唐明貴 張軍偉 王紅陽 王寶華 白 靜 王印華

河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 唐山 063000

胸部術(shù)后并發(fā)癥以肺部并發(fā)癥居多，約占90%，其中肺不張占肺部并發(fā)癥的90%[1]。肺癌合并慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）行肺葉切除者肺不張發(fā)生率明顯升高。有研究表明，大劑量沐舒坦具有抗氧化、抗炎、促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生的作用[2-3]，目前沐舒坦已成為防治胸腹部手術(shù)后并發(fā)癥的常規(guī)用藥，但沐舒坦應(yīng)用劑量、方式及對胸部手術(shù)后并發(fā)癥的影響報(bào)道不一。為此，筆者探討肺癌合并COPD行肺葉切除患者術(shù)后持續(xù)靜脈泵入大劑量沐舒坦的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據(jù)2007年美國胸科醫(yī)師學(xué)會的 《肺癌診斷和治療指南》和中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病組制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》的標(biāo)準(zhǔn)，選擇2009年1月～2011年12月收入我院胸心外科的肺癌合并COPD、并行肺葉切除手術(shù)、術(shù)后收入重癥醫(yī)學(xué)科的40例患者，平均年齡（60.60±11.35）歲，男 24例，女 16例。術(shù)前經(jīng)支氣管鏡活檢和經(jīng)皮穿刺肺活檢證實(shí)為原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌，其中鱗癌11例，腺癌29例。經(jīng)肺功能檢查、胸部CT平掃+增強(qiáng)及腹部CT平掃等排除有運(yùn)動(dòng)性呼吸困難、彌漫性肺間質(zhì)性肺病變及肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肺功能檢查第一秒用力呼氣容積（FEV1）大于1.5 L或FEV1＞60%預(yù)計(jì)值，通過多科室協(xié)同進(jìn)行生理學(xué)評估能耐受肺葉切除術(shù)，術(shù)前未行放、化療，術(shù)后即行床旁胸部X線片檢查證實(shí)術(shù)側(cè)肺復(fù)張良好、雙肺無肺不張表現(xiàn)。符合上述條件后作為入選病例。入選病例術(shù)后根據(jù)完成手術(shù)的時(shí)間先后順序編號，隨機(jī)分為治療組與對照組，各20例，兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量、術(shù)前氧合指數(shù)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者和家屬均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 體質(zhì)量（kg）氧合指數(shù)性別（例）男 女治療組對照組P值202060.15±10.2561.05±12.450.1021311790.74859.15±10.7158.01±9.280.615215±25213±280.265

1.2 方法

治療組持續(xù)靜脈泵入大劑量沐舒坦900 mg/d，連續(xù)7 d；對照組持續(xù)靜脈泵入常規(guī)劑量沐舒坦90 mg/d，連續(xù)7 d。兩組患者術(shù)后均應(yīng)用哌拉西林他唑巴坦抗感染，監(jiān)測痰培養(yǎng)，依據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素應(yīng)用。術(shù)后應(yīng)用甲強(qiáng)龍40 mg靜脈注射，2次/d；3 d后減量至40 mg靜脈注射1次/d；術(shù)后7 d內(nèi)均未應(yīng)用化療藥，其他治療方案保持一致。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間，用藥7 d時(shí)氧合指數(shù)變化及術(shù)后7 d內(nèi)肺不張、肺炎的發(fā)生情況。術(shù)后7 d內(nèi)肺不張、肺炎的發(fā)生情況通過胸部CT評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.776）。兩組患者的氧合指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.026）。肺不張的發(fā)生情況：治療組有1例，對照組有3例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.136）；肺炎的發(fā)生情況：治療組有2例，對照組有4例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.663）。見表2。

表2 兩組患者治療后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

3 討論

肺癌合并COPD手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和病死率較高。術(shù)前肺功能評價(jià)非常重要。隨年齡增長，F(xiàn)EV1占用力肺活量（FVC）百分比逐年下降，70～80歲老年人可降至70%[4]。而每分鐘最大通氣量 （MVV）＜35%，F(xiàn)EV1≤60%預(yù)計(jì)值時(shí)不宜開胸手術(shù)[5]，Bechard 等[6]認(rèn)為 FEV1＞1.7 L 可行全肺切除，F(xiàn)EV1＞1.2 L 可行肺葉切除，F(xiàn)EV1＞0.9 L可行肺楔形切除。因COPD肺功能儲備差，全肺切除風(fēng)險(xiǎn)較大，因此筆者選擇年齡＜75歲肺癌合并COPD行肺葉切除者為研究對象。

開胸肺葉切除手術(shù)損傷肋間肌、膈肌，影響呼吸運(yùn)動(dòng)及咳嗽能力；術(shù)中對相鄰肺組織的擠壓、損傷，導(dǎo)致肺組織局部炎癥形成及滲出增多；術(shù)后術(shù)側(cè)反復(fù)肺復(fù)張形成剪切力對肺組織的損傷，加重局部肺組織的炎癥及滲出；手術(shù)持續(xù)時(shí)間長，麻醉藥品用量增多，增加心肺負(fù)擔(dān)，影響通氣/血流比；術(shù)后切口疼痛及胸腔引流管刺激，患者不敢用力咳嗽及深呼吸，有效肺泡通氣不足，局部肺組織肺泡萎陷；胸腔積液對肺組織壓迫，加重肺泡萎陷；術(shù)后膈肌反射性地功能失調(diào)使無哈欠低潮氣量通氣超過1 h誘發(fā)微小肺不張[7]；COPD患者氣道分泌物多，易形成黏液栓，導(dǎo)致阻塞性肺不張。以上因素不同程度參與導(dǎo)致肺癌合并COPD患者肺葉切除術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

沐舒坦可調(diào)節(jié)氣道黏液性及漿液性液體分泌，使分泌物稀薄，纖毛運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，利于痰液的排除，減少肺不張及肺感染的發(fā)生。當(dāng)沐舒坦血藥濃度達(dá)到一定閾值后將發(fā)揮強(qiáng)大的抗炎、抗氧化及促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)生成作用，減輕肺部炎癥反應(yīng)，減少組織滲出及肺泡萎陷，保證肺泡有效通氣量，改善通氣血流比，改善氧合，而且上述作用具有明顯的劑量依賴性[8]。本研究結(jié)果顯示：治療7 d時(shí)，治療組的氧合指數(shù)顯著地高于對照組，說明應(yīng)用大劑量沐舒坦可以在短期內(nèi)改善患者的氧合指數(shù)，這與國內(nèi)一些研究結(jié)果一致[9-10]。但時(shí)，與對照組相比，大劑量沐舒坦持續(xù)泵入，可以相對縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少肺不張、肺炎的發(fā)生率，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因可能是因?yàn)槿脒x的病例較少，觀察時(shí)間相對較短有關(guān)，有待于大樣本前瞻性臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)來驗(yàn)證。此外，沐舒坦應(yīng)用的劑量及用藥方式有待于進(jìn)一步探討。

本研究通過肺癌合并COPD患者行肺葉切除術(shù)后持續(xù)靜脈泵入大劑量沐舒坦可減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，明顯改善氧合，一定程度縮短術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間及降低肺不張、肺炎發(fā)生率，分析可能與沐舒坦的特殊藥理作用有關(guān)。

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