周誠忠，夏炎春，夏海波，張力彬

(解放軍第113醫(yī)院放療科，浙江寧波315040)

胰腺癌是消化系統(tǒng)較常見的惡性腫瘤之一，其特點(diǎn)為病程短、進(jìn)展快、死亡率高。根治性治療以手術(shù)為主，但大多數(shù)患者就診時(shí)已屬晚期，失去了手術(shù)機(jī)會(huì)［1］。放療是局部晚期胰腺癌的主要治療手段，有姑息減癥、延長生存期的作用，聯(lián)合同步化療可進(jìn)一步改善生活質(zhì)量［2］。近年來，隨著三維適形放療(three-dimensional conformal radiotherapy，3-DCRT)和影像學(xué)技術(shù)發(fā)展以及化療新藥的臨床應(yīng)用，胰腺癌患者的治療取得了一定的進(jìn)展。作者回顧性分析我院從2003年1月至2007年12月收治的40例不能手術(shù)切除的晚期胰腺癌患者，探討3-DCRT聯(lián)合化療治療局部晚期胰腺癌的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組40例晚期胰腺癌患者中，男性30例，女性10例;年齡35～76歲，中位年齡55歲;28例經(jīng)組織病理學(xué)檢查(手術(shù)切除15例，剖腹探查活檢10例，細(xì)針穿刺活檢3例)證實(shí)為胰腺癌，12例根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查(超聲、CT、MRI等)做出臨床診斷;病變位于胰頭部25例，胰體、尾部15例;椐據(jù)2002年AJCC分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲ期26例，Ⅳ期14例;治療前KPS評(píng)分70～80分。所有患者初診時(shí)腰背部疼痛占 75.0%，其次為體質(zhì)量減輕42.5%、黃疸35.0%和食欲不振40.0%;放療前15例行膽腸吻合術(shù)，6例行經(jīng)皮穿刺膽總管引流術(shù)。40例隨機(jī)分為2組，治療組22例(給予3-DCRT聯(lián)合GP方案化療)，對(duì)照組18例(僅給予3-DCRT)，2組臨床資料具有可比性(P＞0.05)。

1.2 3-DCRT方法 雙手交叉上舉置于前額部，體模固定體位，CT定位掃描前空腹4～6 h，掃描前口服造影劑350～500 mL，20 min后開始靜脈增強(qiáng)螺旋掃描，層厚5 mm，掃描范圍胸10椎體水平至腰4椎體水平。獲取定位圖像后傳輸至TPS工作站。1)照射范圍:勾畫患者體表輪廓、重要組織臟器并行靶區(qū)重建，其中大體腫瘤體積(GTV)包括原發(fā)病灶和肝門、胰十二指腸、胰周，臨床靶體積(CTV)在GTV的基礎(chǔ)上向四周外擴(kuò)1.0 cm，計(jì)劃靶體積(PTV)在GTV基礎(chǔ)上向上下外擴(kuò)1.5 ～2.5 cm 和向左右外擴(kuò) 0.5 cm;2)3-DCRT計(jì)劃設(shè)計(jì):確定處方劑量及重要組織器官劑量，通過BEV及PEV設(shè)計(jì)共面或非共面照射，以PTV幾何中心為射野等中心，采用5～6個(gè)適形野;3)3-DCRT計(jì)劃優(yōu)化:采用劑量體積直方圖進(jìn)行優(yōu)化，90%等劑量曲線完全包括PTV;4)3-DCRT計(jì)劃的實(shí)施與驗(yàn)證:治療計(jì)劃完成后，使用1 mm層厚多葉光柵或制作鉛模，在加速器上進(jìn)行模擬驗(yàn)證，確保各治療參數(shù)無誤后執(zhí)行治療計(jì)劃;5)3-DCRT劑量和方法:分割方式為3～4 Gy/次，3 次/周，總劑量為50 ～55 Gy。

1.3 化療方法 治療組22例患者于放療前接受GP方案化療:吉西他濱 1 000 mg·m－2，d1，8，靜脈滴注;順鉑30 mg·m－2，d1～3，靜脈滴注，間隔 4 周重復(fù)，共 3周期。

1.4 毒副反應(yīng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 正常組織急性放射反應(yīng)(自放療開始90 d內(nèi)出現(xiàn)的放射反應(yīng))按RTOG放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，化療毒副反應(yīng)根據(jù)WHO抗腫瘤藥物毒副反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生存分析采用Kaplan-Meier法，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 隨訪至2007年12月，隨訪時(shí)間10～73個(gè)月，中位隨訪時(shí)間37個(gè)月，隨訪率100.0%。

2.2 療效 全部患者均順利完成治療，治療結(jié)束后患者腰背部疼痛、黃疸癥狀都有明顯緩解，KPS評(píng)分均有不同程度的提高。治療組和對(duì)照組中位生存期分別為15個(gè)月和7個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組6個(gè)月和12個(gè)月生存率分別為86.4%、68.2%，高于對(duì)照組的50.0%、33.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 毒副反應(yīng) Ⅰ～Ⅱ級(jí)急性胃腸道反應(yīng)表現(xiàn)為惡心嘔吐、食欲不振，偶有腹痛，其中治療組14例，對(duì)照組11例;3級(jí)急性胃腸道反應(yīng)表現(xiàn)為頻繁嘔吐和明顯腹痛、消瘦，胃鏡下可見胃或十二指腸黏膜糜爛，2組各1例。急性胃腸道反應(yīng)用強(qiáng)制酸劑治療有效。Ⅰ～Ⅱ級(jí)白細(xì)胞減少，其中治療組10例，對(duì)照組8例。

3 討論

胰腺癌對(duì)放化療不敏感，外科根治手術(shù)仍是主要治療手段，但胰腺與許多重要血管相鄰，手術(shù)極易侵犯血管，手術(shù)切除率僅為5% ～15%［3］。局部晚期胰腺癌是指不能手術(shù)、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，約占總發(fā)病率的40%，患者通常伴有疼痛、食欲不振、體質(zhì)量下降、黃疸等臨床癥狀，預(yù)后差，治療采取姑息性原則，以延長生存期、改善癥狀、提高生活質(zhì)量。胰腺癌細(xì)胞對(duì)放療的敏感性較低，放療的根治劑量偏高，而且胰腺周圍存在許多對(duì)放射耐受性較低的器官，因此限制了腫瘤照射劑量的增加，導(dǎo)致常規(guī)外照射效果不理想［4］。3-DCRT對(duì)病變和劑量進(jìn)行精確定位和定量，使放療進(jìn)入了精確定位、擺位和治療的新階段［5］。3-DCRT目的是提高放療增益比，最大限度地將放射劑量集中到病變區(qū)，殺滅腫瘤組織而使周圍正常組織少受或免受不必要的照射［6］，比常規(guī)外照射顯示了極大的優(yōu)越性。Huang等［7］認(rèn)為高劑量3-DCRT對(duì)局部晚期胰腺癌是安全有效的。吉西他濱可抑制DNA的合成，與放射線或破壞DNA的藥物有協(xié)同作用，可造成對(duì)放療敏感的G2/M期細(xì)胞堆積，并使腫瘤細(xì)胞損傷后的DNA不易修復(fù)，而且較小的濃度就有放療增敏作用。于會(huì)明等［8］報(bào)道同步放化療治療局部晚期胰腺癌較單純放療可明顯提高有效率及生存期，且毒副反應(yīng)可耐受。本研究亦得到相同結(jié)果。

總之，3-DCRT聯(lián)合GP方案化療治療局部晚期胰腺癌安全有效。該方案已成為局部晚期胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。但對(duì)于如何界定治療靶區(qū)、最佳的分割方式和總劑量等還有待進(jìn)一步研究。

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