楊慧娟 張夏蓮 史 娟 魏小珍 買喜麗 張彩霞

河南省焦作市解放軍第91中心醫(yī)院神經(jīng)外科,河南焦作 454003

神經(jīng)外科危重患者因住院時間長，同時需要輸注甘露醇、脂肪乳等多種高濃度的藥物，對于外周血管的刺激性大，常導致液體外滲、靜脈炎、靜脈閉塞、穿刺困難的發(fā)生，因此外周靜脈輸液已經(jīng)不能滿足危重患者的需要。隨著外周靜脈穿刺中心靜脈（PICC）置管技術(shù)的臨床應用及推廣，為患者提供了一條安全、無痛、持續(xù)的靜脈通道，滿足了神經(jīng)外科危重患者的輸液、搶救以及中心靜脈（CVP）壓力的監(jiān)測，利于及時的調(diào)整循環(huán)、穩(wěn)定患者生命體征。但由于神經(jīng)外科危重患者中多數(shù)為意識障礙、煩躁，不能很好配合臨床護理人員操作，同時部分患者自身血管條件差，導致較普通患者更易出現(xiàn)管困難、靜脈炎、導管異位、導管堵塞、穿刺點滲血等并發(fā)癥。為了探討PICC在神經(jīng)外危重患者中應用的常見并發(fā)癥及護理對策現(xiàn)對該科2009年3月—2011年7月期間住院的危重患者57例施行PICC置管術(shù)后的并發(fā)癥進行原因分析，總結(jié)護理對策。將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取來該院住院的危重患者57例為研究對象，其中男37例，女15例，年齡2～75歲，其中重度顱腦損傷30例，腦血管疾病19例，腦腫瘤3例。均經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)，其中貴要靜脈42例、肘正中靜脈9例、頭靜脈5例、頸外靜脈1例。采用美國BD公司生產(chǎn)的3F、4F、5FPICC導管，置管時間8～65 d。

1.2 操作方法

患者仰臥位，右上肢外展與軀體成90°，用皮尺自穿刺點至對側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，然后反向下折量至第三肋間隙，即平上腔靜脈處，然后測量并記錄置入導管長度。選擇穿刺血管，用0.5%的碘伏消毒穿刺部位周圍的皮膚3次，每次消毒范圍＞20 cm×20 cm，待干。常規(guī)鋪無菌巾，建立無菌區(qū)。穿刺標定血管，進針角度為35°角，入皮后呈25°角沿靜脈方向穿刺，見靜脈回血后立即放低角度推入導入針約3～6 mm，送導引管，抽出穿刺針，用鑷子夾住導管尖端逐漸送入靜脈，用力均勻緩慢。送入預先測量好的長度，先退出針外鞘，確定穿刺成功，拔出導引鋼絲，接有生理鹽水10 mL以上注射器，抽見回血后推注5～10 mL生理鹽水。體外留置4～6 cm，其余部分剪斷，斷端接連接器、肝素冒。用6 cm×6 cm的無菌紗布對折放置穿刺處，用透明貼加壓固定。立即床旁攝X片，確定導管的位置。標記患者的姓名、年齡、診斷、身高、穿刺血管名稱、置管長度、外露長度及穿刺時間。置管后24 h更換輔料，以后更換1次/周。

2 護理對策

2.1 置管時相關(guān)問題及處理

2.1.1 送管困難 該組3例患者出現(xiàn)送管困難，發(fā)生率5.2%。其中1例為經(jīng)頭靜脈穿刺置管，局部予以熱敷、改變肢體位置后置管成功。2例患者因意識障礙伴肌張力高，不能配合操作，予以10%水合氯醛0.5 mL/kg胃管注入或魯米那0.1 mL/kg肌肉注射，再次置管成功。置管困難多與穿刺側(cè)肢體肌張力高、穿刺刺激引起血管痙攣有關(guān)[1]，所以出現(xiàn)置管困難時切忌強行送管，予以對癥治療后待患者肢體張力降低及血管痙攣緩解后再置管。對于煩躁患者予以適當?shù)逆?zhèn)靜，可以減少患者對抗、防止肌張力高，利于順利的置管，縮短置管時間。

2.1.2 導管異位 該組中2例導管誤入頸外靜脈，發(fā)生率3.5%。1例為腦出血伴腦膜刺激征的患者，無法曲頸，調(diào)整患者頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)后置管成功。1例重度顱腦外傷矮胖患者，行床旁X線片后位于右房內(nèi)，退出導管3 cm后再次攝片位于上腔靜脈內(nèi)。對于導管的異位處理應該予以：①穿刺前充分的評估患者的配合程度及頸部的活動度，穿刺的靶血管首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈，再是頭靜脈，盡量避免選擇股靜脈及頸內(nèi)靜脈。②當導管進到肩部，將患者的頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜緊靠肩以防導管誤入頸靜脈[2]。③正確的測量所需導管的長度，即右上肢外展與軀體成90°角，用皮尺自穿刺點至對側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，然后反向下折量至第三肋間隙[3]。對于肥胖的患者應該在上述原則下減去3 cm，避免過長的置管后刺激心臟出現(xiàn)心律失常。

2.2 置管后并發(fā)癥及護理對策

2.2.1 靜脈炎 該組靜脈炎2例，發(fā)生率3.5%。均為老年腦血管疾病患者，采取抬高患肢，局部予以硫酸鎂溶液濕敷，30 min/次，3次/d，3 d后治愈。靜脈炎重在預防，護理對策為：①對于血管較細的患者選擇4F導管，利于靜脈的引流，抬高穿刺肢體，避免局部高壓后出現(xiàn)水腫導致靜脈炎；②盡量的固定熟練操作人員，減少粗暴操作后對血管內(nèi)皮的損傷；③對于癱瘓的患者應該選擇健側(cè)肢體穿刺，予以指導握拳20次/d，而意識障礙患者應該被動活動，利于促進血液循環(huán)[4]；④注意觀察穿刺部位，局部出現(xiàn)紅腫及分泌物時予以硫酸鎂溶液濕敷，及時保持穿刺部位干燥，及時更換局部敷料，對于更換敷料時間，國內(nèi)吳玉芬等[5]研究發(fā)現(xiàn)局部干燥的情況下48 h與7 d對比無差異，建議7 d更換。

2.2.2 導管堵塞 該組導管阻塞1例，發(fā)生率1.7%。患者為切開氣管吸痰及煩躁，胸腔內(nèi)壓力升高后靜脈血逆行進入導管出現(xiàn)阻塞，予以尿激酶2 U+生理鹽水5 mL進行溶栓后導管通暢。對于預防導管堵塞的護理包括：①對輸注刺激性藥物脂肪乳、甘露醇及尼卡地平等藥物后要及時的沖管，吸痰后對于無靜脈液體輸注的應該予以生理鹽水沖管；②正壓應用肝素鹽水封管，減少局部血栓形成；③應用4F及以下的PICC導管應該應用輸液泵，持續(xù)的泵入可減少血液倒流；④如果發(fā)現(xiàn)導管阻塞應及時復查床旁X線片，排除PICC在血管扭曲打折，再進一步處理。

2.2.3 穿刺點滲血 該組穿刺點滲血5例，發(fā)生率8.7%。主要原因是由于患者煩躁、穿刺的部位肢體肌張力過高，予以局部加壓包扎及鎮(zhèn)靜治療后好轉(zhuǎn)。護理上注意加強穿刺局部的監(jiān)測，對于煩躁的患者予以安定、魯米那或10%水合氯醛鎮(zhèn)靜對癥治療，穿刺的肢體予以固定帶固定，避免過度活動后出血。

3 結(jié)果

57 患者中均置管成功，出現(xiàn)送管困難3例，靜脈炎2例，導管異位2例，導管堵塞1例，穿刺點滲血5例。置管后并發(fā)癥，見表1。

表1 57例PICC置管后并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

神經(jīng)外科危重患者機體處于高分解的狀態(tài)，需要及時的補充能量[6]，普通的外周通路輸注速度較慢，甚至需要多個通道，而多數(shù)神經(jīng)外科危重患者因治療周期長，根據(jù)病情需要輸注部分血管刺激性藥物，導致穿刺次數(shù)及血管穿刺并發(fā)癥增多[7]。PICC能夠及時的滿足靜脈補液的速度，同時能夠及時的監(jiān)測CVP,及時的調(diào)整補液的速度及量，維持血流動力學的平衡[8]。同時操作簡便、安全、成功率高，本組52例患者均置管成功，送管困難率5.2%，導管誤入頸外靜脈率35%，導管阻塞率1.7%，穿刺點滲血8.7%，相關(guān)并發(fā)癥少，留置時間較長，對肢體活動影響下，有效避免了反復靜脈穿刺，減少了患者的痛苦及感染風險，為神經(jīng)外科危重患者的救治提供有力保障。

[1]張銀蘭,湯文平.神經(jīng)外科危重患者PICC常見并發(fā)癥及護理對策[J].安徽醫(yī)學,2010,31(8):988-989.

[2]榮向國,劉漢舉.晚期腫瘤患者PICC置管的臨床護理體會[J].中華醫(yī)學實踐雜志,2006,5(4):26.

[3]陳春燕.重型顱腦損傷病人采用PICC置管行TNP的護理[J].中化國際醫(yī)藥雜志,2002,1(2):148-149.

[4]袁寶玉,陳娟虹,林靜君.PICC應用及并發(fā)癥的防止[J].現(xiàn)代臨床護理,2005,4(6):23-24.

[5]吳玉芬,肖靜榮,胡雪梅,等.PICC穿刺后更換敷貼的時間研究[J].護理實踐與研究,2011,8（2）：111-112.

[6]張翟路,呂健,戴芳德.顱腦損傷昏迷病人鼻飼并發(fā)癥的預防及護理[J].中華護理雜志，2000,35,（3）:164.

[7]武丹丹.外周中心靜脈置管的臨床應用[J].中華現(xiàn)代臨床護理學雜志,2011,6(3):184.

[8]呂玉芳,周小番,林靜君.半坐臥在預防PICC導管異位中的作用[J].護士進修雜志，2009,10(20):1870-1872.