蔣梅 陳露 周岱翰

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，廣東 廣州 510400

原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）可起源于肝細(xì)胞、膽管上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞以及結(jié)締組織間質(zhì)細(xì)胞，是最常見的惡性腫瘤之一。在中國發(fā)病率占惡性腫瘤第三位，病死率居第二位。對于肝癌的治療主要包括手術(shù)、介入、射頻、冷凍、聚焦、化療等方式，在損毀腫瘤的同時對正常肝組織難以避免地帶來一定損害，加之我國肝癌大多伴有肝炎、肝硬化，肝臟儲備功能下降，因此，肝功能不全成為現(xiàn)有治療模式的掣肘。中藥及其制劑在改善肝功能、提高生存質(zhì)量方面具有一定的療效和優(yōu)勢。

筆者通過電子檢索CNKI、CBM，查閱1978年1月～2011年10月國內(nèi)公開發(fā)表的關(guān)于中醫(yī)藥干預(yù)治療原發(fā)性肝癌的文獻325篇，選取其中與中藥對原發(fā)性肝癌治療后肝功能損傷保護作用的相關(guān)文獻83篇，并對上述文獻進行用藥頻率分析，為臨床合理治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

電子檢索中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI 1979年1月～2011年10月）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM 1978年1月～2011年10月）收錄文獻。

1.2 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)

①所有文獻中提及的病例均經(jīng)病理、細(xì)胞學(xué)證實，或影像學(xué)檢查診斷為原發(fā)性肝癌者；②報告治療前后肝功能變化指標(biāo)者；③明確提出中藥及其制劑對肝功能有保護作用，或能減輕肝損害的臨床報道。

1.3 文獻排除標(biāo)準(zhǔn)

①無全文查閱：無法得到全文者；②報道病例未排除轉(zhuǎn)移性肝癌者；③治療前后未明確報告肝功能評價指標(biāo)；④使用中成藥及中藥制劑但未明確提出其成分者；⑤使用中藥加西藥護肝藥治療有效，但不能明確為中藥單獨起效的。

1.4 資料整理

檢索CBM中文數(shù)據(jù)庫，多字段檢索原發(fā)性肝癌、肝功能、中藥、中醫(yī)，共檢索出文獻256篇，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選出56篇；檢索CNKI數(shù)據(jù)庫，以肝癌、中藥、肝功能為關(guān)鍵詞檢索出69篇文獻，根據(jù)選用標(biāo)準(zhǔn)篩選出33篇文獻；根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，排除重復(fù)的6篇文獻，共篩選出83篇文獻。

1.5 中藥整理統(tǒng)計

以全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材第7版《中藥學(xué)》為標(biāo)準(zhǔn)，合并文獻中出現(xiàn)的中藥別名、異名，統(tǒng)計出83篇文獻中的中藥169味，中藥制劑11種，統(tǒng)計藥物的使用頻率。

2 結(jié)果

2.1 文獻分類統(tǒng)計

所選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻中，有隨機對照者72篇，無隨機對照者4篇，自身對照者2篇；單用中醫(yī)藥者9篇，中醫(yī)藥聯(lián)合介入治療59篇，中醫(yī)藥聯(lián)合化療2篇，中醫(yī)藥聯(lián)合手術(shù)3篇，使用中醫(yī)藥聯(lián)合射頻2篇。由文獻分類結(jié)果可以看出，有RCT（隨機對照試驗）者占所有納入文獻的87%，說明文獻中所報道藥物的療效準(zhǔn)確度及可信度較高。與介入相關(guān)文獻所占比例為53%，說明目前介入方法治療肝癌臨床應(yīng)用較廣泛。見表1。

表1 文獻分類統(tǒng)計

2.2 用藥歸類統(tǒng)計

綜合文獻，共整理出中藥169味，中藥制劑11種，對所有中藥進行別名、異名合并后，統(tǒng)計分類，分類方法依據(jù)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材第7版《中藥學(xué)》。對原發(fā)性肝癌肝功能損害有修復(fù)作用的中藥歸類，使用頻率依次為化濕藥、清熱涼血藥、利濕退黃藥、消食藥、補氣藥、補陰藥、理氣藥、清虛熱藥、化瘀止血藥、清熱瀉火藥、活血化瘀藥。11種中成藥有艾迪注射液、華蟾素注射液、康萊特注射液、康艾注射液、生脈注射液、苦參堿注射液、鴉膽子油乳、得力生注射液、痰熱清注射液、巖黃連注射液、槐耳顆粒、參芪扶正注射液等。根據(jù)其藥效，可分為扶正和祛邪兩大類。其中扶正類包括：槐耳顆粒、康萊特注射液、康艾注射液、生脈注射液、得力生注射液、參芪扶正注射液；祛邪類包括艾迪注射液、華蟾素注射液、苦參堿注射液、鴉膽子油乳、痰熱清注射液、巖黃連注射液。綜合統(tǒng)計結(jié)果，表明用藥范圍較廣。對統(tǒng)計結(jié)果進行分析，可總結(jié)出肝癌并肝功能損害臨證用藥多以除濕退黃、清熱解毒、健脾益氣、活血化瘀、理氣消積為法。見表2。

表2 中藥使用歸類統(tǒng)計

2.3 用藥頻率統(tǒng)計

整理83篇文獻，經(jīng)統(tǒng)計，提及的169味中藥中，中藥使用次數(shù)＞20次的有11味，使用頻率依次為白術(shù)、黃芪、茯苓、黨參、茵陳蒿、柴胡、郁金、半夏、延胡索、白花蛇舌草、半枝蓮；使用次數(shù)＞10次的有15味，使用頻率依次為白芍、甘草、丹參、陳皮、麥芽、當(dāng)歸、莪術(shù)、薏苡仁、神曲、大腹皮、大黃、山楂、梔子、鱉甲、川楝子。見表3～4。

表3 改善肝癌后肝功能損害常用藥物使用次數(shù)及頻率（20次以上）

3 討論

肝腫瘤本身，及其各種治療方法如手術(shù)、化療、放療、肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）、射頻等，均可造成肝細(xì)胞損害，使肝臟代謝、分泌、合成、解毒、免疫等功能障礙，出現(xiàn)靜脈閉塞性肝病、慢性肝纖維化等肝臟損傷，從而加重肝癌的治療難度?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肝功能評價的指標(biāo)，除外肝酶[谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）]，還包括合成功能[白蛋白（ALB）、前白蛋白（pre-ALB）、總蛋白（TP）]和轉(zhuǎn)運功能[總膽紅素（TBIL）、總膽固醇（CHOL）]的評價標(biāo)準(zhǔn)。臨床應(yīng)用較多的Child-Pugh分級，是對肝功能的綜合評定，指標(biāo)包括肝性腦病分級、腹水程度、膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間等。

表4 改善肝癌后肝功能損害較常用藥物使用次數(shù)及頻率（10次以上）

中醫(yī)認(rèn)為，肝癌并肝功能損害的病因主要有：外來邪毒——外傷金刃、藥毒；瘀毒損傷——肚腹結(jié)塊。腫瘤屬體內(nèi)有形實邪，邪毒醞釀，尤其是熱毒，最易傷陰耗氣，而各種針對腫瘤本身的治療方法，如TACE、化療等，都屬“攻邪”措施，更有瘤體之瘀毒結(jié)于肚腹，致氣機不暢，失于疏泄，致脾胃不能運化，則水濕內(nèi)停，濕濁或從寒化，或從熱化，而出現(xiàn)圍治療期黃疸、納呆、惡心欲嘔、周身乏力、脅肋隱痛等癥狀。肝腎同源，久病肝陰不足亦可損及腎陰，以致肝腎陰虛，虛陽上越，證見頭暈?zāi)垦?、乏力消瘦、口燥咽干、失眠多夢、低熱，舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等?？梢姼伟┎⒏喂δ軗p傷的病機主要為正氣受損、脾胃受損、水濕不化，傷陰耗氣，肝腎陰虛、虛陽上越。保護肝功能，應(yīng)以扶正補虛為本，更兼健脾化濕。若濕從熱化，需以清熱解毒。中藥護肝有集合抗炎、促進肝細(xì)胞再生、改善肝臟微循環(huán)、提高免疫力、提高血漿連接蛋白水平等多種效應(yīng)，對比單純西藥治療有獨特優(yōu)勢。本次文獻統(tǒng)計顯示，配合中藥治療對肝功能有明顯保護作用，除濕退黃類、清熱解毒類、補氣滋陰類、健脾理氣類、活血化瘀類使用頻率較廣，與肝功能損害的主要病機傷陰耗氣、濕邪困脾、肝腎陰虛等相符，與肝功能損害的臨床特點及其治療需要相一致。

使用頻率最高的四味藥白術(shù)補氣健脾、燥濕利水；黃芪健脾補中、益衛(wèi)固表；茯苓健脾安神、利水滲濕；黨參補中益氣、養(yǎng)血和胃。而白術(shù)、茯苓、黨參、甘草這四味藥，正是四君子湯的組方。以方測證，體現(xiàn)出肝功能受損多從脾胃論治這一臨床思路。《素問·經(jīng)脈別論》言“食氣入胃，散精于肝”，指明肝臟精氣的貯存，需通過脾胃的營運和轉(zhuǎn)輸，而胃納脾運，脾胃氣機升降又需肝氣的資助[1]。又有《金匱要略》云“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，都說明肝病易影響脾胃功能。肝癌病位在肝，最易病及脾胃，另運化乏力，濕濁內(nèi)停，水濕不化。肝功能受損常見癥狀嘔惡納呆、乏力困倦等，都與脾氣虧虛，胃不能受納水谷有關(guān)。

郁金、延胡索、丹參、莪術(shù)等屬活血化瘀類藥，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，活血化瘀類中藥有利于改善微循環(huán)，改善癌腫局部缺氧狀態(tài)，有利于藥物發(fā)揮抗癌作用，并可抑制體內(nèi)纖維母細(xì)胞的膠原合成，減少粗糙型纖維母細(xì)胞生存，對預(yù)防和減少化療后引起的肝纖維化有積極作用[2-3]。

綜上所述，肝癌后肝功能受損的臨床表現(xiàn)各異，圍治療期脾胃受損，水濕內(nèi)停是其發(fā)生發(fā)展的基本前提；多程治療后，或疾病晚期多見氣陰耗傷、瘀毒盤結(jié)。治療應(yīng)謹(jǐn)守病機，以顧護脾胃、益氣滋陰為本，適時結(jié)合除濕退黃、清熱解毒、活血祛瘀法，以充分發(fā)揮中醫(yī)藥長于整體辨證，保肝護肝的療效優(yōu)勢。

[1]趙長普，孫俊波.肝病從脾論治淺析[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志.2010，16（10）：912.

[2]武偉，林明足，戴琤，等.消瘀養(yǎng)肝湯對肝癌介入化療后的作用[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，1996，6（3）：25-26.

[3]張淑萍.中藥治療原發(fā)性肝癌術(shù)后化療副反應(yīng)50例[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2009，2（5）：340-342.