文圖/《中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》記者 劉志學(xué)

2012年10月12日，在第二十三屆長城國際心臟病學(xué)會議暨亞太心臟大會上，記者邂逅了北京大學(xué)第一醫(yī)院心血管病研究所副所長李建平教授。此前據(jù)記者了解，李建平博士曾在哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院做博士后研究工作，現(xiàn)任北京大學(xué)第一醫(yī)院心血管研究所副所長、中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會青年委員，長期從事冠心病介入診療工作，近幾年平均每年完成病例數(shù)大多在200例左右，在此領(lǐng)域有著極其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和理論建樹。在當(dāng)天舉行的 “‘圣猶達(dá)’穩(wěn)定性冠心病FAME II研究成果發(fā)布會”上，霍勇教授、李建平教授等相關(guān)專家，就“冠心病的臨床治療研究、以及FAME II試驗(yàn)?zāi)康摹钡仍掝}，做了系統(tǒng)的闡釋，令諸多與會者獲益匪淺。

會議間隙，記者就該領(lǐng)域的相關(guān)問題，對李建平教授做了深入采訪。

李建平教授在做學(xué)術(shù)報(bào)告

要想說明問題，就得先“科普”一下

采訪一開始，李建平教授就幽默地說：“在目前，關(guān)于冠心病的治療，特別是規(guī)范、適宜的介入治療，不僅是業(yè)內(nèi)、也是公共媒體關(guān)注的話題。要想解釋清楚冠心病的治療知識以及FAME II試驗(yàn)的主要目的。那就得先 ‘科普’一把，先從‘冠心病的ABC’談起?！?/p>

“我首先大概介紹一下冠心病的基本常識吧?！崩罱ㄆ浇淌诮又f，“什么是冠心病呢？簡單地說，冠心病其實(shí)就是冠狀動脈出現(xiàn)了問題；比如在解剖學(xué)病變方面，最常見的就是冠狀動脈粥樣硬化。這種粥樣硬化形成斑塊以后，引起了血管腔固定的狹窄，這就是解剖學(xué)病變。還有一種情況是沒有解剖學(xué)意義上的的固定狹窄，而是冠狀動脈血管最內(nèi)層的內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)問題，血管平時不狹窄，但是會出現(xiàn)間斷的狹窄。這是什么原因呢？痙攣！因?yàn)檠苤車屑∪饨M織，會自發(fā)地發(fā)生收縮，血管收縮時血管腔會變窄，于是造成心肌供血不足。因而，無論是解剖學(xué)的狹窄還是功能學(xué)的狹窄，都會造成心肌的血液灌注不足；如果灌注不足是一過性的，臨床表現(xiàn)就是心絞痛。如果是持續(xù)的缺血，臨床表現(xiàn)就是急性心肌梗死。因此，按照病人缺血的嚴(yán)重程度和臨床表現(xiàn)，冠心病有多種表現(xiàn)形式，比如心絞痛、心肌梗死，晚期表現(xiàn)還有心律衰竭、心律失常和猝死?！?/p>

談到這里，李建平教授停頓了一下，再次設(shè)問說：“那么，什么樣的人容易得冠心??？冠心病的危險(xiǎn)因素是什么？簡單而言，冠心病的危險(xiǎn)因素可分為兩大類，一類是可以干預(yù)的危險(xiǎn)因素，比如高血壓、高脂血癥、糖尿病。這些危險(xiǎn)因素都可以通過積極的生活方式，或者通過藥物治療和手術(shù)進(jìn)行干預(yù)；另外可以干預(yù)的危險(xiǎn)因素還有吸煙、缺乏體力活動、過度的心理精神壓力等。但有一些危險(xiǎn)因素是不可以干預(yù)的，比如說性別。研究發(fā)現(xiàn)，男性比女性更容易患冠心病。此外還有年齡。冠心病是一種老年性疾病，但現(xiàn)在已經(jīng)出現(xiàn)年輕化趨勢，很多年輕人也會出現(xiàn)心肌梗死。除此之外還有家族史，這些都是不可干預(yù)的因素。我認(rèn)為，如果一個人的直系親屬在50歲以前就明確診斷有心臟病，這對其他直系親屬而言，就屬于很明確的危險(xiǎn)因素?！?/p>

談完上述內(nèi)容后，李建平教授的話題轉(zhuǎn)到了冠心病的臨床診斷方面。他說：“我再談一下冠心病的診斷問題。臨床上，一般通過病人的癥狀和必要的輔助檢查，就可以對冠心病患者進(jìn)行診斷。冠心病可能有多種表現(xiàn)形式，其中最常見的是心絞痛。由于英文翻譯的原因，‘心絞痛’這個名詞很容易形成認(rèn)識誤區(qū)，讓人誤認(rèn)為‘心絞痛’就是‘絞著的痛’，其實(shí)醫(yī)學(xué)上的‘絞著的痛’是指空腔臟器出現(xiàn)的疼痛，比如胃疼、腸子的疼痛等，而‘心絞痛’絕對不是 ‘絞痛’。大部分的心絞痛都可以找到明確的診斷因素，大致可以分為以下幾點(diǎn)：第一點(diǎn)是有沒有誘因。大部分心絞痛患者是有誘因的，比如體力活動、情緒激動等等。在很多影視作品里，我們經(jīng)?？吹接械娜艘患印⒁怀臣?，馬上就捂胸口，這就是一個很典型的心絞痛的誘因。另外一個診斷因素是疼痛的部位，大部分心絞痛病人，癥狀發(fā)作的部位應(yīng)該在胸骨后——胸后的正中間胸骨；有些人也反映在心前區(qū)，就是左胸部心臟的位置；還有一部分病人會反射到后背，反射到左肩部；還有反射到左上肢的。值得注意的是，還有人反射到牙齒的，很多人以為是這牙的毛病，就去口腔科就診，其實(shí)病因是心絞痛。如果是牙出了問題，不會在幾分鐘、或十幾分鐘后癥狀就消失了——無論發(fā)炎還是牙周疾病，都不會在幾分鐘內(nèi)緩解。第三個診斷因素就是疼痛持續(xù)的時間。一般來說，心絞痛在幾分鐘之內(nèi)就可以緩解，不應(yīng)該超過十幾分鐘，偶爾有一些病人癥狀會持續(xù)15分鐘、20分鐘，但是超過半個小時的癥狀往往不是心絞痛。緩解的方式根據(jù)大部分病人的描述就是停下來休息，比如說在走路時出現(xiàn)了癥狀，他會停下來；還有一些病人會借助藥物——比如含服硝酸甘油等，會在兩三分鐘內(nèi)緩解癥狀，這就可以提示是心絞痛了……”

談完這些，李建平教授接著說：“冠心病的輔助檢查手段，首先是心電圖。如果病人在癥狀發(fā)作時做了一個心電圖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)和沒有癥狀時的心電圖相比有明確的ST段改變，這往往提示是心絞痛和心肌缺血。如果高度懷疑病人有心肌梗死，則需要進(jìn)行血液學(xué)檢查，化驗(yàn)心肌酶，我們稱為心肌標(biāo)記物。如果心肌標(biāo)記物增高，也提示已經(jīng)發(fā)生了心肌壞死。另一種檢查手段是冠狀動脈造影。這是一種有創(chuàng)的檢查方法，目前主要通過橈動脈穿刺將導(dǎo)管插入冠狀動脈，打入造影劑，讓血管顯影，幫助醫(yī)生判斷血管管腔是否狹窄?，F(xiàn)在很多病人大多會選擇另一種無創(chuàng)的方法，即多層螺旋CT造影?！?/p>

FFR測量，為臨床診治提供客觀證據(jù)

據(jù)記者了解，在目前，臨床上有多種工具可以用來幫助醫(yī)生治療這種疾病。一種傳統(tǒng)的工具是冠狀動脈造影術(shù)，這是一種借助X射線檢查冠脈血管的方法。其他幫助醫(yī)生制定最佳治療決策的先進(jìn)工具包括下一代成像技術(shù)，稱為光學(xué)相干斷層掃描（OCT）以及血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）測量，它為冠脈內(nèi)血流堵塞提供了更為詳細(xì)的生理分析。

提及這些，李建平教授說：“這實(shí)際上是功能學(xué)的診斷方法。接下來我想重點(diǎn)介紹的，就是功能學(xué)的診斷方法。冠狀動脈造影是影像學(xué)的診斷方法，而功能學(xué)的檢測方法，則可以獲得心肌缺血的直接證據(jù)。FFR就屬于功能學(xué)的檢測指標(biāo)，為醫(yī)生進(jìn)行治療提供客觀的證據(jù)。因?yàn)镕FR測量顯示了冠狀動脈內(nèi)的血流堵塞嚴(yán)重程度并且方便醫(yī)生識別導(dǎo)致患者缺血——即對心臟血流量的限制——的‘罪犯病變’、或者造成血流限制的堵塞，以及需要支架治療的病變?！?/p>

“確診之后，就是治療?！崩罱ㄆ浇淌诶^續(xù)說：“冠心病的主要治療目的是緩解癥狀，延緩或阻止冠狀動脈硬化的過程，降低血栓形成的機(jī)會——因?yàn)檠烧T發(fā)心臟病發(fā)作以及疏通被堵塞的血管或建立血管旁路。具體而言，冠心病可用多種方法治療，包括最佳藥物治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療和冠狀動脈搭橋術(shù)。如果內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為介入治療是最佳治療方案，則可利用多種成像工具輔助治療。那么，什么情況下需要進(jìn)行介入治療呢？冠脈造影的前后都需要進(jìn)行判斷，對于穩(wěn)定性的冠心病患者，如果藥物治療不能很好地控制病人的癥狀，而且癥狀對病人生活的影響很大，生活質(zhì)量有影響，就可以進(jìn)行冠狀動脈造影和介入治療。另外一種是無癥狀心肌缺血，這類病人沒有明顯的心絞痛癥狀，但是客觀檢查的指標(biāo)，提示這個病人有嚴(yán)重的心肌缺血，也需要給病人做介入治療。還有一些介入治療，是針對搭橋手術(shù)以后，心絞痛復(fù)發(fā)，管腔再狹窄的病人。對于急性心肌梗死的病人，毋庸置疑，介入治療是最好的選擇！”

關(guān)于“FFR”，李建平教授詳細(xì)介紹說：“FFR，實(shí)際上是三個英文單詞的縮寫——Fractional Flow Reserve。它們分別代表‘分?jǐn)?shù)’、‘血流’和‘儲備’。 由于微血管占冠狀動脈循環(huán)的90%以上，實(shí)際上心臟血流的供應(yīng)除了受大的冠狀動脈影響外，還受到微循環(huán)的影響。為了評價(jià)大的冠狀動脈的狹窄是否影響了心肌血液的灌注，我們需要用一些藥物把微循環(huán)進(jìn)行最大程度的擴(kuò)張，最大限度地消除微循環(huán)對血流供應(yīng)的影響。排除了微循環(huán)的影響后，我們就可以測量冠狀動脈狹窄近端的壓力和狹窄遠(yuǎn)端的壓力。如果這兩個壓力差別非常大，就提示冠狀動脈狹窄引起了缺血，就需要做介入治療了。FFR就是存在狹窄時冠狀動脈能夠輸入心肌的血液，和理論狀態(tài)下沒有狹窄時冠狀動脈能夠提供血液的比值。在正常情況下，如果冠狀動脈沒有狹窄，壓力不會有變化，近端壓力跟遠(yuǎn)端壓力的比值應(yīng)該是1；如果存在一個冠狀動脈狹窄，同時又消除了遠(yuǎn)端微循環(huán)的影響，壓力比值就出現(xiàn)了變化——我們一般以0.75為界限，如果FFR小于0.75，就需要對病變進(jìn)行介入治療；如果FFR在0.80以上，這個病變就只需要藥物治療；比值在0.75到0.80之間，則需要結(jié)合其他臨床指標(biāo)，判斷需要進(jìn)行哪種治療?！?/p>

“因此，F(xiàn)FR的重要意義在于改善病人的治療效果和預(yù)后?！崩罱ㄆ浇淌诩又卣Z氣說：“我們對病人進(jìn)行介入治療，主要希望達(dá)到兩個級別的目標(biāo)：第一級目標(biāo)是改善病人心絞痛的癥狀，假設(shè)病人過去每天、或者一周發(fā)作三到五次心絞痛，進(jìn)行介入治療后，可能心絞痛不再發(fā)作，或者每天、每周的發(fā)作大大減少，這就是癥狀的改善，屬于治療的低級目標(biāo)。第二級目標(biāo)是要改善病人的預(yù)后，也就是降低病人遠(yuǎn)期的死亡率，或者降低病人長期出現(xiàn)心衰、惡性心率失常等這些嚴(yán)重心臟不良后果的幾率，這是治療的高級目標(biāo)。最好的情況是同時達(dá)到低級和高級目標(biāo)，最差的情況也要實(shí)現(xiàn)改善病人癥狀的低級目的。目前大家關(guān)注的過度治療問題，很大原因是因?yàn)槿狈芎玫目陀^證據(jù)和指標(biāo)來指導(dǎo)治療，因此治療方案存在一定的主觀性和盲目性。FFR就是提供客觀的證據(jù)，在植入支架前進(jìn)行評估，植入支架以后還可以用FFR進(jìn)行評估。如果植入支架后FFR的值在0.94以上，就提示支架植入的效果比較理想。一言以蔽之，F(xiàn)FR可以指導(dǎo)醫(yī)師更精確地診斷冠狀動脈狹窄，并進(jìn)行介入治療，從而更好地改善患者的預(yù)后，降低醫(yī)療費(fèi)用。”

FAMEII研究：改變治療指南，改變臨床實(shí)踐

“現(xiàn)在臨床上都提倡‘優(yōu)化治療’，而冠心病的優(yōu)化治療，其含義不僅是少做一個支架，還包括節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，縮短手術(shù)時間，減少造影劑的用量等等?！崩罱ㄆ浇淌谠诓稍L中說：“在這次‘長城會’上，全球知名醫(yī)療器械生產(chǎn)廠商圣猶達(dá)醫(yī)療用品公司發(fā)布了他們關(guān)于穩(wěn)定性冠心病FAME II試驗(yàn)的研究成果，其結(jié)論是與接受單純藥物治療的患者相比，接受FFR指導(dǎo)的支架手術(shù)聯(lián)合藥物治療的患者獲得了更好的臨床結(jié)果?！?/p>

據(jù)記者了解，李建平教授提到的“FAME II研究”，主要作者之一是英國蘇格蘭格拉斯哥大學(xué)心血管病研究所的榮譽(yù)教授Keith George Oldroyd先生。Keith George Oldroyd教授在這屆“長城會”上曾通過遠(yuǎn)程視頻介紹了該研究的具體情況：對于穩(wěn)定性冠心病患者，過去的COURAGE研究并沒有證明患者經(jīng)過支架手術(shù)后，能夠獲得更好的療效，這篇文獻(xiàn)非常有名。但在這項(xiàng)研究中，并沒有應(yīng)用FFR技術(shù)。而FAME最初的試驗(yàn)結(jié)果證明，F(xiàn)FR指導(dǎo)的支架手術(shù)，比單純造影指導(dǎo)的支架手術(shù)的療效更好。在FAME試驗(yàn)之前的研究中，緊急血運(yùn)重建是在血管造影的指導(dǎo)下進(jìn)行的，即根據(jù)造影顯示的狹窄影像來指導(dǎo)緊急血運(yùn)重建。在過去的這些研究中都沒有使用FFR這個工具，有可能其中很多血管造影顯示的狹窄，并沒有造成缺血，或是僅有很小部分的缺血。

FAME II研究是一項(xiàng)前瞻性的、隨機(jī)的、有對照組的、國際多中心臨床試驗(yàn)。這項(xiàng)試驗(yàn)開始于2010年5月份，在2012年1月結(jié)束，在歐洲、美國和加拿大的28個中心共招募了1220名穩(wěn)定性冠心病患者，并采用圣猶達(dá)醫(yī)療的PressureWire Aeris或PressureWire Certus測量系統(tǒng)進(jìn)行FFR的測量。這項(xiàng)研究是在獨(dú)立的數(shù)據(jù)和安全監(jiān)測委員會（DSMB）的監(jiān)督下進(jìn)行的。首先對穩(wěn)定性冠心病患者進(jìn)行隨機(jī)分組，一組接受FFR指導(dǎo)的支架手術(shù)聯(lián)合藥物治療，一組接受單純的藥物治療，然后比較兩組患者長期預(yù)后的結(jié)果。研究的終點(diǎn)是主要心臟不良事件，包括各種原因?qū)е碌乃劳觯涗浽诎傅男募」Ｋ溃约熬o急血運(yùn)重建導(dǎo)致的再次入院。而根據(jù)一個獨(dú)立的數(shù)據(jù)和安全監(jiān)測委員會的建議，F(xiàn)AME II試驗(yàn)在2012年1月提前結(jié)束。主要原因是被分到FFR指導(dǎo)的支架手術(shù)聯(lián)合藥物治療組的患者，恢復(fù)效果明顯優(yōu)于單純藥物治療組。因此，出于人道主義和醫(yī)學(xué)倫理的考慮，該試驗(yàn)提前結(jié)束。但該試驗(yàn)比較了FFR指導(dǎo)的經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)（PCI）聯(lián)合藥物治療（MT）與單純藥物治療的臨床結(jié)果、安全性和成本效益。發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的試驗(yàn)結(jié)果顯示：與接受單純藥物治療的患者相比，接受FFR指導(dǎo)手術(shù)聯(lián)合藥物治療的患者得到了更好的臨床結(jié)果。此外，使用PressureWire技術(shù)治療的患者因?yàn)榫o急血運(yùn)重建再次入院的相對風(fēng)險(xiǎn)下降了86%，這在臨床上是非常顯著的差異。

據(jù)了解，F(xiàn)AME II的研究成果已經(jīng)在8月28日發(fā)表于 《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的網(wǎng)絡(luò)版，F(xiàn)AME II研究的主要結(jié)論是：在穩(wěn)定性冠心病患者中，應(yīng)用PressureWire FFR測量技術(shù)指導(dǎo)支架手術(shù)聯(lián)合藥物治療，其臨床療效明顯優(yōu)于單純藥物治療；臨床療效的改善主要表現(xiàn)為緊急血運(yùn)重建的明顯減少；應(yīng)用PressureWire FFR測量技術(shù)顯示沒有明顯缺血的患者，無論血管造影顯示的狹窄程度如何，采取單純藥物治療的臨床療效最好；PressureWire FFR測量技術(shù)應(yīng)該成為穩(wěn)定性冠心病患者診治的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

對此，北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科及心臟中心主任、中華醫(yī)學(xué)會心血管介入治療培訓(xùn)中心主任、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會會長霍勇教授和李建平教授等專家認(rèn)為，F(xiàn)AME II的研究結(jié)果對中國醫(yī)生和患者的意義在于，決定穩(wěn)定性冠心病患者的最佳治療方案之前，應(yīng)先使用PressureWire FFR測量技術(shù)判斷缺血的狀況，將FFR測量納入診療標(biāo)準(zhǔn)有助于提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。

李建平教授認(rèn)為，F(xiàn)AME II試驗(yàn)不僅提供了關(guān)于冠脈介入手術(shù)效果的深入證據(jù)，也回答了COURAGE（使用血運(yùn)重建和藥物治療的臨床結(jié)果評價(jià)）試驗(yàn)提出的疑問。COURAGE試驗(yàn)的結(jié)果顯示冠脈介入手術(shù)聯(lián)合藥物治療與單純使用藥物治療相比，效果沒有顯著差別，但該項(xiàng)試驗(yàn)并未使用FFR測量技術(shù)。而最新的FAME II試驗(yàn)則證明使用PressureWire FFR測量技術(shù)可造成患者臨床結(jié)果的顯著差別。試驗(yàn)中經(jīng)FFR檢查沒有發(fā)現(xiàn)“缺血狹窄”的患者會被納入?yún)⒄战M接受單純藥物治療并對其進(jìn)行隨訪。這些患者的主要終點(diǎn)事件發(fā)生率很低（3%），這表明FFR的測量有助于確定哪些患者可以采用單純藥物治療。

關(guān)于此項(xiàng)研究的意義，李建平教授評價(jià)說：“根據(jù)過去的研究制定的治療指南對于穩(wěn)定性冠心病患者，主要推薦藥物治療，因?yàn)檫^去的研究顯示支架手術(shù)和藥物治療的預(yù)后是一樣的。但是最新的FAME II研究結(jié)果證明，如果對病人進(jìn)行FFR測量，結(jié)果小于0.75，做支架和不做支架的結(jié)果差別極大。過去我們認(rèn)為穩(wěn)定性冠心病患者使用藥物治療就可以了，現(xiàn)在我們認(rèn)識到需要使用FFR測量技術(shù)對穩(wěn)定性冠心病患者進(jìn)行分類，哪些病人真正需要進(jìn)行介入治療。因此，F(xiàn)AME II研究的發(fā)現(xiàn)顯然能夠改變治療指南，改變我們的臨床實(shí)踐，這是肯定的。此外，由于中國患者人數(shù)多，而政府的醫(yī)療投入少，大家比較關(guān)心FFR是否會增加患者的醫(yī)療費(fèi)用。實(shí)際上不是，在澳大利亞、德國、英國、意大利、法國的數(shù)據(jù)均表明，F(xiàn)FR有助于節(jié)約患者的醫(yī)療成本。通過FAME II試驗(yàn)我們可以看到，所有經(jīng)過FFR測量篩選的病人，不僅改善了治療效果，而且降低了治療費(fèi)用，這一特點(diǎn)是非常明確的?！?/p>

李建平教授進(jìn)一步解釋說：“患者費(fèi)用降低的主要原因是因?yàn)镕FR能夠幫助篩選出不需要進(jìn)行支架手術(shù)的病人。這在費(fèi)用降低的同時，還提高了治療質(zhì)量，這顯然是好事。目前FFR在我們國家還沒有列入醫(yī)保，醫(yī)生的治療觀念和技術(shù)應(yīng)用還存在差距，因此我們也希望通過媒體，呼吁專業(yè)人員和企業(yè)共同努力，推動好的技術(shù)的應(yīng)用，改善我國冠心病患者的預(yù)后。希望今后我們再對比介入治療手術(shù)量和冠心病死亡率的數(shù)字時，可以看到手術(shù)量的增加以及死亡率的降低，這才是我們的目標(biāo)?！?/p>

采訪時在場的圣猶達(dá)醫(yī)療中國區(qū)總裁蔣世東先生也表示：“FAME II試驗(yàn)的結(jié)果提示：FFR技術(shù)可以幫助數(shù)以百萬計(jì)的中國心血管病患者改善治療手段和療效。不斷分享我們的臨床研究成果將有助于我們與臨床醫(yī)師建立良好的長期合作關(guān)系，進(jìn)而支持改善中國人民的健康狀況、福利水平和生活質(zhì)量?！?/p>

專家簡介

李建平，主任醫(yī)師，教授，北京大學(xué)第一醫(yī)院心血管病研究所副所長。1992年畢業(yè)于北京醫(yī)科大學(xué)，1998年獲得北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)科學(xué)博士學(xué)位，1999年至2003年在哈佛大學(xué)公衛(wèi)學(xué)院做博士后工作。目前任中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會青年委員，中國介入心臟病學(xué)雜志編委、中華老年多器官疾病雜志編委、中國醫(yī)學(xué)前沿雜志編委、中國心血管病學(xué)研究雜志編委、北京市心血管介入質(zhì)量控制和改進(jìn)中心專家委員會委員、冠心病介入診療培訓(xùn)基地培訓(xùn)教師。主要從事冠心病的介入治療以及高血壓、高脂血癥的診治工作。