張驍青 賈 力 陳 振

陜西省商洛市中心醫(yī)院骨一科，陜西 商洛 726000

眾所周知，脛骨平臺(tái)骨折是一種復(fù)雜的高能量損傷的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，當(dāng)前在我國的發(fā)病率越來越高。SchatzkerⅥ型脛骨平臺(tái)骨折為雙側(cè)平臺(tái)均有骨折，治療非常困難，均需要手術(shù)治療，從而達(dá)到良好的復(fù)位[1]。隨著現(xiàn)代骨科的進(jìn)步，內(nèi)固定技術(shù)得到了廣泛發(fā)展，從堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定轉(zhuǎn)變到生物學(xué)固定，從單獨(dú)螺釘固定到多種鋼板固定，取得了不錯(cuò)的效果與進(jìn)展[2]。為此，本研究選用鎖定鋼板內(nèi)固定與傳統(tǒng)解剖鋼板內(nèi)固定兩種方法治療SchatzkerⅥ型脛骨平臺(tái)骨折，以期為臨床選擇提供強(qiáng)有力的實(shí)踐依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月～2010年12月我院骨傷科住院患者80例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合脛骨平臺(tái)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合SchatzkerⅥ分型標(biāo)準(zhǔn)；③骨折為新鮮骨折；④年齡、性別不限，要求手術(shù)者；⑤術(shù)中內(nèi)固定堅(jiān)固，X線透視骨折復(fù)位呈解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面平整；⑥知情同意，愿意配合[3]。其中，男70例，女10例；年齡最小24歲，最大55歲，平均41.5歲；左側(cè)發(fā)病45例，右側(cè)發(fā)病35例；合并同側(cè)腓骨骨折10例，前交叉韌帶損傷5例，外側(cè)副韌帶損傷4例，外側(cè)半月板損傷2例，同側(cè)股骨骨折2例，同側(cè)腓總神經(jīng)損傷2例，其他部位骨折10例；致傷原因：交通傷40例，高處墜落傷20例，砸壓傷20例。根據(jù)入院順序，將80例患者分為治療組與對(duì)照組，每組各40例。兩組一般資料情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前抬高患肢，同時(shí)進(jìn)行積極的藥物消腫治療，待軟組織情況允許后行手術(shù)治療，所有手術(shù)均由本文筆者完成。

對(duì)照組：用松質(zhì)骨拉力螺釘加壓固定關(guān)節(jié)面，手握踝部牽引下肢，糾正患者的骨折成角、旋轉(zhuǎn)與移位以及旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)正常下肢力線及長度；然后根據(jù)骨折的特點(diǎn)在C型臂X線機(jī)透視下選擇長度合適的解剖鋼板，切開皮膚暴露骨質(zhì)，但不切開骨膜，用組織剪在骨膜外、肌肉下造一潛行隧道，插入普通解剖鋼板，其中，外側(cè)用L型支撐鋼板，內(nèi)側(cè)用T型支撐鋼板，同時(shí)上下各固定3枚螺釘。

治療組：先用松質(zhì)骨拉力螺釘加壓固定關(guān)節(jié)面，位置不能影響鎖定鋼板置入及鎖定螺釘?shù)墓潭āＪ治挣撞繝恳轮?，糾正患者的骨折成角、旋轉(zhuǎn)與移位以及旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)正常下肢力線及長度。在C型臂X線機(jī)透視下選擇合適的鎖定鋼板，切開皮膚暴露骨質(zhì)，不切開骨膜，用組織剪在骨膜外、肌肉下造一潛行隧道，插入鎖定鋼板。用1枚皮質(zhì)骨螺釘經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)螺釘孔將鋼板貼附到脛骨外側(cè)骨質(zhì)，安放近端2枚鎖釘，其中1枚也可通過近端標(biāo)準(zhǔn)螺釘孔用拉力螺釘加壓固定關(guān)節(jié)面骨折，安放遠(yuǎn)端鎖定螺釘2～3枚，當(dāng)選擇的接骨板為微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)時(shí)，借助插入導(dǎo)向手柄，插入LISS鋼板，擰入自攻型螺釘。

兩組術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，同時(shí)術(shù)后即囑患者行股四頭肌主動(dòng)收縮訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

采用AutoCAD 2010工程繪圖軟件測(cè)量脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角（TPA）以及后傾角（PA）。TPA：前后位X線片上脛骨平臺(tái)切線與脛骨解剖軸的內(nèi)側(cè)夾角。PA：側(cè)位X線片上脛骨平臺(tái)切線與脛骨上段后側(cè)皮質(zhì)切線的垂線的夾角。隨訪患者患肢膝關(guān)節(jié)功能，采用美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，預(yù)后越好[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角及后傾角比較情況

對(duì)兩組患者術(shù)后及術(shù)后3個(gè)月的TPA與PA角度進(jìn)行測(cè)量分析發(fā)現(xiàn)，治療組術(shù)后及術(shù)后3個(gè)月TPA角度與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是PA角度明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后及術(shù)后3個(gè)月脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角與后傾角角度比較（，°）

表1 兩組術(shù)后及術(shù)后3個(gè)月脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角與后傾角角度比較（，°）

2.2 兩組術(shù)后功能評(píng)分情況

兩組均隨訪3個(gè)月，治療組患肢膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與患肢膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS值）均明顯好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表 2。

3 討論

當(dāng)前骨折患者的組成中，脛骨平臺(tái)骨折約占2%，常為高能量暴力損傷所致，多為交通傷與墜樓傷。本研究資料中，交通傷40例，高處墜落傷20例，砸壓傷20例。脛骨平臺(tái)骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常累及脛骨干，并發(fā)癥較多。本研究資料中，合并同側(cè)腓骨骨折10例，前交叉韌帶損傷5例，外側(cè)副韌帶損傷4例，同側(cè)腓總神經(jīng)損傷2例，外側(cè)半月板損傷2例，同側(cè)股骨骨折2例，其他部位骨折10例。SchatzkerⅥ型脛骨平臺(tái)骨折為損傷較嚴(yán)重的骨折，同時(shí)存在干骺端和骨干分離，此類骨折中單髁或雙髁和關(guān)節(jié)面均有不同程度的粉碎，需要手術(shù)治療[6]。

表2 兩組術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與患肢膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（）

表2 兩組術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與患肢膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（）

組別 例數(shù) 患肢膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°） 患肢膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（分）對(duì)照組治療組t值P值40 40 100.32±20.68 125.32±18.36 3.852＜0.05 81.36±12.52 99.86±20.85 4.962＜0.05

SchatzkerⅥ型脛骨平臺(tái)骨折的治療原則是減少內(nèi)固定物與骨皮質(zhì)之間的接觸面積及骨折部位復(fù)位，以保護(hù)骨折局部軟組織的附著。常規(guī)解剖鋼板通過支撐模式固定脛骨近端主要骨塊，關(guān)節(jié)骨折可以單獨(dú)或通過鋼板近端松質(zhì)骨拉力螺釘加壓固定，但是治療效果一直不太好[7]。近年來鎖定鋼板被廣泛應(yīng)用，同時(shí)隨著微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）的應(yīng)用，在治療粉碎性脛骨近端骨折、骨質(zhì)疏松的脛骨近端骨折等方面有了更好的選擇[8-9]。鎖定鋼板準(zhǔn)確放置能與外側(cè)平臺(tái)以及脛骨前外側(cè)相符合，并且骨膜外放置，螺釘置入能夠避免進(jìn)入關(guān)節(jié)且受力最大[10]。有研究顯示，脛骨外側(cè)普通鋼板聯(lián)合鎖定鋼板固定后，脛骨平臺(tái)所能承受的最大負(fù)荷為單獨(dú)外側(cè)普通鋼板固定的4倍[11]。本文結(jié)果顯示，治療組術(shù)后與術(shù)后個(gè)3月TPA角度與對(duì)照組相比無明顯變化，但是PA角度明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨訪3個(gè)月進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，治療組的患肢膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及患肢膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS值）都明顯好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

總之，相對(duì)于傳統(tǒng)解剖鋼板，鎖定鋼板內(nèi)固定治療SchatzkerⅥ型脛骨平臺(tái)骨折能有效改善后傾角，有利于患者術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。

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