陳紅英

(湖州市中心醫(yī)院,浙江 湖州 313000)

股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端是骨腫瘤的多發(fā)部位。目前人工膝關(guān)節(jié)置換已成為膝部惡性腫瘤切除后關(guān)節(jié)功能重建的重要手段之一,因膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜性及功能的重要性,選擇一種適合的假體至關(guān)重要[1]。本院2008年6月～2011年 2月對(duì)6例股骨遠(yuǎn)端,脛骨近端骨腫瘤患者進(jìn)行了人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù),取得較好的療效,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組6例,其中男4例,女2例;平均年齡(52.5±6.2)歲;股骨遠(yuǎn)端3例,脛骨近端3例。根據(jù)臨床、影像學(xué)檢查、穿刺活檢明確診斷:骨肉瘤1例,Ⅱ～Ⅲ級(jí)骨巨細(xì)胞瘤4例,軟骨肉瘤1例。對(duì)骨肉瘤和軟骨肉瘤患者術(shù)前進(jìn)行2次正規(guī)新化療方案,阿霉素(ADM)+大劑量甲氨蝶呤(MTX)+異環(huán)磷酰胺(IFO)經(jīng)靜脈給藥,順鉑(DDP)經(jīng)動(dòng)脈給藥,每個(gè)療程間隔10～14天;行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后傷口愈合后化療6個(gè)療程,主要采用甲氨蝶呤(MTX)和阿霉素(ADM)為主,全部為靜脈給藥。

2 結(jié) 果

出院后隨訪4～30個(gè)月,患者膝關(guān)節(jié)平均屈曲95°,伸直可達(dá)170°,其中2例復(fù)發(fā)無(wú)轉(zhuǎn)移,經(jīng)局部擴(kuò)大切除加化療后未再?gòu)?fù)發(fā)。本組病例隨訪期全部存活,未發(fā)生術(shù)后傷口感染、下肢深靜脈血栓(DVT)、假體松動(dòng)等并發(fā)癥。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 心理護(hù)理貫穿于治療護(hù)理的全過(guò)程。護(hù)士應(yīng)與患者及家屬多溝通,詳細(xì)介紹手術(shù)方案、手術(shù)程序,并介紹手術(shù)成功范例,使患者消除恐懼心理,增加其安全感,樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,以最佳的狀態(tài)配合手術(shù)。術(shù)后根據(jù)患者的病情、接受能力、家庭環(huán)境的特點(diǎn),同時(shí)給于針對(duì)性的心理康復(fù)指導(dǎo),調(diào)動(dòng)積極的心理因素,使其主動(dòng)參與康復(fù)功能鍛煉。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前予X拍片、CT、MRI檢查和全身骨掃描,明確病灶范圍,根據(jù)X線片、MRI以確定腫瘤本身的性質(zhì)、范圍,設(shè)計(jì)和定制匹配的假體;完善各項(xiàng)檢查及重大臟器功能檢查,了解除骨腫瘤以外的任何疾病,特別下肢潰瘍、感染情況、體內(nèi)慢性感染病灶,排除腫瘤轉(zhuǎn)移;指導(dǎo)患者深呼吸鍛煉;訓(xùn)練床上大小便;指導(dǎo)患者行股四頭肌功能鍛煉以及拐杖的使用,講解術(shù)后功能鍛煉的方法及相關(guān)知識(shí),使其認(rèn)識(shí)到術(shù)后功能鍛煉的重要性,從而能積極主動(dòng)配合。全身情況較差者應(yīng)予以支持療法,積極糾正貧血,合并水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂者應(yīng)予以糾正。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 病情觀察 密切觀察生命體征、神志、尿量;觀察患肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)和疼痛情況;抬高患肢,用彈力繃帶加壓包扎,保持敷料清潔干燥,引流管連接負(fù)壓引流球,保持引流管通暢,注意引流液的量、色、性質(zhì),24小時(shí)內(nèi)引流液＜50mL予以拔管。本組引流管于術(shù)后24小時(shí)拔除4例,其中2例術(shù)后短時(shí)間出血較多,夾閉引流管60分鐘,利用關(guān)節(jié)腔內(nèi)張力止血,減少負(fù)壓,于術(shù)后48小時(shí)拔管。

3.2.2 疼痛 疼痛嚴(yán)重影響患者的身心、睡眠,不利于恢復(fù),應(yīng)創(chuàng)造清潔、安靜的環(huán)境;了解疼痛性質(zhì)、程度、發(fā)作持續(xù)時(shí)間,及早、足量、準(zhǔn)確地使用止痛藥,口服鹽酸曲馬多片100mg,2次/d。本組2例患者疼痛,醫(yī)囑予肌肉注射鹽酸哌替啶針50mg后緩解;避免患者下肢過(guò)早下地負(fù)重,一般下地前先拐杖保護(hù)2周,預(yù)防跌倒致病理性骨折而增加患者的痛苦。

3.2.3 并發(fā)癥觀察及護(hù)理

3.2.3.1 預(yù)防感染 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)最嚴(yán)重的局部并發(fā)癥為感染,一旦感染則很難控制。因此,應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù),手術(shù)室凈化層流,縮短手術(shù)時(shí)間,術(shù)后預(yù)防性使用抗生素7～10天,密切觀察體溫變化以及傷口愈合情況等;加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)抵抗力,指導(dǎo)患者多增加高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化食物,食欲欠佳者予靜脈用白蛋白、氨基酸、輸血等,以滿(mǎn)足身體所需[2]。本組病例術(shù)后未見(jiàn)傷口發(fā)生感染病例。

3.2.3.2 靜脈血栓預(yù)防 DVT是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴(yán)重而常見(jiàn)的并發(fā)癥。早期功能鍛煉可以預(yù)防DVT的發(fā)生。因此,麻醉清醒后在可以耐受的情況下指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉,并指導(dǎo)其用力背伸和跖屈踝關(guān)節(jié),每個(gè)動(dòng)作保持5秒,然后放松,重復(fù)練習(xí) 10～20次/組,4～6組/d,一般用低分子肝素鈣(速碧林)針0.4mL/d,皮下注射7～10天,靜脈滴注血栓通針,有效預(yù)防下肢靜脈栓塞,用藥期間檢查凝血酶原時(shí)間(PT)及活動(dòng)度,根據(jù)PT及活動(dòng)度數(shù)值調(diào)整抗凝藥劑量,并注意觀察患者有無(wú)出血傾向[3]。本組未發(fā)生DVT病例。

3.2.3.3 假體松動(dòng) 預(yù)防假體松動(dòng)術(shù)前應(yīng)改進(jìn)假體設(shè)計(jì),術(shù)中仔細(xì)操作,注意保護(hù)正常的軟組織,防止術(shù)后粘連及肌力下降;術(shù)后指導(dǎo)其功能康復(fù)及做好隨訪工作,盡量避免假體松動(dòng)斷裂的誘發(fā)因素;加強(qiáng)健康教育,告知體胖患者勸其減肥,避免跑跳,背重物等活動(dòng),防止膝關(guān)節(jié)假體承受過(guò)度壓力。本組患者隨訪期間未發(fā)現(xiàn)疼痛等假體松動(dòng)的癥狀。

3.2.4 康復(fù)訓(xùn)練 在拔除引流裝置后,鍛煉的首要目的是加大關(guān)節(jié)活動(dòng)度,其次是肌力恢復(fù)訓(xùn)練,進(jìn)行患肢直腿抬高鍛煉;在醫(yī)生的指導(dǎo)下借助膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練器(CPM)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練,CPM運(yùn)動(dòng)量由小到大,循序漸進(jìn),以患肢無(wú)不適為宜,并適當(dāng)休息 ;從 0°～ 30°開(kāi)始,每日 2 次,每次 30 分鐘,逐漸增加至每次60分鐘,角度每次增加5°～10°,在1周內(nèi)盡量達(dá)到或接近90°,2周內(nèi)達(dá)到110°[4],同時(shí)鼓勵(lì)患者在無(wú)痛下進(jìn)行主動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié);若疼痛劇烈或有皮下瘀血,應(yīng)適當(dāng)減少角度,切勿盲目加大活動(dòng)度。術(shù)后2周可下床,初次下床時(shí)應(yīng)先床邊坐位,站立平衡,有專(zhuān)人扶助,用雙腋撐住拐杖,先邁健側(cè)下肢,用健側(cè)下肢負(fù)重,然后利用拐杖移動(dòng)向前行走,在行走過(guò)程中要注意安全,勿摔倒,適應(yīng)幾天后,即可去拐負(fù)重行走。

3.3 化療護(hù)理 (1)靜脈保護(hù)。化療要做到現(xiàn)用現(xiàn)配,選擇彈性好,較粗大的靜脈,盡量一針見(jiàn)血,保護(hù)好血管,若發(fā)生藥物滲漏,應(yīng)立即停止給藥,更換部位并作相應(yīng)的處理,盡量降低損害程度;(2)胃腸道反應(yīng)。抗癌藥物刺激消化道黏膜后,有食欲不振、惡心、嘔吐等不良反應(yīng),可通過(guò)服藥的同時(shí)服鎮(zhèn)靜藥的方法減少反應(yīng),飲食上給予清淡可口的食物,少吃油膩不易消化的食物;(3)加強(qiáng)口腔衛(wèi)生。刷牙要徹底,動(dòng)作要輕柔,常用生理鹽水漱口以預(yù)防口腔感染;(4)用藥期間定期復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能,要嚴(yán)格控制輸液速度、堿化尿液等措施,以減少藥物在腎臟的蓄積,注意尿量及尿色;另外可以給患者多吃瘦肉、雞蛋、魚(yú)、新鮮水果等,有助于保護(hù)皮膚,減少脫發(fā)。

3.4 出院康復(fù)指導(dǎo) 院外功能鍛煉指導(dǎo)是醫(yī)院護(hù)理的延伸,而關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)需要較長(zhǎng)的時(shí)間,一般為6個(gè)月,因此患者出院后的康復(fù)鍛煉尤為重要[5]。本院通過(guò)電話指導(dǎo)及定期隨訪的方式,提供院外日常生活和功能鍛煉指導(dǎo),以便及時(shí)了解患者出院康復(fù)情況。本組病例術(shù)后傷口愈合后繼續(xù)化療6個(gè)療程,取得了良好的效果,全部存活。

關(guān)節(jié)置換聯(lián)合新輔助化療方案的實(shí)施使得肢體惡性骨腫瘤的生存率和保肢率得到了很大的提高,惡性腫瘤手術(shù)治療的5年生存率在20世紀(jì)70年代前為10%～20%,近年來(lái)采用綜合治療(包括放療和化療)后,已提高到目前的60%～80%[6]。而術(shù)前正確評(píng)估患者全身情況,加強(qiáng)全身支持療法和心理護(hù)理,術(shù)后恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)、功能鍛煉,明顯提高手術(shù)療效,改善術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量。(感謝本院骨科馬鎖坤主任醫(yī)師的指導(dǎo))

[1] 張興琳,李世德,姜連紅,等.77例膝關(guān)節(jié)腫瘤保肢假體置換的臨床觀察.中國(guó)矯形外科雜志,2008,16(17):1307

[2] 盤(pán)雪梅,蒙小燕.旋轉(zhuǎn)鉸鏈型人工膝關(guān)節(jié)置換治療脛骨近端侵襲性骨腫瘤的護(hù)理.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2005,21(8下旬):15

[3] 陳華,鐘敏珍,蒙月珍.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成影響因素分析及護(hù)理.護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16(11B):38

[4] 林梅斌,鄭琪.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(22):2085

[5] 楊淑霞,李力佳.下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后院外康復(fù)功能鍛煉指導(dǎo)方法.承德醫(yī)學(xué)院院報(bào),2010,27(1):62

[6] 彭莉華,孫宜,章青,等.惡性骨腫瘤局部切除聯(lián)合放療保肢的臨床療效.現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2007,35(1):54