時(shí)正義 陳紅云 熊文明

1.廣西壯族自治區(qū)桂林市婦女兒童醫(yī)院放射科，廣西 桂林 541001；2.廣西壯族自治區(qū)桂林市婦女兒童醫(yī)院小兒神經(jīng)康復(fù)科，廣西 桂林 541001

早產(chǎn)兒顱腦的解剖、生理上尚未完全發(fā)育成熟，故其CT表現(xiàn)特征存在某些特殊性。有關(guān)早產(chǎn)兒CT表現(xiàn)鮮有報(bào)道，以往文獻(xiàn)大多是研究足月兒，極少論及早產(chǎn)兒。充分認(rèn)識(shí)早產(chǎn)兒顱腦CT表現(xiàn)特征有助于準(zhǔn)確診斷顱內(nèi)病變，避免誤診、漏診。本文就我院2011年1月～2012年3月執(zhí)行于“嬰幼兒感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)早產(chǎn)腦損傷兒智能發(fā)育的研究”項(xiàng)目期間被排除的正常早產(chǎn)兒28例的顱腦CT的結(jié)果總結(jié)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2012年3月我院婦產(chǎn)科及康復(fù)科執(zhí)行“嬰幼兒感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)早產(chǎn)腦損傷兒智能發(fā)育的研究”項(xiàng)目期間被排除的正常早產(chǎn)兒28例，其中，男20例，女8例；胎齡28～30周 8例，31～33周 11例，34～36周 9例，平均（32.3±2.4）周；出生體重 1 400～2 550 g，平均（1 860±340）g；出生后1 min Apgar評(píng)分 8～10 分，平均（9.0±0.5）分；陰道順產(chǎn) 16 例，剖宮產(chǎn)12例。出生后均無(wú)窒息及其他嚴(yán)重疾病。均由于出生后反應(yīng)遲鈍，有輕微抽搐及激惹癥狀，來(lái)我院放射科做CT檢查。

1.2 CT掃描方法

采用美國(guó)GE公司GE ProSpeedⅡCT，設(shè)定的嬰幼兒掃描參數(shù)為120 kV、80 mA、1 s，未作鎮(zhèn)靜處理，使用低射線劑量，層厚7 mm，從OM線上方1 cm處連續(xù)向上掃描，均為平掃。小兒頭顱用舒適棉墊和頭帶固定，熟睡后檢查。

1.3 CT值測(cè)量方法

①腦組織密度：在CT機(jī)上分別測(cè)量固定層面灰白質(zhì)的CT值，上方層面位于兩側(cè)腦室體部即頂葉，兩側(cè)腦室三角區(qū)層面即枕葉，鞍上池雙側(cè)層面即顳葉，兩側(cè)腦室前角附近層面即額葉，同時(shí)對(duì)基底節(jié)、腦干、小腦半球進(jìn)行測(cè)量。②腦室、腦外間隙：早產(chǎn)兒腦室通常發(fā)育很小，不宜進(jìn)行方法多而繁雜的測(cè)量，只用肉眼觀察兩側(cè)側(cè)腦室、三腦室、四腦室、環(huán)腦池、腦溝裂、側(cè)裂池形態(tài)。③硬膜竇：最佳顯示層面時(shí)測(cè)量。測(cè)得的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。

2 結(jié)果

2.1 腦組織形態(tài)、密度

早產(chǎn)兒腦皮層灰質(zhì)密度低，灰白質(zhì)界限模糊，但兩側(cè)對(duì)稱，腦溝淺，額顳部尤其明顯。8例28～30周早產(chǎn)兒腦皮層灰質(zhì)兩側(cè)對(duì)稱，厚約2.4 mm呈“薄殼”狀，見圖1a，而>31周早產(chǎn)兒腦皮層灰質(zhì)呈“厚殼”狀；腦白質(zhì)密度低，范圍廣，以額葉、枕葉密度較低，見圖1b。各腦葉白質(zhì)密度與胎齡有關(guān)，胎齡愈大其CT值愈大，28例早產(chǎn)兒腦白質(zhì)CT值均值為（15.3±2.0）Hu，具體見表 1。丘腦、內(nèi)囊后肢、基底節(jié)間界限模糊，見圖1c。腦各部分CT值測(cè)量結(jié)果顯示腦橋處最高，額葉最低，見表2。

表1 各胎齡腦白質(zhì)CT值測(cè)量結(jié)果（,Hu）

表1 各胎齡腦白質(zhì)CT值測(cè)量結(jié)果（,Hu）

胎齡（周） 例數(shù) 腦白質(zhì)平均值20～30 31～33 34～36 8 11 9 13.0±3.3 14.9±3.2 15.2±3.0

表2 早產(chǎn)兒腦組織密度測(cè)量結(jié)果（，Hu）

表2 早產(chǎn)兒腦組織密度測(cè)量結(jié)果（，Hu）

部位 CT值范圍 腦組織密度大腦白質(zhì)額葉顳葉枕葉頂葉豆?fàn)詈饲鹉X腦橋小腦10.2～21.1 10.7～22.9 10.9～24.9 10.6～22.6 16.5～35.1 20.7～34.8 20.5～36.3 17.9～32.1 13.2±3.2 14.4±3.2 14.8±3.4 14.8±3.1 23.7±2.7 25.4±2.4 26.1±2.7 22.4±2.9

2.2 生發(fā)層

28～30周早產(chǎn)兒有5例、31～33周有2例出現(xiàn)生發(fā)層，表現(xiàn)為側(cè)腦室體部外側(cè)有點(diǎn)狀或細(xì)條狀高密度影，見圖1d。

2.3 腦室、腦池、外側(cè)裂

三腦室和四腦室發(fā)育趨于成熟，在各胎齡變化不大，而側(cè)腦室變化較大。8例胎齡28～30周早產(chǎn)兒側(cè)腦室均呈寬大，而20例胎齡31～36周的小兒側(cè)腦室均變窄。23例存在透明隔間腔，其與側(cè)腦室體部、額角連接呈“羊角”狀結(jié)構(gòu)，見圖1e。8例胎齡28～30周早產(chǎn)兒所有腦室、腦池、縱裂及外側(cè)裂均可顯示全貌，見圖1f。腦室、腦池、腦裂形態(tài)的顯示寬大程度隨胎齡增加而變窄，可能是因?yàn)樘g大小與腦葉發(fā)育成熟度成負(fù)相關(guān)。

2.4 硬膜竇

27例均表現(xiàn)硬膜竇增高密度影，呈邊緣清楚銳利化，其中10例上矢狀竇呈三角形高密度，CT值為（35.5±0.6）Hu，16 例呈直竇密度增高，CT 值為（31.2±0.4）Hu，見圖 1g。 1 例呈橫竇密度增高，CT 值約為（41.9±0.5）Hu，乙狀竇下、竇匯、矢狀竇未發(fā)現(xiàn)高密度。

圖1 頭顱CT掃描

3 討論

3.1 早產(chǎn)兒腦組織形態(tài)、密度

正常早產(chǎn)兒由于發(fā)育不成熟，其顱腦CT表現(xiàn)與正常足月兒存在一定程度的不同，腦組織灰白質(zhì)密度低，界限模糊，雙側(cè)對(duì)稱，腦溝淺，白質(zhì)范圍廣泛，基底節(jié)、腦干、小腦半球呈低密度，丘腦和豆?fàn)詈私缦弈：?，?nèi)囊后肢不清晰。早產(chǎn)兒出生早期腦組織90%是水分，灰白質(zhì)內(nèi)水與脂類物質(zhì)構(gòu)成比相當(dāng)，導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)密度較低。許多研究已基本證實(shí)腦水分含量、髓鞘形成狀況與新生兒腦白質(zhì)密度低直接相關(guān)，當(dāng)孕周約29周時(shí)，胎兒腦內(nèi)自腦干開始有髓鞘形成，約孕31周時(shí)，基底節(jié)處有髓鞘形成，隨后是各腦葉，妊娠晚期伸展到皮層下白質(zhì)。早產(chǎn)兒胎齡小，皮層發(fā)育不足，使其皮層下白質(zhì)密度低且范圍廣而薄呈“殼”狀。本研究中28例早產(chǎn)兒腦白質(zhì)CT值均值為（15.3±2.0）Hu，低于文獻(xiàn)[1]報(bào)道的新生足月兒的腦白質(zhì)CT值均值（16.9±2.4）Hu，提示早產(chǎn)兒腦組織中水分含量明顯高于足月兒，髓鞘形成程度也明顯低與足月兒。本研究結(jié)果顯示，腦白質(zhì)密度隨著胎齡的增大逐漸升高，與人腦的正常發(fā)育過程相符。本研究早產(chǎn)兒的小腦平均CT值為（22.4±2.9）Hu，比丘腦和腦橋低，是由于小腦中大部分的髓鞘尚未形成，密度較低。腦橋測(cè)得平均CT值為（26.1±2.7）Hu，密度雖然還偏低，但比小腦略高，是因?yàn)槠湟延兴枨市纬伞；坠?jié)、丘腦主要是灰質(zhì)核團(tuán)，其密度比白質(zhì)稍高些。早產(chǎn)兒顱腦的豆?fàn)詈?、丘腦與內(nèi)囊在CT影像上分界比較模糊，是因?yàn)閮?nèi)囊后肢髓鞘還未形成。大腦中部較密實(shí)的結(jié)構(gòu)形成了基底節(jié)、丘腦各組成部分。各腦室、腦池、腦外間隙之間亦發(fā)育不一致，第三、四腦室發(fā)育較其他腦組織成熟，CT上顯示腦外間隙擴(kuò)大，其中側(cè)腦室變化較大。本研究中丘腦、豆?fàn)詈说腃T 值均值分別為（25.4±2.4）Hu、（23.7±2.7）Hu。 值得一提的是CT值測(cè)量結(jié)果僅僅是個(gè)相對(duì)值，與被測(cè)組織密度、檢查設(shè)備X線能量等有關(guān)。對(duì)早產(chǎn)兒腦實(shí)質(zhì)密度進(jìn)行判斷，本研究獲得的數(shù)據(jù)僅供參考。

3.2 生發(fā)層

文獻(xiàn)研究證實(shí)早產(chǎn)兒頭顱CT可見生發(fā)層，而足月兒很難見到[2]。生發(fā)層在CT上顯示側(cè)腦室對(duì)稱兩側(cè)有條狀或點(diǎn)狀形態(tài)，密度略高，但低于血腫密度。早產(chǎn)兒胎齡愈小，愈易發(fā)現(xiàn)生發(fā)層，而胎齡30～32周的早產(chǎn)兒生發(fā)層開始變細(xì)、退縮，隨著胎齡增大至足月，生發(fā)層進(jìn)一步變細(xì)而萎縮甚至消失，因此足月兒顱腦CT通常無(wú)生發(fā)層。本研究5例胎齡28～30周早產(chǎn)兒顱腦CT發(fā)現(xiàn)點(diǎn)狀形態(tài)生發(fā)層，2例孕齡31～33周早產(chǎn)兒發(fā)現(xiàn)殘余未退化的條狀生發(fā)層。

3.3 腦室、腦池、外側(cè)裂

早產(chǎn)兒腦葉發(fā)育不足，CT顯示腦外間隙擴(kuò)大，尤其側(cè)腦室擴(kuò)大更明顯，本研究23例存在透明隔間腔，頂枕部腦外間隙呈現(xiàn)擴(kuò)大。8例胎齡28～30周早產(chǎn)兒CT呈側(cè)腦室寬大，而20例胎齡31～36周的小兒側(cè)腦室變狹窄，提示隨著胎齡的增長(zhǎng)，腦葉的發(fā)育速度比顱腔快。因此，早產(chǎn)兒腦室、基底池與胎齡呈負(fù)相關(guān)性，早產(chǎn)兒胎齡愈小，其愈大，而胎齡愈大，其反而愈小，尤以側(cè)腦室隨胎齡的變化而變化更大，提示胎齡愈大，幕上腦組織發(fā)育也愈快。

3.4 硬膜竇

早產(chǎn)兒血容量大、血流慢、含血紅細(xì)胞和血紅蛋白比例較高，使硬膜竇密度較高，而新生兒血容量為80 mL/kg，出生時(shí)血紅細(xì)胞、血紅蛋白分別可達(dá)（5～7）×1012/L、170～200 g/L，出生后因無(wú)形失水，使血紅細(xì)胞含量升高[3]。早產(chǎn)兒顱腔比足月新生兒小且血液代謝較慢，血液濃度高使硬膜竇CT顯示較高密度。隨年齡增長(zhǎng)，早產(chǎn)兒機(jī)體水分得到有效補(bǔ)充趨于平衡，血液濃度被稀釋，血紅細(xì)胞、血紅蛋白含量逐漸降低到正常，所以兒童和成人的硬膜竇通常無(wú)高密度。早產(chǎn)兒生理、解剖上發(fā)育的不成熟，水含量大，細(xì)胞含量低，硬膜發(fā)育較薄，使CT圖像上難以見到硬膜返褶的區(qū)域，故不能分辨出天幕形態(tài)。兒童和成人顱腦CT常見到顱內(nèi)生理性鈣化現(xiàn)象，而正常早產(chǎn)而及足月兒通常不會(huì)出現(xiàn)[4]。提示如發(fā)現(xiàn)新生兒顱腦CT顯示有鈣化高密度表現(xiàn)時(shí)應(yīng)警惕鈣化疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 早產(chǎn)兒腦損傷影像學(xué)表現(xiàn)

早產(chǎn)兒的解剖生理特點(diǎn)決定了早產(chǎn)兒腦損傷類型，主要分為：①腦室內(nèi)出血；②腦室旁生發(fā)基質(zhì)出血；③腦室周圍出血性梗死；④腦室周圍白質(zhì)軟化[5]。早產(chǎn)兒腦室周圍微血管發(fā)育不成熟，無(wú)旁枝，且血管的自主調(diào)節(jié)能力差[6]，極易缺氧缺血，引起損傷，導(dǎo)致腦室內(nèi)出血，腦室在出血之后擴(kuò)大，壓迫腦室周圍白質(zhì)，使局部血液供應(yīng)不足，引起腦室周圍白質(zhì)受損，腦室進(jìn)一步擴(kuò)大[7]。胎齡<34周時(shí)，由于側(cè)腦室旁的生發(fā)層長(zhǎng)得厚密，但此處血管壁薄，血管內(nèi)皮細(xì)胞富含線粒體，耗氧量大，極易致血管破裂引起生發(fā)層出血，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦室內(nèi)出血。臨床工作者充分了解早產(chǎn)兒正常顱腦CT表現(xiàn)和腦損傷特征，可有效提高判斷早產(chǎn)兒顱腦CT正常（或）異常的準(zhǔn)確率，減少或避免誤診、漏診。至于早產(chǎn)兒腦白質(zhì)密度CT測(cè)量低屬正?，F(xiàn)象，CT值只作為參考，應(yīng)觀察低密度的區(qū)域及形態(tài)，結(jié)合其他影像學(xué)檢查進(jìn)行判斷有無(wú)腦損傷。當(dāng)早產(chǎn)兒腦室旁白質(zhì)因缺血缺氧受損害時(shí)，重者會(huì)出現(xiàn)側(cè)腦室生發(fā)層和腦室內(nèi)出血，進(jìn)行CT檢查時(shí)，應(yīng)注意出血與低齡早產(chǎn)兒生發(fā)層的點(diǎn)狀或條狀略高密度相鑒別。

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