劉愛(ài)華 張會(huì)敏 尹 芳 蘭 濤 王月新

河北省滄州市人民醫(yī)院麻醉科，河北 滄州 061000

寒戰(zhàn)是全身麻醉手術(shù)圍術(shù)期常見(jiàn)的臨床現(xiàn)象，患者常自訴明顯不適，是患者術(shù)后最痛苦的回憶之一。此現(xiàn)象在脾切除賁門血管離斷術(shù)中表現(xiàn)尤為顯著。此類患者術(shù)前全身情況較差，往往有嚴(yán)重貧血及凝血障礙，術(shù)中又有不同程度的出血，再加上術(shù)中腹腔暴露、液體及異體血的輸入、室溫較低等因素，易發(fā)生術(shù)中術(shù)后低體溫，術(shù)后寒戰(zhàn)，繼發(fā)出血發(fā)生率高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量。嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)頻發(fā)室早，甚至室速、室顫等惡性心率失常。因此，宜早期采取措施預(yù)防患者圍術(shù)期及術(shù)后寒戰(zhàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已經(jīng)經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者及家屬知情同意并簽署協(xié)議。選擇2011年1月～2012年1月在我院全麻下接受脾切除賁門血管離斷術(shù)治療的患者共120例，年齡35～63歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為右美托咪定（D）組和生理鹽水（S）組，每組各60例。兩組患者手術(shù)室室溫相同，一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者入室后開放靜脈通路，輸注乳酸林格10 mL/kg，常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)袖帶壓力（BP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）。待有創(chuàng)動(dòng)脈連續(xù)監(jiān)測(cè)建立后麻醉誘導(dǎo)。長(zhǎng)托寧0.005 mg/kg誘導(dǎo)前靜脈推注。麻醉誘導(dǎo)：S組常規(guī)誘導(dǎo)，誘導(dǎo)期15 mL生理鹽水靜脈泵入；D組加用1 μg/kg的右美托咪定稀釋液15 mL，15 min靜脈泵入；氣管插管順利完成后，連續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳（PETCO2）、吸入麻醉氣體濃度及最低肺泡有效濃度監(jiān)測(cè)（MAC），體溫（鼻溫）監(jiān)測(cè)。麻醉維持：S組丙泊酚血漿靶控濃度1.6～2.0 μg/mL，瑞芬太尼 0.15 μg/（min·kg）， 七氟醚吸入 0.55～0.65 MAC；D 組右美托咪定維持劑量 0.2～0.7 μg/（kg·h），丙泊酚血漿靶控濃度 1.5～1.8 μg/mL， 瑞芬太尼 0.1 μg/（min·kg），七氟醚吸入0.45～0.55 MAC。術(shù)中均間斷推注肌松藥順苯磺酸阿曲庫(kù)胺（0.03 mg/kg），手術(shù)結(jié)束前約40 min不再追加肌松藥。麻醉深度BIS值維持在40～60。兩組患者術(shù)中均行右頸內(nèi)靜脈置管，連續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓力，指導(dǎo)術(shù)中輸血、補(bǔ)液治療。兩組患者術(shù)中均不同程度的輸注異體血。S組行常規(guī)麻醉方案，D組在距手術(shù)結(jié)束前40 min停用右美托咪定，待患者意識(shí)及呼吸恢復(fù)、嗆咳出現(xiàn)、SpO2不低于90%、肢體活動(dòng)自如能按指令活動(dòng)時(shí)，將氣管插管拔出，之后觀察患者生命體征，平穩(wěn)后送回病房或重癥監(jiān)護(hù)室。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間；觀察兩組患者寒戰(zhàn)發(fā)生率、寒戰(zhàn)程度及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況。寒戰(zhàn)是骨骼肌高頻率收縮的臨床表現(xiàn)，肌電圖高振幅波群。根據(jù)其發(fā)生與否及嚴(yán)重程度分為：①無(wú)寒戰(zhàn)；②輕度寒戰(zhàn)：豎毛、外周皮膚花斑或一組肌群顫抖；③寒戰(zhàn)：一組以上肌群顫抖或全身大部分肌群顫抖。記錄入手術(shù)室時(shí)（T0）、泵入右美托咪定或生理鹽水前（T1）、泵入后 15 min（T2）、拔管前 3 min（T3）、拔管即刻（T4）、拔管后 3 min（T5）、拔管后 10 min（T6）各時(shí)間點(diǎn)的收縮壓（SBP）、SpO2及心率（HR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料采用方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及拔管時(shí)間比較

患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間組間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及拔管時(shí)間的比較（，min）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及拔管時(shí)間的比較（，min）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間 麻醉時(shí)間 拔管時(shí)間D組S組6060185±16186±20205±23213±2518±722±8

2.2 兩組患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較

D組患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于S組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)SBP及HR比較

D組氣管插管拔出前后，各時(shí)間點(diǎn)的SBP、HR均明顯低于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

脾切除賁門血管離斷患者術(shù)后寒戰(zhàn)是臨床麻醉較常見(jiàn)的不良反應(yīng)，此類患者的寒戰(zhàn)發(fā)生率較常規(guī)全麻要高很多，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)及轉(zhuǎn)歸，更有甚者會(huì)危及生命。具體原因較復(fù)雜，患者因素為多數(shù)患者術(shù)前有不同程度的失血及輸血補(bǔ)液情況且情緒較緊張，外界因素為患者入手術(shù)室后室溫相對(duì)較低，體表消毒散熱增加，術(shù)中腹腔長(zhǎng)時(shí)間暴露、異體血制品及晶膠體液的大量輸注，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)等。如何讓患者在無(wú)寒戰(zhàn)及較低應(yīng)激反應(yīng)情況下順利度過(guò)圍拔管期及術(shù)后恢復(fù)期，是應(yīng)當(dāng)考慮的問(wèn)題。

表3 兩組患者SBP及HR各時(shí)間點(diǎn)比較（）

表3 兩組患者SBP及HR各時(shí)間點(diǎn)比較（）

注：與S組同項(xiàng)目比較，▲P＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) 指標(biāo) T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 D組60 S組60 SBP（mm Hg）HR（次/min）SBP（mm Hg）HR（次/min）125±13▲75±13▲123±1373±12110±12▲65±12▲115±1270±1198±12▲63±10▲118±1068±12105±10▲72±13▲122±1180±12115±12▲75±10▲135±1290±10112±11▲72±12▲130±1186±12120±13▲74±11▲125±1283±13

右美托咪定是新型α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，起效快，其α2與 α1受體活性比為（1300～1620）∶1，因其具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用而成為全身麻醉的輔助用藥。其經(jīng)典代表藥物為可樂(lè)定，常于術(shù)前用藥以降低麻醉誘導(dǎo)插管的應(yīng)激反應(yīng)和減少麻醉維持用藥。右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用更強(qiáng)，催眠作用類似于生理睡眠，且能夠喚醒，因而其應(yīng)用前景倍受關(guān)注。本研究針對(duì)臨床寒戰(zhàn)發(fā)生率較高的手術(shù)人群，結(jié)果表明，靜脈緩慢泵入小劑量右美托咪定在產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的前提下，還可以有效地預(yù)防患者術(shù)后寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生。此研究D組術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率（0）顯著低于S組（67%），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），臨床效果顯著。右美托咪定主要作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2腎上腺素受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用，能夠使體溫中樞對(duì)溫度的敏感性降低，并降低寒戰(zhàn)的閾值，最終減輕抑或終止寒戰(zhàn)。

綜上所述，筆者認(rèn)為預(yù)防性應(yīng)用小劑量右美托咪定的方案，在降低脾切除賁門血管離斷術(shù)后及恢復(fù)期寒戰(zhàn)發(fā)生率、維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面效果顯著，具有很好的臨床實(shí)用性及廣泛的應(yīng)用前景。

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