黃文甫

高血壓腦出血是神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，早期即發(fā)生持續(xù)性出血和進(jìn)展性惡化，臨床功能缺損嚴(yán)重，病死率和致殘率居所有卒中類型的首位，7 d、30 d、1年死亡率分別為36.4%、50.3%、59%[1]。血腫擴(kuò)大可導(dǎo)致腦疝，是導(dǎo)致腦出血病死率增加的主要原因[2]，積極降壓治療可減少血腫擴(kuò)大，改善預(yù)后[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2011年4月我院高血壓腦出血急診患者77例，其中男46例，女31例。年齡最小33歲，最大81歲，平均(63.5±5.8)歲。血壓185～250/110～170 mm Hg，平均動(dòng)脈壓(133±5.2)mm Hg。血腫量8～35 ml，平均(22.7±2.2)ml。所有患者于發(fā)病24 h內(nèi)入院并經(jīng)頭部CT檢查證實(shí)，符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。77例患者按降壓方式不同分為早期強(qiáng)化降壓組(40例)和標(biāo)準(zhǔn)降壓組(37例)，兩組在性別、年齡、血壓水平及出血量方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①原發(fā)性腦室出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血、出血性腦梗死。②腫瘤卒中及藥源性顱內(nèi)出血。③腦動(dòng)靜脈畸形及動(dòng)脈瘤破裂。④既往無(wú)腦血管疾病史。

1.3 方法 2組基礎(chǔ)治療均包括防治腦水腫、腦保護(hù)、康復(fù)、對(duì)癥、支持以及防治各種并發(fā)癥等治療。強(qiáng)化降壓組于入院后即予以烏拉地爾、貝那普利、硝酸甘油、硝普鈉等單用或聯(lián)用降壓治療，入院后24 h內(nèi)將血壓控制在130～150/85～100 mm Hg。標(biāo)準(zhǔn)降壓組若收縮壓在170～220 mm Hg，暫不予降壓治療，若收縮壓＞220 mm Hg則予以控制血壓，使之維持在170 ～220 mm Hg。

1.4 血腫擴(kuò)大診斷標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)兩組患者入院24 h后復(fù)查CT，按Bovtt標(biāo)準(zhǔn)[4]，將先后2次頭顱 CT血腫體積進(jìn)行比較，先后2次血腫體積擴(kuò)大超過(guò)33%者診斷為血腫擴(kuò)大。血腫體積計(jì)算方法采用多田氏公式，即以血腫的最大長(zhǎng)徑、寬徑、層數(shù)、層厚之乘積再乘以π/6為血腫體積。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)(%)表示，計(jì)量資料采用均數(shù)(±s)標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

經(jīng)入院后24h復(fù)查頭部CT發(fā)現(xiàn)，早期強(qiáng)化降壓組血腫擴(kuò)大2例，發(fā)生率為5.0%(2/40);標(biāo)準(zhǔn)降壓組血腫擴(kuò)大6例，發(fā)生率為16.22%(6/37)。兩組血腫擴(kuò)大發(fā)生率比較，差異 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 早期強(qiáng)化降壓組和標(biāo)準(zhǔn)降壓組血腫擴(kuò)大的比較

3 討論

高血壓腦出血通常在發(fā)生后30 min內(nèi)停止，但仍有少部分患者血腫不穩(wěn)定，呈活動(dòng)性出血或穩(wěn)定一段時(shí)間后再出血而導(dǎo)致血腫擴(kuò)大。血腫擴(kuò)大的直接原因?yàn)椴∽儾课谎艽嬖诨顒?dòng)性出血或早期再出血[5]。血腫擴(kuò)大高發(fā)時(shí)間段為發(fā)病后6 h內(nèi)，少數(shù)發(fā)生在6～24 h之間，24 h后幾乎不再出現(xiàn)，但20% ～40%的患者存在活動(dòng)性出血，在發(fā)病后24 h內(nèi)血腫仍可繼續(xù)擴(kuò)大[6]。故發(fā)病后24h內(nèi)應(yīng)復(fù)查頭顱CT以證實(shí)，癥狀進(jìn)行性惡化者需立即復(fù)查頭顱CT。

血腫擴(kuò)大是腦出血后死亡和預(yù)后不良的決定因素[5]，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血腫擴(kuò)大是改善預(yù)后的關(guān)鍵。血腫增加1 ml，死亡風(fēng)險(xiǎn)比增加1%，血腫擴(kuò)大增加10%，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加5%，改良Rankin評(píng)分(mRS)惡化1分的可能性增加16%。血腫擴(kuò)大的相關(guān)因素主要包括血壓水平、血腫形態(tài)、凝血功能及出血部位等，而與年齡、血腫大小無(wú)關(guān)。隨著的血壓升高，血腫擴(kuò)大的發(fā)生率亦升高。當(dāng)收縮壓為220～250 mm Hg時(shí)，血腫擴(kuò)大的發(fā)生率為17%;當(dāng)收縮壓＞250 mm Hg時(shí)，血腫擴(kuò)大的發(fā)生率則增至36%。

由于腦出血血腫擴(kuò)大主要發(fā)生在24h內(nèi)，因此在腦出血后24h內(nèi)控制MAP在130 mm Hg以下或血壓控制在160/90 mm Hg以下可減少血腫擴(kuò)大，降低神經(jīng)功能惡化率。腦出血患者的血壓可因顱內(nèi)壓、機(jī)體應(yīng)激等情況發(fā)生波動(dòng)，血壓控制水平應(yīng)根據(jù)患者既往的血壓水平、顱內(nèi)壓情況、年齡、伴隨疾病以及全身情況而定。通過(guò)本觀察結(jié)果可以看出，腦出血后將患者血壓水平維持在140 mm Hg以下時(shí)可有效降低血腫的增長(zhǎng)率，早期強(qiáng)化降壓組入院24h后再出血率較標(biāo)準(zhǔn)降壓組明顯降低(P＜0.05)，血腫擴(kuò)大發(fā)生率明顯低于標(biāo)準(zhǔn)降壓組(P＜0.05)。結(jié)果提示早期強(qiáng)化降壓治療在臨床上可行、耐受性好，能減少血腫增大。

[1]黃廣蘇.腦出血早期血腫擴(kuò)大的研究進(jìn)展.中國(guó)腦血管病雜志，2009，6(1):55．

[2]董為偉.神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療學(xué)．北京:科學(xué)出版社，2007:349．

[3]宋維根.高血壓腦出血患者早期強(qiáng)化降壓對(duì)血腫擴(kuò)大的影響.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2010，23(1):58-60．

[4]陳皆春.控制血壓防止高血壓腦出血血腫擴(kuò)大的研究.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2006，19(5):383．

[5]郭桂香.高血壓腦出血早期血腫擴(kuò)大發(fā)生率及相關(guān)因素分析.醫(yī)學(xué)臨床研究，2009，26(6):1059-1061．

[6]劉家勝．早期降壓改善高血壓腦出血患者血腫擴(kuò)大的探討.醫(yī)藥論壇雜志，2011，32(6):98-100．