劉慧穎 周行濤

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomi leusis，LASIK)是在角膜淺層制作一個(gè)包括角膜上皮層、前彈力層和淺層基質(zhì)的角膜瓣后，在角膜基質(zhì)內(nèi)進(jìn)行準(zhǔn)分子激光切削，對角膜前表面塑形達(dá)到矯正屈光狀態(tài)的手術(shù)方式。其角膜瓣的制作包括機(jī)械板層刀切割和飛秒激光掃描兩種方式。有研究［1］表明，準(zhǔn)分子激光術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)和數(shù)量都會(huì)發(fā)生急性改變，但長期隨訪未見遠(yuǎn)期影響［2-4］。隨飛秒激光LASIK的普及應(yīng)用，作為紅外線激光的飛秒激光對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響逐漸受到重視。本研究旨在探討不同制瓣方式對角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度的影響，為手術(shù)方式的選擇及并發(fā)癥的處理提供相應(yīng)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 入選條件為自愿接受LASIK且經(jīng)常規(guī)術(shù)前檢查確認(rèn)為適應(yīng)證的患者，年齡18～45歲。共入選284例(567眼)，其中男性139例(277眼)、女性145例(290眼)。根據(jù)術(shù)中角膜瓣制作方式不同分為S組(OUP板層角膜刀制瓣)和F組(飛秒激光制瓣)。S組共96例(192眼)，男性47例(94眼)、女性49例(98眼)，平均(27.45±6.26)歲;F 組共 188 例(375眼)，男性92例(183眼)、女性96例(192眼)，平均(26.75±5.99)歲。兩組年齡間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.300，P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 檢查 除常規(guī)角膜屈光手術(shù)前檢查外，所有患者均于術(shù)前及術(shù)后定期進(jìn)行角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查。

1.2.2 手術(shù) S組患者采用OUP板層角膜刀制作角膜瓣，F(xiàn)組采用飛秒激光制瓣后，常規(guī)行準(zhǔn)分子激光切削。

1.2.3 儀器設(shè)備 應(yīng)用非接觸式角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)儀SP-2000P型(TOPCON公司，日本)行角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度檢查，OUP角膜板層刀(Moria公司，法國)進(jìn)行S組角膜瓣制作，Intralase飛秒激光儀(AMO公司，美國)進(jìn)行F組角膜瓣制作，VISX Star S4準(zhǔn)分子激光儀(AMO公司，美國)進(jìn)行準(zhǔn)分子激光切削。

1.2.4 用藥及隨訪 術(shù)前滴用0.3%左氧氟沙星4次/d，1～3 d;術(shù)后滴用0.3%左氧氟沙星4次/d，共3～7 d;0.1%氟米龍滴眼液4次/d滴眼，每7 d遞減1次，4周后停藥。觀察時(shí)間為6個(gè)月，分別于干預(yù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月內(nèi)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)采用表示，行兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有手術(shù)病例術(shù)中順利，無術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后無角膜擴(kuò)張、溶解、感染、彌漫性板層角膜炎、層間上皮植入等嚴(yán)重并發(fā)癥。

角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度術(shù)前兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.03，P=0.819)，術(shù)后 1 d(t=1.547)、1 周(t=1.796)、1 個(gè)月(t=1.640)、3 個(gè)月(t=1.774)，兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后6個(gè)月F組較 S組低(t=2.224，P=0.028)。S組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月同術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);F組術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月同術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后6個(gè)月同術(shù)前比較下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.197，P=0.012)，詳見表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度變化(個(gè)/mm2)

3 討論

角膜內(nèi)皮細(xì)胞具有泵功能，是角膜維持透明性的重要保障，損傷后無再生功能，只能靠周邊細(xì)胞的移行擴(kuò)張來補(bǔ)充。LASIK采用波長193 nm的紫外激光對組織進(jìn)行削融，其組織穿透能力差，無法穿透角膜，因此，對角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)及數(shù)量的影響極微。飛秒激光為波長1 050 nm左右的紅外激光，罕見其對角膜內(nèi)皮細(xì)胞不良影響的報(bào)道。

本研究中，兩組LASIK術(shù)后3個(gè)月內(nèi)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度同術(shù)前比較，差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均數(shù)低于術(shù)前，提示準(zhǔn)分子激光對內(nèi)皮的影響雖微，但仍可能存在一定影響。Kim等［1］對10例(20眼)患者進(jìn)行LASIK術(shù)后即刻及術(shù)后1 d檢查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期六邊形細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)明顯下降，但角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與我們的結(jié)果一致。

本研究中，飛秒激光LASIK術(shù)后3個(gè)月內(nèi)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度均數(shù)始終低于S組，至術(shù)后6個(gè)月，F(xiàn)組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度為2 830±277個(gè)/mm2，同S組3 003±298個(gè)/mm2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示飛秒激光對角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度可能存在一定影響。分析其原因，可能與飛秒激光制瓣術(shù)后反應(yīng)相對OUP板層角膜刀重相關(guān)。大量臨床實(shí)踐及研究［5-7］結(jié)果顯示，飛秒LASIK術(shù)后反應(yīng)較機(jī)械板層刀重，彌漫性板層角膜炎發(fā)生率更高。Chaudhry等［8］報(bào)道了1例LASIK術(shù)后因嚴(yán)重瓣下反應(yīng)、角膜瓣水腫導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度明顯下降。提示相對明顯的瓣下層間反應(yīng)可能導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度的相對降低。術(shù)后F組炎癥反應(yīng)相對較重，可能是導(dǎo)致術(shù)后6個(gè)月兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因之一。同時(shí)，隨訪患者量隨時(shí)間推移逐漸減少，樣本分布不均衡也可能導(dǎo)致結(jié)果偏差;此外，6個(gè)月是首個(gè)同術(shù)前及對照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的時(shí)間點(diǎn)，延長隨訪時(shí)間可能對變化趨勢有更全面的認(rèn)識(shí)和了解。

正常生理狀態(tài)下，角膜內(nèi)皮細(xì)胞隨年齡增長而緩慢減少［9-11］，二者呈負(fù)相關(guān)。Patel等［12］對 16 例(29眼)患者進(jìn)行角膜屈光術(shù)(包括LASIK和準(zhǔn)分子激光角膜表面切削術(shù))后隨訪9年，發(fā)現(xiàn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度下降了5.3%，同年齡因素導(dǎo)致的密度下降間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，六邊形細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)均無明顯改變。本組研究術(shù)后隨訪時(shí)間為6個(gè)月，年齡相關(guān)因素對結(jié)果的影響極小。另有研究表明，前房氣泡［13］、掃描深度［14］及激光頻率［15］對角膜內(nèi)皮細(xì)胞亦無影響。因此，可以排除術(shù)中飛秒激光前房氣泡、角膜瓣深度及激光頻率等因素對本研究結(jié)果的影響。但從觀察嚴(yán)密性角度，術(shù)后1年或以上的觀察更具臨床意義。后續(xù)的研究將集中在飛秒激光對角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度的遠(yuǎn)期影響。

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