馮瑞璋

湖北省黃岡市中醫(yī)醫(yī)院急診科，湖北 黃岡 438000

結(jié)核性胸膜炎是造成胸腔積液最常見(jiàn)的原因，約占全部胸腔積液的50%。早期診斷和及時(shí)規(guī)范治療十分重要，臨床處理不當(dāng)可出現(xiàn)胸膜粘連、包裹、結(jié)核性膿胸等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的呼吸功能及生活質(zhì)量[1]。本文中筆者以我院呼吸科收治的72例結(jié)核性滲出性胸膜炎患者為對(duì)象，展開(kāi)隨機(jī)對(duì)照研究，證實(shí)胸腔穿刺聯(lián)合注入尿激酶治療結(jié)核性胸膜炎療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月～2011年12月在我院呼吸科嚴(yán)格按照中國(guó)結(jié)核病分類法確診[2]的72例結(jié)核性胸膜炎患者。X線片提示中等量或以上胸腔積液，凝血功能正常，無(wú)尿激酶過(guò)敏史。其中，男49例，女23例；年齡15～73歲，平均（37.8±11.4）歲。按照治療方式將研究對(duì)象分為A、B、C三組，分別為19、25、28例，三組性別、平均年齡和病情比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

根據(jù)治療方法將研究對(duì)象分為三組。所有患者均給予規(guī)范的2HREZ/4HR抗結(jié)核治療以及必要的對(duì)癥及營(yíng)養(yǎng)支持治療，均經(jīng)B超檢查定位穿刺點(diǎn)。A組患者單純地給予每周2～3次的胸腔穿刺抽液輔助治療，抽液后注入20 mL生理鹽水，每次的抽液量在1000 mL以下。B組和C組患者在常規(guī)的胸腔穿刺抽液的基礎(chǔ)上，注入尿激酶10萬(wàn)U、20萬(wàn)U加20 mL生理鹽水。B組注入尿激酶和C組注入生理鹽水的時(shí)間與A組注藥時(shí)間相同。所有患者注入藥液后都囑適當(dāng)變換體位，便于藥液充分發(fā)揮作用。治療3個(gè)月后收集數(shù)據(jù)，包括每組胸液吸收時(shí)間、胸膜厚度以及治療過(guò)程中出現(xiàn)的胸膜反應(yīng)、胸痛等不良反應(yīng)的例次。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

參考WHO療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)治療后積液消失，至少持續(xù)4周以上者評(píng)為痊愈；如果積液減少50%以上，并維持4周以上評(píng)為顯效；如果積液減少不足50%為無(wú)效?？傆行?痊愈+顯效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。 采用方差分析檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)的比較。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組胸液吸收時(shí)間和胸膜厚度比較

三組研究對(duì)象的胸液吸收時(shí)間、胸膜厚度見(jiàn)表1。經(jīng)方差分析，C組的胸液吸收時(shí)間顯著短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組的胸液吸收時(shí)間與其他兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組之間的胸膜厚度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

表1 三組胸液吸收時(shí)間和胸膜厚度比較（）

表1 三組胸液吸收時(shí)間和胸膜厚度比較（）

組別 胸液吸收時(shí)間（d） 胸膜厚度（mm）A 組（n=19）B 組（n=25）C 組（n=28）26.81±3.9421.73±4.4519.36±3.512.72±0.502.16±0.531.25±0.34

2.2 三組有效率比較

按照WTO評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，三組的療效評(píng)價(jià)結(jié)果如表2所示，經(jīng)秩和檢驗(yàn)B組的療效優(yōu)于A組，C組的療效最好，各組之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 三組患者的有效率比較[n（%）]

2.3 三組不良反應(yīng)和并發(fā)癥比較

A組發(fā)生胸膜反應(yīng)3例次，胸痛2例次、出血1例次；B組發(fā)生胸膜反應(yīng)2例次，胸痛、出血各1例次，C組發(fā)生胸痛1例次。三組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為31.58%、16.00%、3.57%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，C組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于A組（P＜0.05），A、C組與B組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

3 討論

結(jié)核性胸腔積液應(yīng)在早期正規(guī)抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上，積極抽液，及時(shí)應(yīng)用皮質(zhì)激素，預(yù)防感染和并發(fā)癥，其中消除胸腔積液是治療結(jié)核性胸膜炎、縮短病程的關(guān)鍵[3]。及時(shí)有效地抽液可迅速控制患者體溫，消除患者臨床中毒癥狀，防止和減少胸膜粘連肥厚的發(fā)生。糖皮質(zhì)激素能非特異性抗感染、抗過(guò)敏，抗纖維化與抑制免疫功能，應(yīng)早期與抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用?；A(chǔ)研究證實(shí)，胸液中PAI-1/tPA平衡失調(diào)在纖維蛋白沉積中發(fā)揮了主要作用。尿激酶是一種非特異性纖溶酶原激活物，可以降解結(jié)核性胸膜炎滲出液中纖維蛋白，裂解纖維分隔，從而降低胸腔積液黏稠度，減少胸膜肥厚和粘連的發(fā)生，此外尿激酶還有調(diào)節(jié)血液循環(huán)的功能。宋建民等[4]進(jìn)行了一項(xiàng)涉及152例合并中量以上胸腔積液的結(jié)核性胸膜炎患者的為期6年的研究，探討不同劑量和不同療程的尿激酶治療包裹性結(jié)核性胸膜炎的療效，結(jié)果推薦每日2×105U尿激酶，療程為10 d。本研究結(jié)果與之相一致，本研究發(fā)現(xiàn)使用尿激酶的C組和B組患者的胸膜厚度顯著低于A組，并且C組的療效最佳。

減少胸腔積液的方法很多，利用胸腔穿刺抽取胸腔積液，是最為經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、易于推廣的治療手段[5]。但由于每次的抽液量有限，需要反復(fù)操作，會(huì)給患者帶來(lái)一定痛苦。當(dāng)胸腔積液量逐漸減少時(shí)，還可能損傷肺或胸壁，導(dǎo)致血胸、感染、氣胸等并發(fā)癥[6]。很多學(xué)者報(bào)道常規(guī)抗結(jié)核治療結(jié)核性滲出性胸膜炎患者基礎(chǔ)上，胸腔抽液同時(shí)注入尿激酶，明顯減少胸膜粘連[7-9]，黃超文等[10]從病理活檢和分子生物學(xué)角度揭示了尿激酶的作用機(jī)制，研究發(fā)現(xiàn)將尿激酶注入構(gòu)建的結(jié)核性胸膜炎大鼠的胸膜腔后，胸液的吸收大于分泌，胸液量隨炎癥變化而變化。尿激酶的應(yīng)用恢復(fù)了胸液吸收和分泌的平衡，其中某些細(xì)胞黏附分子的表達(dá)改變發(fā)揮了重要作用，病理檢查顯示，尿激酶可以降低胸膜炎癥反應(yīng)程度，溶解纖維蛋白及胸膜表面微血栓。

國(guó)際疾病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，目前全世界結(jié)核疫情仍然嚴(yán)重，結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病率居高不下[11]，而本研究證明胸膜腔穿刺針抽胸腔積液并注入尿激酶治療結(jié)核性滲出性胸膜炎操作簡(jiǎn)單，療效好，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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