宋小駿，潘海娟，倪江洪（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院藥品科，南京 210002）

中藥注射液是傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論與現(xiàn)代生產(chǎn)工藝相結(jié)合的產(chǎn)物，中藥注射劑除具有注射劑共有的優(yōu)點(diǎn)外，還可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)中藥見(jiàn)效慢的缺點(diǎn)，且在一定程度上保留了中醫(yī)藥特色，在醫(yī)療實(shí)踐中發(fā)揮著重要作用。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代制藥技術(shù)的進(jìn)步，中藥注射劑在傳統(tǒng)劑型的基礎(chǔ)上有了迅速的發(fā)展，拓寬了中成藥的臨床應(yīng)用領(lǐng)域，受到了醫(yī)師和患者的青睞。目前，中藥注射劑年銷(xiāo)售額已超過(guò)200億元，年使用4億人次，已成為臨床疾病治療的獨(dú)特手段[1]。但我國(guó)中藥注射劑在臨床使用中卻存在著較為嚴(yán)重的不合理現(xiàn)象，以致影響療效，甚至造成不良后果[2]。本文對(duì)我院常用于治療心腦血管疾病的8種活血祛瘀中藥注射劑的合理應(yīng)用情況進(jìn)行回顧性分析及臨床觀察，以期為臨床合理使用中藥注射劑提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)我院合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（PASS）收集舒血寧注射液、燈盞細(xì)辛注射液、注射用血栓通、丹紅注射液、紅花黃色素氯化鈉注射液、醒腦靜注射液、大株紅景天注射液、心脈隆注射液共8種中藥注射劑的出院病歷各100份，共800例；在院病歷各20份，共160例為原始資料。兩組合計(jì)960例，其中男性629例，女性331例，男女比例為1.90∶1.00；年齡最大者102歲，最小者5歲3個(gè)月，平均年齡為60.77歲。

1.2 方法

對(duì)800份出院病歷中藥物的用法用量、溶媒選擇、溶媒用量，用藥配伍、聯(lián)合用藥等采用回顧性分析，對(duì)在院160例患者的藥物靜脈滴注速度及藥物不良反應(yīng)進(jìn)行臨床觀察，以藥品說(shuō)明書(shū)及衛(wèi)生部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布的《中藥注射劑臨床使用基本原則》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《基本原則》）為依據(jù)，采用2003年版的Excel表格進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 回顧性分析結(jié)果

2.1.1 用法用量 8種中藥注射劑給藥途徑均按照規(guī)定采用靜脈滴注。但存在不同情況的超劑量用藥，總的超劑量用藥占8%，詳見(jiàn)表1。

2.1.2 溶媒 溶媒選擇錯(cuò)誤比例最高占52%，詳見(jiàn)表2（表中NS為0.9%氯化鈉；GS為5%葡萄糖；果糖NS為果糖氯化鈉；GNS為葡萄糖氯化鈉。＊表示說(shuō)明書(shū)規(guī)定的溶媒）。

除紅花黃色素氯化鈉注射液是生產(chǎn)廠(chǎng)家配制好的溶液，故不存在溶媒選擇問(wèn)題外，其余均存在溶媒選擇錯(cuò)誤問(wèn)題。另外，藥物的濃度是由給藥劑量和溶媒用量共同決定的，8種藥物中有6種藥物存在溶媒量過(guò)少，即超濃度使用問(wèn)題，其中以心脈隆注射液最為嚴(yán)重，詳見(jiàn)表3。

表2 8種中藥注射劑溶媒選擇情況Tab 2 Solvent selection of 8 kinds of TCM injection

表3 8種中藥注射劑超濃度配制情況Tab 3 Preparation of excessive concentration of 8 kinds of TCM injection

表4 8種中藥注射劑配伍用藥情況Tab 4 Combination of 8 kinds of TCM injection

表5 8種中藥注射劑靜脈滴注速度情況Tab 5 Dripping speed of 8 kinds of TCM injection

2.1.3 配伍用藥 有6種藥物存在配伍用藥現(xiàn)象，總的混配比例占24%。燈盞細(xì)辛注射液多與注射用環(huán)磷腺苷葡胺、瓜蔞皮注射液、注射用左卡尼汀、單硝酸異山梨酯注射液、注射用磷酸肌酸鈉、注射用三磷酸腺苷/氯化鎂、多種微量元素注射液、注射用血栓通、丹參酮ⅡA注射液配伍使用；注射用血栓通多與燈盞細(xì)辛注射液、注射用左卡尼汀、注射用門(mén)冬酸鉀鎂配伍使用；丹紅注射液多與環(huán)磷腺苷葡胺注射液、瓜蔞皮注射液、注射用左卡尼汀、單硝酸異山梨酯注射液、注射用磷酸肌酸鈉、注射用三磷酸腺苷/氯化鎂、氯化鉀注射液、注射用門(mén)冬酸鉀鎂、丹參酮ⅡA注射液、大株紅景天注射液配伍使用；大株紅景天注射液多與注射用環(huán)磷腺苷葡胺、瓜蔞皮注射液、單硝酸異山梨酯注射液、注射用磷酸肌酸鈉、注射用三磷酸腺苷/氯化鎂、注射用門(mén)冬酸鉀鎂、丹參酮ⅡA注射液配伍使用；醒腦靜注射液的1例配伍是與氯化鉀注射液混合配制；心脈隆注射液的2例配伍均是與胰島素注射液配伍使用。8種中藥注射劑配伍用藥情況見(jiàn)表4。

2.1.4 適應(yīng)證 8種中藥注射劑主要用于治療冠心病、心絞痛、心肌梗死、肺心病、腦栓塞、腦出血、骨科術(shù)后等病癥，無(wú)超說(shuō)明書(shū)規(guī)定的適應(yīng)證使用。

2.2 臨床調(diào)查結(jié)果

2.2.1 滴速 8種注射劑均有滴注速度過(guò)快現(xiàn)象，160例中占43%，詳見(jiàn)表5（表中＊表示說(shuō)明書(shū)規(guī)定的滴速）。滴注速度按照說(shuō)明書(shū)要求判定，若說(shuō)明書(shū)無(wú)明確規(guī)定，則按滴速不高于60滴/min計(jì)。觀察中發(fā)現(xiàn)滴速最快達(dá)183滴/min，并且超過(guò)100滴/min的有10例。

2.2.2 不良反應(yīng) 說(shuō)明書(shū)中提到不良反應(yīng)涉及的種類(lèi)和癥狀有：皮膚及神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)，過(guò)敏性休克、發(fā)熱、面部潮紅等。觀察的160例患者未見(jiàn)上述不良反應(yīng)出現(xiàn)。

3 討論

中藥注射劑已成為繼抗菌藥后，不良反應(yīng)發(fā)生率最高的藥物品種[3]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不合理用藥現(xiàn)象主要有超劑量用藥（占8%）、超濃度用藥（占22%）、配伍用藥（占24%）、滴速過(guò)快（占43%）、溶媒選擇錯(cuò)誤（占52%）。

3.1 不合理用藥的人員因素

不合理用藥的人員因素有以下幾種：（1）認(rèn)識(shí)不足。醫(yī)護(hù)人員對(duì)中藥注射劑的理化性質(zhì)及生產(chǎn)工藝不了解，認(rèn)為中藥作用弱并且無(wú)毒副作用，因此用法用量存在隨意性。（2）使用前未詳細(xì)閱讀說(shuō)明書(shū)，只按照習(xí)慣選擇溶媒品種和體積。（3）醫(yī)師多考慮患者病情，而未考慮藥物對(duì)患者的不利影響，例如，對(duì)糖尿病患者選用葡萄糖注射劑；對(duì)心功能不全患者只注意要控制輸入的液體量，未注意藥物濃度過(guò)高帶來(lái)的不安全因素。（4）護(hù)理人員為了盡快結(jié)束該班次的護(hù)理工作，忽略了中藥注射劑的滴注速度過(guò)快可能造成不良反應(yīng)的發(fā)生。（5）患者未與醫(yī)護(hù)人員溝通自行調(diào)快滴速。（6）說(shuō)明書(shū)中未注明該藥應(yīng)該單獨(dú)配制或藥物相互作用的警示。

3.2 不合理用藥的藥物因素

不合理用藥的藥物因素有多種：（1）理化性質(zhì)：中藥注射劑本身成分就十分復(fù)雜，多含酶、苷、多肽、多糖、鞣質(zhì)、色素、黏液、樹(shù)脂、揮發(fā)油、角質(zhì)蛋白等大分子物質(zhì)，這些大分子物質(zhì)一旦進(jìn)入血液，作為抗原與人類(lèi)血清蛋白的結(jié)合物有高度致敏活性，易導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)[4]。（2）生產(chǎn)工藝：中藥注射劑生產(chǎn)工藝中添加有增溶劑、助溶劑、穩(wěn)定劑等附加劑，故更易受pH值、貯藏時(shí)間和溫度等因素的影響。（3）溶媒的影響：若溶媒選擇不當(dāng)，與中藥注射劑混合后的pH改變會(huì)導(dǎo)致不溶性微粒增加。輸液中的不溶性微粒侵入機(jī)體可引起肉芽腫和肺氣腫，造成供氧不足，引起靜脈炎、局部組織血栓和壞死，造成過(guò)敏反應(yīng)、熱原反應(yīng)及腫瘤樣反應(yīng)，具有很大的危害性[5]。（4）濃度的影響：中藥注射劑的濃度與微粒呈正比，微粒數(shù)隨藥物濃度而變化。若微粒數(shù)超標(biāo)，尤其是不溶性微粒過(guò)多會(huì)造成局部血管堵塞、靜脈炎、熱原樣反應(yīng)等不良反應(yīng)。（5）輸注速度：輸液時(shí)滴注速度過(guò)快，致使細(xì)菌內(nèi)毒素檢查合格的藥品在單位時(shí)間內(nèi)注入人體內(nèi)的內(nèi)毒素量可能超過(guò)閾值，對(duì)體質(zhì)虛弱者或敏感患者可能引起輸液反應(yīng)[6]。（6）超量用藥：藥物的不良反應(yīng)與用藥劑量有關(guān)，本文調(diào)查的患者平均年齡為60.77歲，老年人生理和臟器功能減退、藥物排泄速度減慢易造成藥物蓄積，故老年人生理和臟器功能減退、藥物排泄速度減慢易造成藥物蓄積，故老年患者超劑量使用更易造成安全隱患。

3.3 促進(jìn)合理用藥的措施

首先，應(yīng)加強(qiáng)藥-醫(yī)溝通，尤其是臨床藥師應(yīng)當(dāng)與臨床醫(yī)師有著良好的溝通，有責(zé)任宣傳正確用藥的知識(shí)。中藥注射劑的臨床使用以《基本原則》為依據(jù)，用前認(rèn)真閱讀說(shuō)明書(shū)，因?yàn)樗幤氛f(shuō)明書(shū)是指導(dǎo)醫(yī)師用藥的法律依據(jù)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書(shū)推薦的功能主治辨證施治，使用的劑量、調(diào)配要求和療程應(yīng)當(dāng)遵循《基本原則》和說(shuō)明書(shū)規(guī)定；醫(yī)師在為患者制定藥物治療方案時(shí)，臨床藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)藥物的用法用量提出合理化建議，對(duì)年老體弱、有肝腎損害的患者以及兒童、孕婦、過(guò)敏體質(zhì)者等特殊人群進(jìn)行慎用提醒；藥師對(duì)已開(kāi)出的不合理醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)進(jìn)行干預(yù)，督促其修改錯(cuò)誤醫(yī)囑；藥學(xué)查房時(shí)應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)患者用藥后的反應(yīng)，對(duì)發(fā)生的藥品不良反應(yīng)必須及時(shí)收集、上報(bào)和反饋，當(dāng)好醫(yī)師參謀，促進(jìn)合理用藥。

其次，要增強(qiáng)藥-護(hù)合作，臨床藥師應(yīng)該重視護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑過(guò)程的監(jiān)測(cè)。中藥注射劑在配液時(shí)就應(yīng)注意藥液配制的順序、加藥方法，尤其是注射用無(wú)菌粉末應(yīng)注意先將藥物充分溶解后，再加入輸液中；根據(jù)藥物的藥理特性和理化性質(zhì)合理安排輸液順序，互相有理化反應(yīng)的藥液在換瓶時(shí)應(yīng)用適當(dāng)溶媒?jīng)_管，或在兩種藥物間輸注液體，如葡萄糖、氯化鈉注射液等[7]。在使用中要注意藥物性狀變化，藥液若出現(xiàn)渾濁、結(jié)晶、沉淀、變色、漏氣等情況時(shí)應(yīng)禁止使用；按照《基本原則》或說(shuō)明書(shū)要求嚴(yán)格控制滴注速度，對(duì)首次用藥者開(kāi)始滴速宜慢，觀察10 min后無(wú)反應(yīng)再適當(dāng)調(diào)整，對(duì)過(guò)敏體質(zhì)者應(yīng)在使用過(guò)程中密切觀察其用藥反應(yīng)，特別是靜脈滴注用藥30 min內(nèi)，以避免發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要仔細(xì)復(fù)核，有疑問(wèn)要及時(shí)向醫(yī)師提出。如果患者出現(xiàn)瘙癢、顏面充血、水腫或皮疹，特別是出現(xiàn)呼吸困難、心悸、胸悶、哮喘或嗆咳等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停藥并及時(shí)給予脫敏治療。

隨著現(xiàn)代制藥技術(shù)及設(shè)備的更新與發(fā)展，中藥注射劑的臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。然而，藥物的不合理應(yīng)用問(wèn)題已經(jīng)波及整個(gè)中藥行業(yè)，其不良反應(yīng)的發(fā)生已嚴(yán)重危及患者的健康和生命安全，中醫(yī)藥事業(yè)的生存與發(fā)展受到了前所未有的威脅。如何在充分發(fā)揮中藥注射劑自身優(yōu)勢(shì)的前提下合理用藥是事關(guān)中藥注射劑發(fā)展前途，乃至整個(gè)中醫(yī)藥現(xiàn)代化進(jìn)程的一個(gè)重大課題。所以，我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同心協(xié)力，做到合理使用中藥注射劑，將中藥注射劑這一品種發(fā)揚(yáng)光大。

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