熊錦華 張宏新

1.北京軍區(qū)總醫(yī)院肝病治療中心，北京 100700；2.第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院介入放射科，陜西 西安 710038

原發(fā)性肝癌破裂出血是肝癌的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2.5%～20.0%，往往起病急驟，病情兇險(xiǎn)，死亡率約占肝癌死亡病例的10%，急性期更是高達(dá)25%～75%[1]。因此，原發(fā)性肝癌破裂出血應(yīng)盡快控制出血，最大程度保護(hù)肝功能。但因出血和腫瘤雙重因素影響致使常規(guī)止血較為困難，而肝動(dòng)脈結(jié)扎或急診肝切除療效差、病死率高，一直是肝病醫(yī)生的棘手難題。2007年9月～2010年9月北京軍區(qū)總醫(yī)院實(shí)施急診肝動(dòng)脈栓塞治療原發(fā)性肝癌破裂出血患者36例，效果滿意，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2007年9月～2010年9月北京軍區(qū)總醫(yī)院實(shí)施急診肝動(dòng)脈栓塞治療原發(fā)性肝癌破裂出血患者36例為觀察組，其中男 29 例，女 7 例；年齡 25～74 歲，平均（59.2±13.1）歲；肝癌破裂出血時(shí)間 0.5～72 h，平均（15.2±2.4）h；伴失血性休克10例；肝功能Child-push分級(jí)：A級(jí)12例，B級(jí)14例，C級(jí)10例。另隨機(jī)抽取2007年9月前北京軍區(qū)總醫(yī)院保守治療的原發(fā)性肝癌破裂出血患者26例為對(duì)照組，其中男21例，女 5 例；年齡 24～76 歲，平均（57.9±11.7）歲；肝癌破裂出血時(shí)間 0.5～72 h，平均（14.9±2.8）h；伴失血性休克 6 例；肝功能Child-push分級(jí)：A級(jí)7倒，B級(jí)10例，C級(jí)9例。兩組患者均經(jīng)病理組織學(xué)檢查證實(shí)為原發(fā)性肝癌，行腹腔穿刺證實(shí)腹腔內(nèi)出血，均行彩超及CT檢查提示肝癌破裂，未曾行急診肝動(dòng)脈栓塞，失去根治切除機(jī)會(huì)或不能耐受手術(shù)。兩組患者性別、年齡、病情、肝功能分級(jí)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者應(yīng)用常規(guī)止血藥物，并行擴(kuò)容和輸血等治療，其中12例給予減少內(nèi)臟血供的生長抑素。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施急診肝動(dòng)脈栓塞，以Seldinger行股動(dòng)脈穿刺，引入4F肝管，沿導(dǎo)絲置于腸系膜行動(dòng)脈血管造影，并同時(shí)觀測(cè)門靜脈情況，掌握腫瘤周圍浸潤及血供情況。超選擇插管到肝左、右動(dòng)脈分支至腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)注入栓塞劑（超液化碘油及明膠海綿）和化療藥物 （表阿霉素、5-Fu、順鉑或絲裂霉素），行腫瘤供血?jiǎng)用}及出血?jiǎng)用}栓塞，其中單純肝動(dòng)脈栓塞治療16例。栓塞后行數(shù)字減影血管造影（DSA）。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組即時(shí)止血率、輸血量、肝功能恢復(fù)率及住院時(shí)間，術(shù)后隨訪12個(gè)月，記錄兩組患者生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組即時(shí)止血率、輸血量、肝功能恢復(fù)率比較

觀察組36例患者即時(shí)止血率達(dá)到100%，術(shù)后血壓均逐漸回升，趨于穩(wěn)定，休克及重度昏迷等臨床表現(xiàn)消失，無復(fù)發(fā)出血及急性肝功能衰竭。觀察組即時(shí)止血率、輸血量和肝功能恢復(fù)率均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。 見表1。

表1 兩組即時(shí)止血率、輸血量、肝功能恢復(fù)率比較

2.2 兩組生存率比較

觀察組治療后6、12個(gè)月時(shí)生存率均顯著高于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。見表2。

表2 兩組生存率比較[n（%）]

3 討論

原發(fā)性肝癌破裂出血的發(fā)生機(jī)制非常復(fù)雜，至今尚未完全闡明，有學(xué)者認(rèn)為是晚期肝癌浸潤生長，肝癌組織內(nèi)缺血、壞死、液化使肝癌組織壁逐漸變薄，咳嗽、便秘、排尿困難等腹內(nèi)壓增高因素或外力作用誘發(fā)肝癌自發(fā)性破裂[2]；也有學(xué)者認(rèn)為由于腫瘤侵犯而致肝癌周圍的門靜脈壓增高導(dǎo)致破裂[3]。

由于原發(fā)性肝癌的血供95%來源于肝動(dòng)脈，門靜脈僅占極少一部分，因而肝癌一旦自發(fā)破裂出血，若肝癌破裂口較大，很難自止。劉嘉林等[4]報(bào)道，即使給予外源性止血藥物和減少內(nèi)臟血供的生長抑素都難以奏效，病死率高達(dá)91.67%。本研究中對(duì)照組即時(shí)止血率僅為38.5%，12個(gè)月后生存率僅為15.4%。因此，采取單純的保守治療效果并不滿意。急性肝切除術(shù)既能止血又能切除肝癌，是原發(fā)性肝癌破裂出血最有效的方法，但因患者多屬中晚期，其腫瘤體積較大，同時(shí)伴有肝硬化，肝功能差，一般基層醫(yī)院難有條件開展，故僅有少數(shù)患者能根治切除。而開腹肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)不僅不能有效減少腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移及清除積血，而且還可引起嚴(yán)重肝腎功能損害，死亡率高達(dá)70%以上[5]。因此，對(duì)于絕大多數(shù)無法根治切除的肝癌破裂出血者，上述方法均不理想。

近年來，隨著DSA技術(shù)的發(fā)展和在臨床的廣泛應(yīng)用，急診肝動(dòng)脈栓塞為原發(fā)性肝癌破裂出血患者提供了新的治療方法。肝動(dòng)脈栓塞能減少90%的肝癌血供，起到止血作用，使肝癌細(xì)胞缺血壞死，抑制腫瘤生長；同時(shí)，采用微導(dǎo)管技術(shù)行腫瘤供血?jiǎng)用}及出血?jiǎng)用}栓塞，最大程度保護(hù)正常肝組織，利于肝功能恢復(fù)；而且，也是待止血及腫瘤縮小后擇期行肝腫瘤切除而獲得肝癌遠(yuǎn)期效果的有效方法[6]。于海洋等[7]報(bào)道15例肝癌自發(fā)破裂出血急診動(dòng)脈導(dǎo)管栓塞，止血成功率100%，其中11例患者進(jìn)行了2～5次動(dòng)脈導(dǎo)管灌注化療栓塞治療，平均生存時(shí)間13.2個(gè)月。本研究結(jié)果表明與保守治療相比，急診肝動(dòng)脈栓塞明顯具有止血成功率高、輸血量少、術(shù)后肝功能恢復(fù)快及病死率低的優(yōu)點(diǎn)。

筆者體會(huì)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①盡量使用微導(dǎo)管，導(dǎo)管頭盡可能靠近出血的肝動(dòng)脈做栓塞，選擇栓塞到肝左、右動(dòng)脈的2～3級(jí)遠(yuǎn)分支血管，盡量縮小栓塞范圍，最大程度保護(hù)正常肝組織，避免因過度栓塞導(dǎo)致的肝功能衰竭。②對(duì)于術(shù)前肝功能差、凝血機(jī)制差等病情危重患者，可僅做肝動(dòng)脈栓塞，不做化療，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。③門靜脈癌栓不是肝動(dòng)脈栓塞的絕對(duì)禁忌證，在術(shù)前可在腸系膜上動(dòng)脈插管行間接門靜脈造影，充分觀察門靜脈的通暢情況，若門靜脈通暢則可放心進(jìn)行栓塞，若門靜脈主干阻塞則應(yīng)使用超選擇栓塞技術(shù)，僅栓塞肝動(dòng)脈分支或腫瘤的供血?jiǎng)用}，使患者的肝功能影響最小。

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[3]鄒衛(wèi).原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂出血32例的臨床分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2012，34（1）：115-117.

[4]劉嘉林，李軍，鮑世韻，等.急診肝動(dòng)脈栓塞治療原發(fā)性肝癌自發(fā)破裂出血（附 38 例報(bào)告）[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2003，10（3）：276-277.

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