周方平 白 艷 杜麗佳 呂勇辛 于 航

吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院電診科，吉林 吉林 132013

老年糖尿病合并下肢血管病變是臨床常見病、多發(fā)病，主要病理改變是動脈內(nèi)膜中層增厚，管腔內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則的粥樣硬化斑塊，造成管腔狹窄，繼發(fā)血栓導致動脈閉塞，形成糖尿病足。自體外周血干細胞移植（PBSCT）治療老年糖尿病下肢動脈閉塞癥是近年來較新的方法之一，作為老年糖尿病下肢動脈閉塞癥的輔助治療在臨床上已取得一定療效。我院自2006年以來共采用PBSCT治療老年糖尿病下肢動脈閉塞癥33例，通過彩色超聲多普勒對移植前后患者下肢動脈管腔及血流狀況進行分析，從而判斷治療效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年6月～2011年12月在我院確診為老年糖尿病合并下肢動脈閉塞癥的患者共33例，其中，男22例，女 11例，年齡 60～77歲，平均（67.1±6.2）歲。臨床癥狀主要有下肢足發(fā)冷發(fā)涼，運動后下肢疼痛、酸脹無力，足背動脈搏動減弱或消失。

1.2 儀器

下肢血管檢查采用GE-VIVID7、Medison8000live彩色超聲多普勒診斷儀，探頭頻率 7.5～12.0 MHz。踝臂指數(shù)（ABI）檢測采用Bidop ES-100 V3雙向便攜式多普勒。

1.3 PBSCT方法

干細胞（PBSC）的動員采用重組人粒細胞集落刺激因子（rhG-CSF）（金磊賽強，長春金賽藥業(yè)公司）300 U，皮下注射，每日1次，連用4 d。采用梯度離心法分離采集PBSC，配成1×108/mL的細胞混懸液供移植用。采血當天在手術(shù)室嚴格無菌操作及硬膜外麻醉下行患肢肌內(nèi)注射（3×109/肢），注射點為沿股動脈及其脛前、后動脈走行區(qū)。PBSCT治療后僅用常規(guī)胰島素控制血糖治療，觀察期間沒有應用其他血管類改善下肢循環(huán)等藥物。

1.4 觀察指標

1.4.1 二維超聲檢測 對移植前后下肢動脈的管徑、內(nèi)膜中層厚度（IMT）、斑塊大小等指標進行檢測分析。

1.4.2 彩色多普勒檢測 對移植前后下肢股動脈分支及足背動脈的血流速度、頻譜形態(tài)進行觀測，同時仔細檢查有無側(cè)枝循環(huán)形成及側(cè)枝動脈來源。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，兩兩比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

33例老年糖尿病患者全部完成治療及觀察。移植后3個月患者臨床癥狀如患肢疼痛、跛行、涼感等有明顯好轉(zhuǎn)。

2.1 動脈管徑、IMT、斑塊直徑結(jié)果比較

移植前33例老年患者均有不同程度的下肢動脈內(nèi)膜增厚，斑塊形成，管腔變窄，甚至閉塞。病變主要累及股淺、腘動脈，脛前、后動脈斑塊形成，內(nèi)膜顯示欠清。足背動脈較少見斑塊回聲。狹窄較輕（管腔內(nèi)徑變窄但＜69%）者18例，占55%；較重（內(nèi)徑狹窄≥ 70%）者15例，占45%。移植后3個月觀察，管腔內(nèi)斑塊直徑未見明顯變化，IMT亦未見明顯變薄，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 移植前及移植后3個月股淺動脈斑塊直徑及IMT變化（，mm）

表1 移植前及移植后3個月股淺動脈斑塊直徑及IMT變化（，mm）

時間 例數(shù) 斑塊直徑 IMT移植前移植后3個月33332.18±0.112.13±0.151.21±0.081.19±0.10

2.2 血流速度、頻譜形態(tài)及ABI結(jié)果比較

血流速度、ABI結(jié)果移植后3個月測量結(jié)果均較移植前有所好轉(zhuǎn)，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表2）。狹窄較輕病例表現(xiàn)血流充盈狀態(tài)好，斑塊所在處無血流充盈。而在管腔狹窄處局部血流變細，狹窄處及窄后血流速度增高。脈沖多普勒頻譜形態(tài)與正常相似，但頻帶稍增，仍呈三項波形。狹窄≥70%局部動脈血流束明顯變細，管腔充盈不良，狹窄處可探及高速湍流頻譜，正常三相波頻譜形態(tài)消失，頻移明顯增寬。狹窄遠端則血流速度減慢，部分動脈如足背動脈可無明顯血流通過，僅能引出單向低矮頻譜。移植后，下肢動脈血流速度有不同程度的提增高。移植3個月后下肢足背動脈血流速度有不同程度增高（圖1、2），單向低矮的足背動脈頻譜開始增高變窄。在股深動脈、脛前后動脈及小腿肌肉內(nèi)探及側(cè)枝及新生血管。新生血管的血流頻譜與下肢動脈的血流頻譜不同，表現(xiàn)為單向小窄帶低速頻譜。

表2 移植前及移植后3個月下肢足背動脈血流指標比較（）

表2 移植前及移植后3個月下肢足背動脈血流指標比較（）

注：與移植前比較，★P<0.01

時間 例數(shù) 血流速度（cm/s） ABI移植前移植后33338.08±2.6610.44±3.58★0.67±0.190.89±0.12★

圖1 移植前足背動脈血流速度減低

圖2 移植后足背血流速度增高

3 討論

老年糖尿病是指60歲以后發(fā)病或60歲以前發(fā)病而延續(xù)到60歲以后的糖尿病[1]。老年性糖尿病發(fā)展到晚期均累及下肢動脈，只是損害程度不同而已。老年人的自我修復能力也比較差，傳統(tǒng)藥物治療效果不佳，部分患者可面臨截肢（趾）的風險。PBSCT作為一種輔助治療可一定程度改善這類患者的生活質(zhì)量。近年來國內(nèi)外好多學者應用自體外周血干細胞及骨髓間充質(zhì)干細胞移植治療糖尿病，取得了顯著的療效[2-3]。評價PBSCT治療效果除臨床癥狀體征等改善外，血管造影檢查損傷大、費用高，采用彩色超聲多普勒進行下肢動脈檢查不但無創(chuàng)，同時可簡易方便地檢測PBSCT前后局部血管的改變情況，可對移植效果進行有效評估。

糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥動脈粥樣硬化的發(fā)病機制復雜，是多種因素長期綜合性作用的過程。動脈壁內(nèi)皮細胞受損、功能改變、滲透性增高，血液中的單核細胞黏附、浸潤、進入內(nèi)皮下，吞噬脂質(zhì)成為泡沫細胞，形成脂肪斑，血小板聚集也在局部黏附、活化，吞噬細胞、內(nèi)皮細胞及黏附于內(nèi)皮細胞損傷處的血小板釋放生長因子刺激平滑肌細胞進入內(nèi)膜并增殖，脂肪斑變成纖維斑塊，最終導致動脈粥樣硬化下肢動脈硬化閉塞癥。糖尿病下肢動脈硬化閉塞的病變相對特殊，脛前、脛后和腓動脈受累多見，血管壁粥樣硬化改變不明顯，下肢動脈硬化閉塞癥臨床癥狀多由血栓形成而引起。老年糖尿病患者幾乎均發(fā)生下肢動脈斑塊，嚴重者可造成管腔狹窄，形成糖尿病足。老年糖尿病下肢動脈閉塞癥，可應用藥物、外科手術(shù)及介入治療等方法，但療效有限，部分老年患者晚期不得以而行截肢術(shù)。

干細胞移植治療下肢動脈閉塞癥已應用于臨床并取得了一定的療效[4-5]，尤其應用在糖尿病合并下肢動脈閉塞癥的患者。研究表明，干細胞移植治療糖尿病下肢動脈閉塞癥的主要機制可能是干細胞可促進血管修復及建立側(cè)枝循環(huán)，并可在組織內(nèi)形成新生毛細血管，這些小血管逐漸融合而成為大血管[6-7]。本研究通過33例老年糖尿病合并下肢動脈閉塞癥的彩色多普勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn)PBSCT后3個月觀察，管腔內(nèi)斑塊直徑未見明顯變化，IMT亦未見明顯變薄，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）表明PBSCT在修復內(nèi)膜和消除斑塊作用方面有限。3個月后檢測到側(cè)枝血管，主要是股深動脈的終末支，脛前、后動脈分支及肌肉內(nèi)的小血管。干細胞移植對血管內(nèi)斑塊的減小甚至消除療效不明顯，本研究狹窄較輕者側(cè)枝形成、下肢動脈改善情況較重度者明顯，表明干細胞移植可促進下肢血管改善和新生血管形成。由于觀察時間較短，重度血管狹窄病例能否在移植后1、3年或更長時間后下肢動脈有所改善尚待觀察。

本研究表明，彩色超聲多普勒可無創(chuàng)、全面、有效地評價PBSCT治療老年糖尿病下肢動脈閉塞癥的治療效果，無禁忌癥、費用低、可重復檢查，并且立即得出結(jié)論。通過對管腔通暢的觀察、斑塊的大小、局部血流速度及再通時的狀況，多手段給予評價。在尋找側(cè)枝循環(huán)及肌肉內(nèi)形成新生小血管方面敏感性及準確性較高，可取代DSA或CTA。此外，評價PBSCT治療老年糖尿病下肢動脈閉塞癥血管改善情況方面還可通過ABI的變化進行觀察分析 ，ABI與足背動脈的血流速度直接相關(guān)，絕大多數(shù)老年患者移植后足背動脈的搏動有所改善。

總之，彩色超聲多普勒是一種無創(chuàng)、簡便安全、易為患者接受的檢查方法，可多次重復檢測下肢動脈閉塞部位，狹窄嚴重程度，側(cè)支血管形成情況及臨床治療效果，尿病下肢動脈閉塞尤其在評估PBSCT治療老年糖尿病下肢動脈閉塞癥療效上具有不可替代的價值。

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