李高峰

1 病例介紹

病例1，男，64歲，以“黑便12 h，上腹痛并嘔血3 h”為主訴于2009年12月3日9時入院。12 h前患者口服“感冒藥”后，出現(xiàn)上腹部不適，后排黑色稀便，量不詳，并惡心無嘔吐，遂去當?shù)匦l(wèi)生院給予輸液治療，效果不佳，3 h前患者于輸液過程中突然出現(xiàn)上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，并嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，量不詳，急診以“上消化道出血”為診斷收入本科。馮希樂等[1]報道 1 例因上腹部劇烈疼痛伴惡心、 嘔吐 1 h 來院，查體上腹無壓痛，誤診為急性胃炎，肌肉注射阿托品0.5 mg后疼痛緩解，但患者出現(xiàn)面色蒼白、大汗、血壓下降至80/ 50 mm Hg，心電圖(ECG)證實下壁AMI。既往患糖尿病史3年。入院查體：T 36 ℃，P 87次/min，R 23次/min，BP 120/80 mm Hg，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。血常規(guī)：WBC 3.19×109/L，RBC 4.4×1012/L，Hb 153 g/L，PLT 232×109/L，L 20.9%，N 65.1%。心電圖：竇性心律，大致正常。心臟彩超：右心擴大；三尖瓣關(guān)閉不全；肺動脈壓增高；心律增快伴左室壁運動不協(xié)調(diào)。入院診斷：(1)嘔血原因待查，①急性胃黏膜損傷，②消化性潰瘍；(2)2型糖尿病。入院后給予禁食，保護胃黏膜、抑制胃酸分泌、對癥及支持治療，進一步完善檢查。于14時患者上腹痛進行性加重。先后給予羅通定90 mg肌注、杜冷丁100 mg肌注。上腹痛仍不緩解。血壓下降到80/50 mm Hg。另建一路給予多巴胺針100 mg快速靜滴?？燧斞a液。血壓不能糾正并進行性下降?；颊吆芸煲庾R喪失。呼吸深慢，約6次/min。給予可拉明針0.375 g、洛貝林針3 mg。心率下降到約20次/min。先后給予腎上腺素針1 mg、阿托品針總量2 mg靜推，效差?；颊呷戆l(fā)紺。血壓測不到。給家屬談話。并復查心電圖：電機械分離。立即行心肺復蘇術(shù)，胸外心臟按壓。并靜脈注射腎上腺素針1 mg。2 min后，患者心率上升至125次/min。呼吸逐漸平穩(wěn)。血壓40/20 mm Hg。停止心肺復蘇。血壓逐漸上升至100/65 mm Hg，并趨于平穩(wěn)，給予蘇打針250 ml靜滴、甘露醇注射液125 ml快速靜滴、速尿針20 mg靜推?；颊呱裰緷u清醒。于18點復查心電圖示：II III AVF導聯(lián)ST段抬高，呈弓背樣；心肌酶譜：CK-MB 124 U/L，CK 360 U/L，診斷為急性心肌梗死，給予擴冠、營養(yǎng)心肌等對癥支持治療，住院7 d轉(zhuǎn)周口市中心醫(yī)院行64排CT檢查，“心肌梗死”診斷明確。

病例2，女，80歲，以“上腹部疼痛8 h”為主訴入院。8 h前患者不明原因出現(xiàn)上腹部疼痛，無腹瀉、嘔吐，既往有冠心病史30余年，間斷復發(fā)，經(jīng)治療后均有好轉(zhuǎn)；有高血壓病史10年，間斷服用卡托普利、利血平、尼莫地平等藥物治療，血壓控制不理想。查體：T 36.6 ℃，P 72次/min，R 20次/min，BP 130/60 mm Hg，心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界向左下擴大，心率72次/分，A2>P2，律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。心電圖示：廣泛前壁心肌呈缺血型改變。初步診斷：(1)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心功能Ⅱ級；(2)原發(fā)性高血壓病3級，很高危。入院后給予擴冠、抗凝、改善心肌供血、癥支持治療3 d后，患者上腹部疼痛緩解。

病例3，男，65歲，以“持續(xù)性劍突下疼痛4 d余”為主訴入院。4 d前患者無明顯誘因出現(xiàn)劍突下疼痛，呈持續(xù)性悶痛，疼痛無放射，遂來本院就診，按“胃炎”給予治療4 d，上腹痛不緩解，為求進一步治療，門診以“腹痛待查”為診斷收住入院。入院查體：T 37.7 ℃，P 84次/min，R 22次/min，BP 140/90 mm Hg，神志清，精神差，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心率84次/min，律齊，心音低頓，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，上腹部及劍突下輕度壓痛，無反跳痛。心電圖示：II III avF ST段壓低0.05 mV，胃鏡示：(1)食管正常；(2)慢性紅斑性胃竇炎伴膽汁返流。入院診斷：腹痛待查，(1)慢性紅斑性胃竇炎；(2)冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；(3)其他。入院后治療上給予抗凝、擴冠對癥支持治療2 d后，劍突下疼痛完全緩解。

2 討論

以上這3例患者均是以消化道系統(tǒng)癥狀，上腹痛、惡心為主要癥狀入院。臨床上以消化道系統(tǒng)癥狀的冠心病、心肌梗死患者并不少見，而且急性心肌梗死大多伴有消化道癥狀。腹痛型急性心肌梗死的發(fā)生機制：(1)心臟感覺纖維進入脊髓后與上腹部臟器的感覺纖維共同聚合于同一脊髓神經(jīng)元，經(jīng)同一途徑上傳，而心臟感覺沖動傳入丘腦和大腦皮質(zhì)后產(chǎn)生腹痛感覺。另外，迷走神經(jīng)的傳入感受器幾乎都位于心臟后下壁表面，當心肌缺血缺氧時刺激迷走神經(jīng)，產(chǎn)生腹痛。患者表現(xiàn)為突發(fā)上腹痛，多數(shù)伴惡心、嘔吐，易誤診為急性胃腸炎。(2)心肌梗死后心臟的泵血功能下降，組織灌注不足，休克等所致胃腸供血不足及老年人胃腸功能減退，出現(xiàn)腸麻痹誤診為腸梗阻。(3)壞死心肌刺激迷走神經(jīng)，特別是下壁心梗，刺激膈肌神經(jīng)，反射性引起胃腸道癥狀。(4)有的伴反射性腹肌痙攣，出現(xiàn)局部壓痛，因而常被誤診為急性胰腺炎、膽囊炎、胃痙攣等。(5)少數(shù)因應(yīng)激性潰瘍而出現(xiàn)上消化道出血[1]。

在從事臨床過程中，上腹痛、惡心患者非常多。按常規(guī)思維方式多診斷為“胃腸炎”等消化系統(tǒng)疾病。特別是基層醫(yī)院的年輕醫(yī)生經(jīng)驗少、知識面窄，一定努力學習三基，夯實基本功。遇到某些癥狀要多考慮幾種疾病。平素工作中遇到患者必須詳細詢問病史、細致的體格檢查、診斷思路要廣，有許多疾病由于臨床表現(xiàn)多種多樣、患者個體差異而容易誤診、漏診[1,3]。在診治中老年患者時，一定要綜合評定全身狀況及重要器官功能，要動態(tài)觀察心電圖、心肌酶學改變。心臟下壁心肌梗死癥狀與消化系統(tǒng)疾病癥狀一致，更容易誤診，延誤治療時機，甚至造成醫(yī)療糾紛[3-5]。本病例的體會：(1)平時工作不要思維定式。癥狀相同可能診斷不同，診斷思路要開闊。(2)以“上腹痛”為表現(xiàn)的急性心梗病例，很容易誤診為胃腸道疾病。(3)診療過程中發(fā)現(xiàn)中老年人“上腹痛”患者要反復查心電圖、心肌酶譜，看是否有動態(tài)改變。

[1] 馮希樂，張玉家，馮孟森，等. 急性心肌梗死5例誤診原因分析[J].中國實用內(nèi)科雜志，1999，19(5) :302.

[2] 張文武.急診內(nèi)科學[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社，2007:1236.

[3] 王玉娟.癥狀不典型急性心肌梗死患者的早期診斷斷[J].中國衛(wèi)生工程學，2010，12(9):41.

[4] 王莉華，程穎樵，譚樹宣，等. 不典型心肌梗死 72 例患者的臨床分析[J].安徽醫(yī)學，2006，27( 5) : 389 -390.

[5] 萬軍玲. 不典型心肌梗死 27例臨床分析及其護理[J].廣東醫(yī)學院學報，2006，24(2) : 224 -226.