毛莉華 莊鵷 吳晞

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院內(nèi)分泌科 上海 200040）

糖皮質(zhì)激素繼發(fā)糖尿?。惞檀继悄虿。┦悄壳芭R床上最為常見的一種特殊類型糖尿病，系由于內(nèi)源性腎上腺皮質(zhì)類固醇分泌增多或使用外源性糖皮質(zhì)激素所導(dǎo)致的繼發(fā)性糖尿病[1]。

糖皮質(zhì)激素在臨床上被廣泛用于治療免疫系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和造血系統(tǒng)疾病，特別是其具有的抗炎、抗休克作用更使之成為急、重癥醫(yī)學(xué)的重要用藥。不過，糖皮質(zhì)激素對(duì)機(jī)體代謝有顯著影響，呈現(xiàn)出“雙刃劍”性質(zhì)。

糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致糖耐量異常的機(jī)制有：刺激肝糖原異生；抑制外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用；增加肝糖原合成；對(duì)胰升糖素、腎上腺素和生長激素的升糖效應(yīng)有“允許”和“協(xié)同作用”[2]。這些機(jī)制會(huì)直接或間接地影響人體血糖水平的變化，故使用糖皮質(zhì)激素治療患者的血糖水平容易受到藥物的影響而發(fā)生波動(dòng)。但使用糖皮質(zhì)激素治療患者的血糖水平波動(dòng)與普通糖尿病患者不同。糖皮質(zhì)激素治療一般為每日上午服用1 次，導(dǎo)致患者血糖水平受到藥物服用時(shí)間的影響而產(chǎn)生與普通糖尿病患者不同的波動(dòng)變化。

本研究旨在通過對(duì)類固醇糖尿病患者的臨床血糖水平變化的護(hù)理觀察明確類固醇糖尿病與2 型糖尿病患者血糖水平變化的不同點(diǎn)，以期指導(dǎo)臨床護(hù)理干預(yù)的開展。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2009 年1 月至2010 年6 月間在我院皮膚科住院并因病情需要而使用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療的116例藥疹患者作為類固醇糖尿病觀察組。入選患者的排除條件為既往無糖尿病及糖尿病家族史，無糖耐量異常及激素治療禁忌證，無嚴(yán)重心、腦血管疾病及肝、腎功能異常，無其它內(nèi)分泌疾病及明顯高血壓。另外，選取同時(shí)期與之相匹配的116 例普通2 型糖尿病患者作為對(duì)照觀察組。

1.2 入選方法

入選前經(jīng)過詢問病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，并簽署知情同意書。試驗(yàn)前檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、血壓、血脂、心電圖、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、尿糖并進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)。肝功能、腎功能、電解質(zhì)和血脂采用自動(dòng)生化儀檢測；血糖采用羅氏公司的ACCU-CHEK Inform 血糖檢測系統(tǒng)連續(xù)測2 次，取平均值；血壓由專人用臺(tái)式水銀柱血壓計(jì)在患者靜息狀態(tài)下測定，取2 次測定的平均值；糖耐量試驗(yàn)、靜脈血糖水平采用葡萄糖氧化酶法檢測。

在對(duì)類固醇糖尿病患者進(jìn)行血糖控制治療5 d 后，采用美敦力皮下埋入式動(dòng)態(tài)血糖水平監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）進(jìn)行連續(xù)72 h 的動(dòng)態(tài)血糖水平監(jiān)測，每3 分鐘記錄1 次測定值、全天共測定480 次：1）選擇上肢肱二頭肌與肱三頭肌間作為穿刺點(diǎn)，作常規(guī)皮膚消毒后將CGMS 探頭放置于持針器上，左手繃緊皮膚，利用注射器將探頭穿刺于皮膚下組織，用透明布固定、連接記錄器并調(diào)試；2）每日用羅氏公司的ACCU-CHEK Inform 血糖檢測系統(tǒng)測定4 次手指毛細(xì)血管血糖水平，把數(shù)值輸入CGMS 記錄器；3）囑患者記錄日志，包括每日進(jìn)餐時(shí)間、進(jìn)餐量、運(yùn)動(dòng)量及不適等；4）72 h 后取下CGMS，用信號(hào)提取器采集數(shù)據(jù)并輸入計(jì)算機(jī)，打印出血糖值及秩方圖，結(jié)合患者日志進(jìn)行分析。對(duì)照觀察組患者同樣采用CGMS進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖水平監(jiān)測并記錄結(jié)果。

監(jiān)測患者的肝功能、腎功能、電解質(zhì)和血壓。采用糖耐量試驗(yàn)或根據(jù)靜脈血糖水平檢測結(jié)果診斷類固醇糖尿病，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999 年世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療和結(jié)果分析方法

對(duì)116 例被診斷為類固醇糖尿病患者進(jìn)行綜合治療（控制飲食、合理運(yùn)動(dòng)和藥物治療），并對(duì)治療后的患者進(jìn)行回顧性分析，繪制血糖水平變化曲線，與2 型糖尿病患者作對(duì)比。

1.4 血糖控制判斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中國糖尿病防治指南》標(biāo)準(zhǔn)判斷；血糖水平≤3.9 mmol/L 為低血糖癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS l2.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示；類固醇糖尿病組和普通2 型糖尿病組間的差異用t 檢驗(yàn)，以P<0.05 判定為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

類固醇糖尿病組和普通2 型糖尿病組患者的一般情況比較詳見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 各時(shí)間點(diǎn)血糖水平變化

為便于觀察和比較，將類固醇糖尿病組患者的糖皮質(zhì)激素用量統(tǒng)一換算為潑尼松（按潑尼松5 mg 相當(dāng)于地塞米松0.75 mg、甲潑尼龍4 mg 計(jì)算）。這些患者每日使用的糖皮質(zhì)激素劑量最小為30 mg、最大為200 mg，無論是口服還是靜脈給藥均采用每日早晨7:00 一次給藥。比較類固醇糖尿病組和普通2 型糖尿病組患者的空腹、三餐后2 h、晚22:00 和晨2:00 血糖水平，CGMS 監(jiān)測顯示類固醇糖尿病患者與普通2 型糖尿病患者的全天血糖水平變化明顯不同：類固醇糖尿病患者主要為午餐以后的血糖水平升高為主，而空腹血糖水平則明顯低于普通2 型糖尿病患者，詳見表2。

2.3 動(dòng)態(tài)血糖水平監(jiān)測

比較類固醇糖尿病組和普通2 型糖尿病組患者的CGMS 監(jiān)測指標(biāo)，結(jié)果顯示類固醇糖尿病患者的24 h 平均血糖水平、總達(dá)標(biāo)時(shí)間、血糖水平波動(dòng)系數(shù)和低血糖癥發(fā)生率均與普通2 型糖尿病患者顯著不同，詳見表3。

3 討論

眾所周知，糖皮質(zhì)激素是經(jīng)典的胰島素反調(diào)節(jié)激素，對(duì)糖代謝的作用主要源自其對(duì)胰島素降糖效應(yīng)的拮抗。大劑量糖皮質(zhì)激素可以抑制葡萄糖刺激胰島素釋放[3]。近年來的研究更進(jìn)一步揭示，糖皮質(zhì)激素對(duì)胰島功能還可能有損害作用[4]。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血糖水平比較

表3 兩組患者CGMS 監(jiān)測指標(biāo)比較

雖然類固醇糖尿病在發(fā)病方式和臨床表現(xiàn)方面與2型糖尿病有眾多相似處、治療用藥也基本相同，但其有自身的臨床特點(diǎn)，需注意并用來指導(dǎo)臨床用藥和護(hù)理觀察——

1）類固醇糖尿病系使用糖皮質(zhì)激素引起，起病快，一般具有可逆性。從藥動(dòng)學(xué)性質(zhì)看，糖皮質(zhì)激素的致高血糖作用多會(huì)于停藥48 h 后明顯減弱甚至消失。但也有部分患者停藥后無法恢復(fù)正常的，提示病情不可逆轉(zhuǎn)。

2）類固醇糖尿病的病情相對(duì)較輕或癥狀不典型，血糖值和尿糖值亦不成比例，在觀察中易被忽視。

3）糖皮質(zhì)激素對(duì)胰島素的抵抗作用使得部分患者需使用較大劑量的胰島素方可有效控制血糖水平[5]。

本研究通過對(duì)類固醇糖尿病患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖水平監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，類固醇糖尿病患者血糖水平變化的臨床特點(diǎn)是血糖水平升高以午餐后至睡前為主，自21:00 開始下降，至凌晨3:00 ～7:00 最低（以潑尼松晨7:00 口服為例），而空腹血糖水平大多正?；騼H呈輕微升高。相對(duì)于普通2 型糖尿病患者，類固醇糖尿病患者的24 h 血糖水平波動(dòng)更大，且在常規(guī)綜合治療時(shí)往往血糖水平控制不佳。

根據(jù)研究結(jié)果不難看出，類固醇糖尿病患者的血糖水平控制若單純按照普通2 型糖尿病患者的治療標(biāo)準(zhǔn)治療很難達(dá)到理想效果。根據(jù)類固醇糖尿病的自身臨床特點(diǎn)，我們建議：1）對(duì)使用較大劑量糖皮質(zhì)激素治療的患者應(yīng)注意血糖水平監(jiān)測，以免因血糖水平波動(dòng)較大且癥狀不明顯而被忽略，導(dǎo)致低血糖癥等危險(xiǎn)發(fā)生；2）降血糖藥物的使用應(yīng)根據(jù)糖皮質(zhì)激素的使用方法進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整或在允許情況下將日劑量的糖皮質(zhì)激素分次服用，以減小患者血糖水平的波動(dòng)，方便降血糖藥物的使用和調(diào)整，更好地控制血糖水平；3）糖皮質(zhì)激素治療結(jié)束或停用后仍應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測血糖水平直至血糖水平恢復(fù)正常，以避免忽視部分患者可能發(fā)生的不可逆高血糖癥。

隨著糖皮質(zhì)激素在臨床上的廣泛使用，其在發(fā)揮治療作用的同時(shí)也不可避免地會(huì)引起一些不良反應(yīng)，其中血糖水平異常便是常見情況之一。類固醇糖尿病雖不如1 型和2 型糖尿病常見，但仍需引起臨床各科醫(yī)師及護(hù)理人員的關(guān)注，了解并掌握其血糖水平的變化特點(diǎn)。為避免漏診，注意餐前、餐后血糖水平并進(jìn)行多點(diǎn)血糖水平監(jiān)測對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù)和控制類固醇糖尿病具有重要意義。

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