鐘麗霞 陳志剛 方輝

關(guān)鍵詞糖尿病階梯式管理社區(qū)

中圖分類(lèi)號(hào)：R587.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C文章編號(hào)：1006-1533（2012）20-0041-04

糖尿病是遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各種致病因子作用于機(jī)體導(dǎo)致胰島功能減退、胰島素抵抗等引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合癥。因其患病率高，并發(fā)癥多，給患者及其家庭帶來(lái)沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已經(jīng)成為繼腫瘤、心血管疾病之后威脅人類(lèi)健康和生命的第3位疾病[1]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)于2007-2008年，對(duì)我國(guó)部分大城市≥20歲人群中調(diào)查顯示，糖尿病平均患病率為9.70%，糖尿病前期狀態(tài)患病率為15.50%[2]?？到∩鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從2007年起對(duì)轄區(qū)內(nèi)糖尿病開(kāi)展了階梯式防治管理，報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

2007-2011年康健街道社區(qū)居民為對(duì)象，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)管理的糖尿病高危人群466人為第二階梯對(duì)象、糖調(diào)節(jié)異常（IGR）181人為第三階梯對(duì)象、已確診的2型糖尿病患者1 693人為第四階梯對(duì)象，另外采取整群隨機(jī)抽樣的方法抽取兩個(gè)居委會(huì)非糖尿病居民3588人為第一階梯對(duì)象。

1.2方法

1.2.1組織架構(gòu)

由區(qū)疾控中心督導(dǎo)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施，街道居委協(xié)助。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以居委會(huì)劃片，由8名公衛(wèi)醫(yī)生、12名全科醫(yī)生、1名上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家組成管理團(tuán)隊(duì)。

1.2.2階梯管理內(nèi)容

自2007年開(kāi)始，將糖尿病的防治與管理集于一體，根據(jù)糖尿病發(fā)生、發(fā)展的階段，對(duì)不同對(duì)象進(jìn)行連續(xù)、長(zhǎng)期和全面的階梯式管理（表1）。

1.3評(píng)估指標(biāo)

建卡率=實(shí)際建卡的糖尿病病人數(shù)/應(yīng)建卡的糖尿病病人數(shù)×100.00%

管理率=建卡管理人數(shù)/建卡糖尿病病人總?cè)藬?shù)×100.00%

規(guī)范管理率=社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診并接受規(guī)范管理人數(shù)/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建卡并就診的糖尿病病人人數(shù)×100.00%

控制率=（理想人數(shù)+一般人數(shù)）/規(guī)范管理人數(shù)×100.00%

2結(jié)果

2.1階梯式防治管理實(shí)施前后管理對(duì)象數(shù)量變化

在糖尿病階梯式管理模式下，轄區(qū)管理的糖尿病高危人群數(shù)、糖調(diào)節(jié)異常（IGR）人群數(shù)逐年增加，糖尿病患者管理人數(shù)由385人上升到1 693人，建卡率由2007年的9.00%上升到2011年的32.93% （表2）。

2.2階梯式防治管理實(shí)施前后糖尿病患者血糖值變化

轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者的平均空腹血糖值從2007年的7.03 mmol/L下降到2011年的6.92 mmol/L，平均隨機(jī)血糖值從9.13 mmol/L下降到8.58 mmol/L（表3）。

2.3階梯式防治管理前后各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)的變化

2007年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理糖尿病患者385人，2011年管理糖尿病患者1 693人。規(guī)范管理率從2007年的77.40%增加到2011年的93.92%，血糖控制率從2007年的63.09%增加到2011年的65.03%。

3討論

3.1社區(qū)糖尿病階梯式防治管理實(shí)施的可行性分析

開(kāi)展社區(qū)糖尿病階梯式防治與管理，可以近距離地了解轄區(qū)內(nèi)居民及糖尿病患者的健康狀況，并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，為居民提供方便、有效、適宜的糖尿病防治知識(shí)與技術(shù)。

3.1.1糖尿病疾病的性質(zhì)決定其社區(qū)防治的不可或缺性

糖尿病是遺傳因素和環(huán)境因素共同參與、相互作用所致的一種慢性、全身性疾病。在糖尿病中>90%的2型糖尿病是可以預(yù)防的[3]。WTO已將糖尿病歸為與生活方式相關(guān)的慢性非傳染性疾病，非藥物干預(yù)治療可使糖尿病的危險(xiǎn)性下降20.00%～50.00%[4]。目前，二、三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)渭兊呐R床治療只能從藥物方面對(duì)糖尿病患者進(jìn)行干預(yù)，而對(duì)于廣大的居民和隱匿其中的糖尿病高危人群及糖耐量異常者的發(fā)現(xiàn)和干預(yù)都顯得力不從心，不僅如此，回歸社區(qū)的糖尿病患者病情的監(jiān)測(cè)也需要社區(qū)管理的參與。由此可見(jiàn)，社區(qū)糖尿病階梯式防治與管理契合了糖尿病發(fā)生發(fā)展的各個(gè)層面，正是對(duì)糖尿病防治工作的有力補(bǔ)充。

3.1.2糖尿病患者的需求日益加大

最新調(diào)查結(jié)果顯示，在20歲以上的成人中，年齡標(biāo)化的糖尿病的患病人數(shù)達(dá)9 240萬(wàn)，患病率為9.70%；而糖尿病前期的比例更高達(dá)15.50%，相當(dāng)于每四個(gè)成年人中就有一個(gè)高血糖狀態(tài)者。更為嚴(yán)重的是，我國(guó)60.70%的糖尿病患者未被診斷而無(wú)法及早進(jìn)行有效治療和教育。糖尿病的慢性血管并發(fā)癥對(duì)患者的生命和生活質(zhì)量威脅極大，給家庭以及患者個(gè)人帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。上海市糖尿病患病率也呈逐年上升的趨勢(shì)，如何引導(dǎo)居民識(shí)別并控制糖尿病的危險(xiǎn)因素、如何在糖尿病發(fā)生前進(jìn)行及時(shí)有效地干預(yù)、如何減少糖耐量異常者糖尿病的發(fā)生都是社區(qū)醫(yī)院慢性病防治工作的重點(diǎn)內(nèi)容。

3.1.3滿(mǎn)足社區(qū)醫(yī)院“健康守門(mén)人”的職能要求

我國(guó)正經(jīng)歷著從傳染性疾病猖獗向慢性非傳染性疾病為主轉(zhuǎn)變的過(guò)程，但遺憾的是以控制傳染病為主（第一次衛(wèi)生革命）的任務(wù)尚未完成，以控制慢性病為主的第二次衛(wèi)生革命提前到來(lái)，故而所面臨的慢性病防治工作是非常艱巨的。同時(shí)，人口老齡化使得形勢(shì)更為嚴(yán)峻。不同于外國(guó)老齡化是伴隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展到來(lái)的，我國(guó)的老齡化速度快，而且經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，使我國(guó)疾病譜、死亡譜的變化更趨明顯。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心直接面對(duì)廣大的居民，掌握著社區(qū)居民第一手的健康資料，是糖尿病防治工作的重要堡壘，也符合其“健康守門(mén)人”的職責(zé)要求。

3.1.4全科醫(yī)生是糖尿病階梯式方防治管理的實(shí)施者

隨著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，健康觀念也發(fā)生了相應(yīng)的改變，由消極地治療疾病保持健康，到積極地預(yù)防疾病促進(jìn)健康；健康的范圍也由個(gè)體健康擴(kuò)大到群體健康；健康的要求也由生理健康發(fā)展到心理健康；健康的內(nèi)涵已經(jīng)逐步由生物健康的領(lǐng)域擴(kuò)展到社會(huì)健康的領(lǐng)域。WHO憲章中對(duì)健康下的定義為：“健康不僅是沒(méi)有疾病或虛弱，而是要有一種健全的身心狀態(tài)和適應(yīng)能力?！比漆t(yī)生作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的核心力量，擔(dān)當(dāng)著維護(hù)健康、防御疾病、提高居民生活質(zhì)量的重要職責(zé)，是幫助社區(qū)居民遠(yuǎn)離疾病的領(lǐng)頭人，也是社區(qū)糖尿病階梯式防治與管理的實(shí)施者。

3.1.5政府新醫(yī)改政策的支持

根據(jù)中國(guó)政府網(wǎng)7日公布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，到2020年，我國(guó)將初步建立起全科醫(yī)生制度，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生，基本適應(yīng)人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。目前，上海享有醫(yī)療保險(xiǎn)的居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用的比例低于二三級(jí)醫(yī)院；加之上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的治療質(zhì)量逐年提高，社區(qū)居民選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行診治的人數(shù)逐年增加[5]。正是政府政策導(dǎo)向的作用，為在社區(qū)實(shí)行糖尿病階梯式防治和管理提供了有力的環(huán)境，是探索糖尿病防治工作的堅(jiān)實(shí)后盾。

3.2糖尿病階梯式防治與管理的優(yōu)勢(shì)

3.2.1做到全人群覆蓋

階梯式防治管理對(duì)糖尿病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的四類(lèi)人群都進(jìn)行了適宜的干預(yù)，集中力量完成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)糖尿病防控的應(yīng)盡職責(zé)，有效分流了整個(gè)糖尿病患者的群體，對(duì)解決“看病難，看病貴”問(wèn)題起到了重大作用。新醫(yī)改對(duì)各級(jí)醫(yī)院的責(zé)任和定位非常明確，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重在慢性病的預(yù)防以及對(duì)居民全生命周期的照顧，這就要求社區(qū)糖尿病的管控工作不能漏掉任何一個(gè)角落。階梯式管理立足于此，內(nèi)容涵蓋了防、治、管三個(gè)方面多個(gè)層次，是社區(qū)進(jìn)行慢性病管理不可多得的深入探索。

3.2.2實(shí)行全程管理

階梯式防治管理給予了普通居民和糖尿病高危人群兩大容易忽視的群體足夠的重視。我們必須認(rèn)識(shí)到，糖尿病是一個(gè)緩慢的發(fā)展過(guò)程，從血糖值正常，到“糖調(diào)節(jié)受損”，再發(fā)展至糖尿病時(shí)期，平均發(fā)病過(guò)程需要10～15年。而此期間，積極防治大有可為?？梢哉f(shuō)，任何一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠把握好這個(gè)10～15年甚至更靠前的那段時(shí)間，就是取得了與糖尿病并抗?fàn)幍膭倮?。階梯式防治與管理將普通居民和糖尿病高危人群兩大群體納入干預(yù)的范疇，正是將以上的理論付諸實(shí)踐的嘗試。

3.2.3延緩和降低糖尿病的發(fā)病

目前學(xué)界權(quán)威觀點(diǎn)認(rèn)為，糖尿病是須終身治療的疾病，但處在“糖調(diào)節(jié)受損”階段，通過(guò)積極干預(yù)，讓血糖恢復(fù)到正常水平是完全有可能的。然而，人們對(duì)于糖尿病的認(rèn)識(shí)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，對(duì)糖耐量異常者的重視更為不足，如不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，調(diào)整生活方式，“糖調(diào)節(jié)受損者”會(huì)以每年10.00%的速度轉(zhuǎn)變成2型糖尿病，并容易引發(fā)心腦血管疾病。階梯式防治與管理深刻認(rèn)識(shí)到糖耐量異常者對(duì)整個(gè)糖尿病防治的決定性影響，將干預(yù)提前到尚可逆轉(zhuǎn)的重要時(shí)間點(diǎn)，將這些糖尿病的“后備軍”轉(zhuǎn)變?yōu)榻】档摹昂髠滠姟保?/p>

3.2.4實(shí)施個(gè)體化綜合管理

糖尿病治療要達(dá)到良好的效果，必須做到藥物治療、飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、健康教育“五駕馬車(chē)”并駕齊驅(qū)，缺一不可?；颊卟粌H要按照醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療，自己積極主動(dòng)的學(xué)習(xí)和對(duì)自己嚴(yán)格的要求也勢(shì)在必行。階梯式防治與管理的第四階梯將“五架馬車(chē)”的內(nèi)容整合起來(lái)，以患者所能接受的方式進(jìn)行治療與管理，最終目標(biāo)是引導(dǎo)糖尿病患者們建立個(gè)體化的綜合管理，不僅要授人以魚(yú)，更要授人以漁。

3.3社區(qū)糖尿病階梯式防治管理的進(jìn)一步設(shè)想

3.3.1引入健康管理理念

健康管理是指對(duì)個(gè)體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估，提供健康咨詢(xún)和指導(dǎo)以及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過(guò)程。健康管理為個(gè)體和群體提供有針對(duì)性的科學(xué)健康信息并創(chuàng)造條件采取行動(dòng)，有效地利用有限的資源來(lái)達(dá)到最大的健康效果[6]。社區(qū)糖尿病階梯式防治與管理雖然目前尚缺乏堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)做后盾，但在居民、糖尿病高危人群、糖耐量異常者以及糖尿病患者群體干預(yù)方面的措施與健康管理的理念不謀而合。故而可以將健康管理的理念引進(jìn)到階梯式防治與管理中，從理論基礎(chǔ)上完善該項(xiàng)研究。

3.3.2管理的流程還有待優(yōu)化

鑒于社區(qū)居民量大面廣的特點(diǎn)，小規(guī)模的血糖普查和小范圍的OGTT篩查還不足以將所有隱匿在社區(qū)中的糖耐量異常者和糖尿病患者查找出來(lái)，勢(shì)必要發(fā)掘更多的途徑來(lái)發(fā)現(xiàn)他們。社區(qū)65歲以上老年人免費(fèi)健康體檢和社區(qū)自檢系統(tǒng)的應(yīng)用不失為一種易操作、簡(jiǎn)便的方法?？到〗值郎鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為徐匯區(qū)首批老年人免費(fèi)健康體檢試點(diǎn)單位，在為社區(qū)老人謀取福利的同時(shí)，也可對(duì)收集到的信息加以利用，既是對(duì)現(xiàn)有資源的有效整合，又能拓展新的篩查和發(fā)現(xiàn)糖尿病的途徑，更新激活個(gè)人健康檔案，為探索新的糖尿病管理模式打好基礎(chǔ)。

3.3.3糖發(fā)展糖尿病防治適宜的技術(shù)和手段

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)糖尿病綜合防治的技能水平直接關(guān)系到廣大社區(qū)居民的醫(yī)療和健康水平，發(fā)展和建立適宜的技術(shù)和手段往往可以幫助社區(qū)糖尿病管理達(dá)到事半功倍的效果?；谏鐓^(qū)糖尿病階梯式防治與管理的良好基礎(chǔ)，發(fā)放和使用糖尿病管理手冊(cè)、構(gòu)建獨(dú)立的專(zhuān)家咨詢(xún)系統(tǒng)、更新慢性病防治博客、開(kāi)發(fā)糖尿病網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)、短信互動(dòng)平臺(tái)等等適宜技術(shù)手段的應(yīng)用，必將引領(lǐng)社區(qū)糖尿病防治達(dá)到一個(gè)新的高度。

3.3.4整合社區(qū)醫(yī)療資源

糖尿病是一個(gè)漫長(zhǎng)的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，糖尿病的防治同樣有著長(zhǎng)期性和持續(xù)性的要求。社區(qū)糖尿病階梯式防治與管理涉及到從居民、糖尿病高危人群、糖耐量異常者到糖尿病患者多個(gè)不同的群體，也包含了社區(qū)糖尿病防治的方方面面，適當(dāng)借助外界力量的支持是不錯(cuò)的選擇。聯(lián)合街道開(kāi)辦社區(qū)大講堂、直接參與到各個(gè)居委會(huì)健康自我管理小組的運(yùn)作、建設(shè)一支專(zhuān)門(mén)的社區(qū)糖尿病志愿者隊(duì)伍等都可挖掘出盡可能多的社會(huì)支持，確保階梯式防治與管理的順利運(yùn)作。

3.3.5提高糖尿病控制率是現(xiàn)階段目標(biāo)

糖尿病在病情控制不佳時(shí)可引起各種急慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并為其帶來(lái)沉重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。病情控制不佳的關(guān)鍵原因是患者的自我管理處于中等或偏低的水平[8]。應(yīng)認(rèn)識(shí)到開(kāi)展階梯式防治與管理也僅僅是社區(qū)糖尿病防治的手段之一，而引導(dǎo)社區(qū)糖尿病患者開(kāi)展并完成高水平的自我管理，最終達(dá)到減少糖尿病的發(fā)生、延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)展的目的，才是社區(qū)糖尿病階梯式防治與管理的終極目標(biāo)。

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（收稿日期：2012-07-24）