吳 慧 徐有水 劉日才 浙江省江山市人民醫(yī)院 江山 324100

柴胡疏肝散為疏肝解郁之經(jīng)典方，臨床廣泛應(yīng)用于肝氣郁結(jié)、氣血瘀滯引起的各種病證。近年來(lái)，筆者以柴胡疏肝散為主加減治療一些消化系統(tǒng)疾病，每獲良效，茲介紹如下。

1 組方特點(diǎn)及功能主治

柴胡舒肝散出自《證治準(zhǔn)繩》引《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》方，其以疏肝理脾的“四逆散”（柴胡、芍藥、枳實(shí)、甘草）為基礎(chǔ)方，去枳實(shí)，加香附、陳皮、川芎、枳殼而成。具有疏肝理氣，和血止痛之功。方中以柴胡疏肝解郁為君藥；以香附、川芎活血理氣為臣藥；以陳皮、枳殼導(dǎo)滯；芍藥柔肝為佐；以甘草調(diào)藥和中為使，寥寥數(shù)味，共奏疏肝解郁，理氣止痛之效[1]。全方以入肝理氣之藥為主，輔以養(yǎng)血柔肝、活血暢脈、和胃降逆之品，疏肝兼以養(yǎng)肝，理氣兼以調(diào)血，調(diào)肝兼以和胃，誠(chéng)為疏肝理氣解郁之良方。故而主治氣血瘀滯引起的脅肋疼痛、寒熱往來(lái)等癥，臨床廣泛用于屬肝膽氣郁、肝脾不和、氣血瘀滯的各種病證。

2 病案舉例

2.1 慢性胃炎 毛某某，男，58歲，2010年3月7日初診。上腹部隱痛2個(gè)月余?；颊?個(gè)月前開始出現(xiàn)上腹部隱隱作痛，遇勞累生氣加重，饑餓時(shí)痛甚。曾在外院胃鏡檢查示：“慢性胃竇炎”，予以嗎丁啉、養(yǎng)胃舒治療，效果不明顯，癥狀逐漸加重，故來(lái)我院要求中醫(yī)治療。癥見：神疲乏力，胃脘脹悶隱痛，每因情志而發(fā)，納差食少，大便尚可，面色萎黃，舌質(zhì)偏紫暗，苔薄白，脈弦細(xì)。證屬肝失疏泄、橫逆犯胃，治宜疏肝理氣和胃。予柴胡疏肝散加減：柴胡10g，香附、枳殼各15g，陳皮6g，白芍15g，甘草10g，青皮6g，佛手10g，郁金12g，莪術(shù)6g，麥芽30g，神曲12g?；颊叻?劑后癥狀緩解，上方加減續(xù)服1個(gè)月后，患者上腹部隱痛消失，飲食如常，隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。

按：慢性胃炎是臨床常見多發(fā)病之一。上腹部疼痛、痞滿是慢性胃炎常見的病證，其疼痛主要原因是氣滯血瘀，所謂“氣滯則脹、血瘀則痛”，氣滯亦可生痛，血瘀亦可增脹。唐容川《血證論》謂：“木之性主疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣，以疏泄之而水谷乃化”?；颊吒螝鈾M逆犯胃，出現(xiàn)胃脹、隱痛不適的癥狀。故當(dāng)以柴胡疏肝散疏肝和胃，行氣化瘀，加用青皮、佛手、郁金、莪術(shù)旨在加強(qiáng)活血行氣之功，麥芽既有消食和中之功，又可輔以疏肝理氣，誠(chéng)如張錫純所云：麥芽“雖為脾胃之藥，而實(shí)善舒肝氣”。胃為燥土，喜潤(rùn)惡燥，在治療時(shí)主張“以和為貴，以運(yùn)為補(bǔ)”。臨證治療時(shí)應(yīng)補(bǔ)消兼施、升降有序、氣血并舉，達(dá)到機(jī)體陰陽(yáng)平衡，邪去正清。

2.2 胃神經(jīng)官能癥 顧某某，女，55歲，2010年11月7日初診。胃脘脹滿疼痛半年余?；颊甙肽陙?lái)經(jīng)常自覺胃脘脹滿，食后尤甚，時(shí)時(shí)隱痛，情緒抑郁，伴有右脅痞脹，睡間流涎，乏力，頭重，納寐欠佳，二便尚可，舌暗紅、舌下絡(luò)脈瘀曲顯露，苔薄黃，脈細(xì)弦。胃鏡及B超檢查未有異常發(fā)現(xiàn)。予柴胡疏肝散加味：柴胡10g，陳皮6g，川芎10g，枳殼、白芍各15g，炙甘草 10g，香附、蒼術(shù)、神曲各 15g，山梔 10g，淮小麥30g，艾葉6g，麥芽15g，7劑。二診（11月14日）：自訴服藥2劑后胃脹痛消失，惡心止，流涎止，今訴心慌。原方去蒼術(shù)、山梔、淮小麥；加丹參30g，檀香5g，砂仁6g，全瓜蔞15g，7劑。后加減調(diào)理半月余，患者諸證俱除。

按：胃神經(jīng)官能癥屬中醫(yī)“胃院痛”、“痞證”等范疇，多由情志不遂、飲食傷胃、勞倦傷脾等所致，其病位在胃，但與肝關(guān)系密切。肝氣郁滯，疏泄失職，則橫逆犯胃，形成肝胃不和，所謂治肝可以安胃，用柴胡疏肝散為主方使肝氣條達(dá)，胃不受侮，則胃自安和?！鹅`樞·五味篇》“心病者，宜食麥”。該患者胃脹隱痛，伴脅脹，又有情緒抑郁，納寐欠佳，故加越鞠丸合甘麥大棗湯以行氣解郁，則諸證自除。

2.3 脂肪肝 王某某，男，45歲，2011年1月10日初診。右脅隱痛不適1個(gè)月?；颊?個(gè)月前開始出現(xiàn)右脅隱痛不適，偶有口干，寐差。查肝功能：ALT 56U/L，GGT 88U/L。乙肝三系全陰性，甲、丙、丁、戊肝抗體均呈陰性。B超示脂肪肝。舌淡紅，苔黃膩中裂，脈細(xì)弦。予柴胡疏肝散加味：柴胡10g，陳皮6g，川芎 10g，枳殼15g，白芍30g，炙甘草10g，香附 15g，當(dāng)歸10g，元胡15g，7劑。二診（1月24日）：患者自訴服藥后脅痛大減，效不更方，前方續(xù)服7劑。三診（5月5日）：患者訴服藥后脅痛消失，故停藥。2個(gè)月后又有脅部隱隱作痛，上方再加川楝子、片姜黃各10g，麥冬、生地各15g，半個(gè)月后諸證俱除，1年后隨訪未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：脂肪肝屬中醫(yī)“脅痛”、“積聚”、“痞滿”、“濕阻”、“痰濁”等范疇。多因飲食不節(jié)、情志失調(diào)致肝氣郁結(jié)，疏泄失常，脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)生，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，腎精虧損，痰濁不化等導(dǎo)致肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，濕熱痰瘀互結(jié)于肝而致。病位在肝，影響脾腎?！秲?nèi)經(jīng)》：“木郁達(dá)之”。本方以柴胡疏肝散為基本方劑，意在疏肝理氣、柔肝止痛、引藥歸經(jīng)、直達(dá)病所。

2.4 早期肝硬化 姜某某，男，34歲，2010年10月30日初診。右脅下脹滿1個(gè)月?；颊哂新砸倚透窝撞∈?0余年，1個(gè)月前出現(xiàn)右脅下脹滿，2周前在本院查肝功能：ALT 184U/L，AST 112U/L，ALB 36g/L，GLB 45g/L，其它無(wú)異常；乙肝三系：HBsAg（+）、HBeAg（+）、抗HBc（+）；肝臟B超示：肝內(nèi)光點(diǎn)增粗增強(qiáng)呈網(wǎng)絡(luò)狀，門脈增寬，脾大。診為肝炎后肝硬化（代償期），西醫(yī)治療后無(wú)明顯改善，遂要求中醫(yī)治療。診見：精神倦怠，乏力，頭暈，面色晦暗，右脅下脹滿不適，食少，舌質(zhì)暗，苔黃膩，舌下靜脈迂曲，脈弦滑。予柴胡疏肝散加味：黃芪30g，柴胡12g，香附15g，當(dāng)歸、片姜黃各10g，鱉甲（先煎）30g，平地木、丹參各30g，枳殼15g，生白芍30g，陳皮6g，炙甘草10g，7劑。二診（11月13日）：患者服藥后頭暈、兩脅不適均減輕，但仍覺乏力，大便溏薄，上方加炒白術(shù)15g，14劑。三診（12月2日）：患者自覺無(wú)明顯不適，飲食、二便正常，復(fù)查肝功能基本正常，病情穩(wěn)定，前方再服2月余。2011年3月6日查肝功能正常，肝膽B(tài)超示：肝內(nèi)光點(diǎn)略有增粗，脾不大。

按：早期肝硬化是慢性肝病發(fā)展的一個(gè)重要階段，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致失代償期肝硬化及肝癌，且死亡率極高?！秱摗贰安∶{下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者，此名藏結(jié)，死?！币虼藢?duì)于早期肝硬化的防治尤為重要。該病多屬于中醫(yī)“癥積”、“痞塊”、“脅痛”范疇?！杜R證指南醫(yī)案·脅痛》“久病在絡(luò)，氣血皆窒。”肝病日久，肝氣郁結(jié)，肝木克土，傷及于脾，脾運(yùn)不健，則水濕停留，痰濁內(nèi)生。脾虛血運(yùn)無(wú)力，則瘀血內(nèi)停。痰瘀互結(jié)，阻塞脈絡(luò)，日久積于脅下，甚者結(jié)而成塊。可見肝氣郁結(jié)、肝血瘀阻是該病的主要病機(jī)。該病的發(fā)生與多種因素有關(guān)，其本質(zhì)不離氣滯與血瘀。因此疏肝理氣，活血化瘀，軟肝散結(jié)當(dāng)為治療大法。本例患者方用柴胡疏肝散舒肝解郁，加鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，黃芪、當(dāng)歸、姜黃以行氣化瘀，調(diào)其升降，使瘀血去新血生，氣行血暢，肝氣調(diào)和，則諸癥俱消。

2.5 膽囊炎膽結(jié)石 沈某某，男，60歲，2010年9月11日初診。反復(fù)右上腹脹痛不適1年，加重1周?；颊?年前開始出現(xiàn)右上腹脹滿疼痛，納差，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為膽囊炎，服用消炎利膽片后，癥狀有緩解，但常反復(fù)發(fā)作。1周前，因家庭糾紛，郁怒生氣，右上腹疼痛加重，伴惡心、厭油、暖氣。診見：精神軟，右上腹脹滿疼痛，納食不振，大便二日未解，膽囊區(qū)壓痛，墨菲氏征陽(yáng)性，舌暗紅，苔黃膩，脈細(xì)眩。查肝功能無(wú)異常，肝膽B(tài)超:膽囊壁厚0.5cm、粗糙、膽囊內(nèi)可見一大小約12mm×10mm強(qiáng)光團(tuán)，后伴聲影。證屬肝郁氣滯，濕熱內(nèi)戀。治宜疏肝利膽，清熱化濕。予柴胡疏肝散加味：柴胡15g，川芎12g，枳殼15g，白芍 30g，炙甘草 10g，香附 15g，黃芩、郁金各12g，制大黃20g，金錢草30g，木香6g，川楝子、元胡、虎杖各15g，黃柏10g，7劑。二診（9月18日）：服藥后右上腹脹痛明顯減輕，飲食增加，大便溏，舌質(zhì)淡，苔薄膩，脈細(xì)弦，守上方，再服7劑。三診（9月28日）：患者服藥后右上腹痛消失，諸癥俱除，復(fù)查肝膽B(tài)超：膽囊壁厚0.3cm，內(nèi)壁光滑。前方加減繼服半月余，多次B超復(fù)查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石影。

按：膽囊炎、膽結(jié)石屬于中醫(yī)“膽脹”、“脅痛”范疇。《靈樞·脹論》：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息。”病變部位主要在膽，與肝脾胃及三焦有著密切的關(guān)系。肝膽失疏、氣機(jī)郁滯為發(fā)病的主要環(huán)節(jié)。長(zhǎng)期情志失調(diào)，飲食不節(jié)，外邪侵襲，損傷脾胃或濕阻中焦影響脾胃氣機(jī)升降運(yùn)化，郁而化熱，熏蒸肝膽，使肝膽失疏，肝絡(luò)不得暢達(dá)，濕熱久蘊(yùn)，日久煎熬成石，膽氣郁滯不通則痛。在治療上遵循“六腑以通為用”、“以降為順”的原則，疏肝利膽，理氣通降，清熱排石。肝與膽相表里，利膽離不開疏肝，肝膽升降，相依則和，肝氣條達(dá)，則膽腑通暢，其病自愈。

3 體 會(huì)

肝臟體陰而用陽(yáng)，喜條達(dá)而惡抑郁，主疏泄及藏血。肝臟的經(jīng)脈起于足大趾，上行膝內(nèi)側(cè)，繞陰器，循行少腹，挾胃屬肝絡(luò)膽，分布脅肋。上述病癥，病雖異殊，但其根本病機(jī)均為肝氣郁結(jié)，以柴胡疏肝散加減治療，通過(guò)疏肝理氣，活血止痛，使肝氣條達(dá)，血脈通暢，從而達(dá)到了治療諸多病證的目的，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治，“異病同治”的特色。

［1］韓翼，吳元黔.徐學(xué)義老師臨證應(yīng)用柴胡疏肝散經(jīng)驗(yàn)舉隅［J］.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，31（1）:19-21.