范宏振，鄒義壯，譚淑平，陳 楠，崔界峰，姚 晶，段京輝，李 東，李亞軍

護(hù)士用住院病人觀察量表（nurses’observation scale for inpatient evaluation，NOSIE），由 Honigfeld等［1，2］于1965年編制，主要是通過護(hù)士的觀察與交談，根據(jù)病人癥狀存在的頻度與強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)定。NOSIE是由護(hù)士依據(jù)對(duì)病人病情觀察進(jìn)行評(píng)定，彌補(bǔ)了僅據(jù)交談進(jìn)行評(píng)定的他評(píng)量表的不足。NOSIE作為精神藥理學(xué)研究的工具還是可靠的、理想的［3，4］?！白≡翰∪俗o(hù)士觀察量表”（NOSIE－30）在各國均得到了較為廣泛的應(yīng)用［5－7］；國內(nèi)引進(jìn)后也做過一些信效度研究［8，9］，總體來說，護(hù)士觀察量表還是可靠的、客觀的、量化的指標(biāo)［4］；但也存在一些問題，尤其是在量表的結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)容效度方面存在較多爭(zhēng)議［9－11］，因此，對(duì)量表中文版本身的效度進(jìn)行研究是非常有必要的。

1 方法

1.1 研究對(duì)象 為2007年5月—11月在北京回龍觀醫(yī)院住院的慢性精神分裂癥病人270例，年齡20歲～61歲（46.5歲±8.6歲）；男172例，女98例；受教育年限10.2年±2.6年，病程22.2年±10.4年。病人入組標(biāo)準(zhǔn)：①穩(wěn)定期住院精神分裂癥病人；②符合國際診斷標(biāo)準(zhǔn)分類第10版（ICD－10）精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；③經(jīng)住院治療后病情穩(wěn)定，陽性及陰性癥狀評(píng)定量表（PANSS）的陽性量表評(píng)分＜22分；④病人自愿參與研究，并簽署知情同意書；⑤既往1個(gè)月和估計(jì)今后1個(gè)月藥物種類、劑量不需調(diào)整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴精神發(fā)育遲滯或腦器質(zhì)性疾病病人；②嚴(yán)重衰退或沖動(dòng)興奮不合作；③伴發(fā)嚴(yán)重的抑郁、焦慮和物質(zhì)濫用；④存在聽覺或視覺感知障礙；⑤嚴(yán)重的軀體疾病或藥物副反應(yīng)。

1.2 工具 采用NOSIE－30量表，該量表是在NOSIE原80項(xiàng)題目基礎(chǔ)上篩選出實(shí)用性最強(qiáng)的30項(xiàng)題目［9］，僅按現(xiàn)象或癥狀出現(xiàn)的頻度進(jìn)行0分～4分5級(jí)評(píng)分：0分為無；1分為有時(shí)是或有時(shí)有；2分為較常發(fā)生；3分為經(jīng)常發(fā)生；4分為幾乎總是如此。其中有7個(gè)項(xiàng)目為反向評(píng)分。評(píng)定時(shí)間為72h以內(nèi)，采用張明園（1998年）介紹的量表及計(jì)算方法［3］。NOSIE－30量表評(píng)定由病人所在病區(qū)護(hù)士擔(dān)任，此外，還對(duì)病人進(jìn)行PANSS與生活質(zhì)量量表（SQLS）評(píng)定，PANSS量表由醫(yī)生進(jìn)行評(píng)定，NOSIE－30與PANSS評(píng)定前均經(jīng)統(tǒng)一量表培訓(xùn)學(xué)習(xí)；生活質(zhì)量量表為病人自評(píng)量表，α系數(shù)為0.70～0.92，與簡(jiǎn)明健康狀況量表（SF－36）、癥狀自評(píng)量表（SCL－90）顯著相關(guān)［12］；在第1次評(píng)定NOSIE－30之后2個(gè)月再次對(duì)NOSIE－30進(jìn)行評(píng)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)整理及相關(guān)分析；運(yùn)用LISREL8.70進(jìn)行驗(yàn)證性因素分析。

2 結(jié)果

2.1 因子結(jié)構(gòu)的探索性因素分析 在進(jìn)行驗(yàn)證性因素分析交叉驗(yàn)證前先進(jìn)行探索性因素分析，采用方差極大正交旋轉(zhuǎn)法對(duì)第2次NOSIE－30的評(píng)定數(shù)據(jù)進(jìn)行主成分分析，提取特征根值≥1的因子共6個(gè)，解釋總方差63.3%；各項(xiàng)的因子載荷見表1，與中文原版的因子結(jié)構(gòu)大體一致，但抑郁因子與易激惹因子合并成一個(gè)因子，而5題從遲緩因子歸于社會(huì)能力。從因子載荷上來看，14題、24題、27題在因子間的負(fù)荷差別不是很大，尚需做修訂，特別是24題，原題為“不遵守醫(yī)院規(guī)章制度”，在抑郁與易激惹因子、社會(huì)能力及整潔因子上載荷都比較大，可能在具體情況下，評(píng)定者對(duì)此題的理解會(huì)存在一些偏差；此外，20題、25題、27題則歸于其他因子。

表1 NOSIE－30量表6個(gè)因子各題項(xiàng)因子載荷（n＝242）

2.2 結(jié)構(gòu)效度驗(yàn)證 采用第1次評(píng)定的270例數(shù)據(jù)，分別對(duì)NOSIE－30各個(gè)版本的因子結(jié)構(gòu)進(jìn)行驗(yàn)證性因素分析；中文原版相對(duì)于美國版稍微做了一些調(diào)整，即將11題只歸于激惹因子，而不歸于社會(huì)能力因子；在社會(huì)興趣、激惹因子以及精神病性表現(xiàn)3個(gè)因子上，各個(gè)版本差別不大，但在其他幾個(gè)因子上，版本之間變化較大，尤其是在中文修改版上比較明顯，全量表調(diào)整為5個(gè)因子。各個(gè)版本的因子結(jié)構(gòu)［3，5，9］見表2。

表2 NOSIE－30各個(gè)版本的因子結(jié)構(gòu)

固定部分維度間的相關(guān)性，包括激惹因子與社會(huì)興趣間的相關(guān)，抑郁因子與社會(huì)能力、社會(huì)興趣、個(gè)人整潔以及遲緩間的相關(guān)，對(duì)各個(gè)版本的因子結(jié)構(gòu)進(jìn)行驗(yàn)證性因素分析，結(jié)果見表3。各個(gè)因子結(jié)構(gòu)的擬合優(yōu)度一般，相對(duì)較好的擬合模型為美國版因子結(jié)構(gòu)和探索性因子結(jié)構(gòu)模型，但RMSEA＞0.08及擬合指數(shù)GFI＜0.9，AGFI＜0.9尚未達(dá)到擬合良好的程度，提示可能存在更好的因子結(jié)構(gòu)模型。

表3 NOSIE－30各個(gè)版本的因子結(jié)構(gòu)的驗(yàn)證性因素分析（n＝270）

2.3 關(guān)聯(lián)效度 對(duì)所有資料的反向項(xiàng)目（4、8、9、15、17、19、30題）的記分進(jìn)行轉(zhuǎn)化后，按照上述各個(gè)因子結(jié)構(gòu)進(jìn)行計(jì)算，各個(gè)因子與PANSS量表及SQLS量表各因子的相關(guān)分析見表4。

從表4的結(jié)果可以看出，社會(huì)興趣、個(gè)人整潔因子上，與PANSS總分、陰性分、精神病理、反應(yīng)缺乏相關(guān)，與SQLS的癥狀／副反應(yīng)量表相關(guān)。在精神病性表現(xiàn)上，與PANSS總分、陽性分、陰性分、反應(yīng)缺乏相關(guān)，調(diào)整后的精神病性表現(xiàn)結(jié)果與之相同。而原版遲緩因子、中文李菲菲修改版的意志減退因子、調(diào)整后其他因子與PANSS總分、陰性分、精神病理、反應(yīng)缺乏相關(guān)；與SQLS心理／社會(huì)量表、癥狀／副反應(yīng)量表相關(guān)。抑郁因子與PANSS陽性分相關(guān)。激惹因子1與PANSS總分、陽性分相關(guān)，與SQLS心理／社會(huì)量表相關(guān)。激惹因子2與PANSS陽性分、反應(yīng)缺乏相關(guān)。與SQLS動(dòng)力／精力量表相關(guān)；調(diào)整后的激惹因子與激惹因子1結(jié)果相同。在社會(huì)能力因子上，各版本結(jié)果相似，與PASS總分、陰性分、精神病理、反應(yīng)缺乏相關(guān)。與SQLS心理／社會(huì)量表、癥狀／副反應(yīng)量表相關(guān)；不同的是，在中文李菲菲版本中，與PANSS總分及精神病理無相關(guān)性；調(diào)整后版本中，與PANSS精神病理無相關(guān)性。

表4 各個(gè)因子與PANSS量表及SQLS量表各因子的相關(guān)分析（n＝270）

3 討論

NOSIE－30量表主要集中于使用該工具記錄住院精神分裂癥病人的病情變化，提供護(hù)理干預(yù)的依據(jù)或觀察療效的行為變化。NOSIE量表的各因子中，社會(huì)興趣、個(gè)人整潔、精神病性表現(xiàn)因子均與PANSS和SQLS有一定程度的相關(guān)，可以作為病人病情變化的參考，在臨床應(yīng)用上具有一定的價(jià)值；但抑郁因子與PANSS陽性分有相關(guān)，與PANSS的抑郁因子及別的因子均不相關(guān)，可能作為一項(xiàng)評(píng)估抑郁的項(xiàng)目并不合適，此結(jié)果與國內(nèi)學(xué)者提出的疑問［9］是一致的，和原作者1976年對(duì)抑郁分量表的靈敏性提出疑問的結(jié)論也相同［9］；此分量表可能并不說明病人有沒有抑郁的表現(xiàn)，而是描述病人的情緒控制性；與激惹因子合并為一個(gè)因子后，命名為情緒控制性可能更為合適，關(guān)聯(lián)效度結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，合并后的情緒控制性因子和原版的激惹因子，與PANSS和SQLS的關(guān)聯(lián)顯著性結(jié)果也相同。而調(diào)整后的社會(huì)能力因子，相對(duì)于原版的社會(huì)能力因子，只有與PANSS的精神病理因子相關(guān)有區(qū)別，可能相對(duì)于精神癥狀而言，更能準(zhǔn)確地反映病人獨(dú)立于精神癥狀的社會(huì)能力的行為狀況。

在對(duì)量表的結(jié)構(gòu)分析中，探索性因素分析的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，14題、24題、27題在幾個(gè)因子載荷上載荷差別不明顯，之間的差值未超過0.2；可能在這些題項(xiàng)上尚需進(jìn)行修改，這與李菲菲認(rèn)為需要修改的題項(xiàng)結(jié)果不太一致［9］。結(jié)構(gòu)效度的驗(yàn)證研究發(fā)現(xiàn)，原量表的7個(gè)因子結(jié)構(gòu)與探索性因素分析的6個(gè)因子結(jié)構(gòu)相對(duì)來說具有較好的擬合優(yōu)度，但原量表的7個(gè)因子并沒有反映獨(dú)立的癥狀群，有些因子間的區(qū)分并不理想，調(diào)整后的6個(gè)因子結(jié)構(gòu)在臨床應(yīng)用上的關(guān)聯(lián)效度相對(duì)來說存在一些優(yōu)點(diǎn)，但仍需要做些修改來滿足各種心理測(cè)量指標(biāo)的要求。同時(shí)為提高量表的臨床準(zhǔn)確性與實(shí)用性，量表可能還需要對(duì)各因子結(jié)構(gòu)進(jìn)一步進(jìn)行修訂。同時(shí)，此量表應(yīng)用于慢性精神分裂癥和首發(fā)急性精神分裂癥［9］時(shí)，表現(xiàn)出的因子結(jié)構(gòu)結(jié)果可能也會(huì)有些不同，尚有待于深化研究。

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