薛姍姍 林 超 郭進(jìn)建 李翠云 詹 萍 鄭 峰 熊尚全

2福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 350004

缺血性心肌病(ICM)是心血管疾病的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，屬于冠心病的一種特殊類(lèi)型或晚期階段，是指長(zhǎng)期冠狀動(dòng)脈病變引起心肌缺血、壞死，心肌局限性或彌漫性纖維化或硬化，導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、心力衰竭和心律失常的一種臨床綜合征，是慢性心力衰竭(CHF)的常見(jiàn)病因。目前，對(duì)ICM的西藥治療已達(dá)到一系列共識(shí)，但中西醫(yī)綜合治療或中醫(yī)成方對(duì)ICM患者心肌纖維化(MF)和心功能影響的相關(guān)報(bào)道較少見(jiàn)。我們應(yīng)用康達(dá)心口服液中西醫(yī)綜合治療ICM，并檢測(cè)N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)和心肌纖維化相關(guān)指標(biāo)Ⅲ型前膠原氨基末端肽(PⅢNP)、Ⅳ型膠原(Col-Ⅳ)、層黏連蛋白(LN)、透明質(zhì)酸(HA)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對(duì)象:將入選的40例ICM患者隨機(jī)分成西醫(yī)治療組(對(duì)照組)和中西醫(yī)治療組(觀察組)。觀察組20例，男性12例，女性8例，平均年齡66.00±8.48歲，心功能Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)3例，合并高血壓病15例，糖尿病史7例，高脂血癥13例;對(duì)照組20例，男性11例，女性9例，平均年齡63.31±8.34歲，其中心功能Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)3例，合并高血壓病16例，糖尿病史6例，高脂血癥14例。經(jīng)齊同性檢驗(yàn)，兩組在年齡分布、性別比例、心功能和合并癥情況無(wú)顯著性差別，具有可比性(P＞0.05)。

1.1.2 診斷依據(jù):缺血性心肌病的診斷參照國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)及臨床標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專(zhuān)題制定的“缺血性心肌病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)”。心功能按紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 符合缺血性心肌病的診斷患者。

1.1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn):高血壓病、心臟瓣膜病、長(zhǎng)期貧血及甲亢等引起的心臟擴(kuò)大和心力衰竭，慢性肝病、肺纖維化、慢性肺疾病和腎功能不全。

1.2 治療方法 兩組ICM患者均應(yīng)用抗血小板聚集藥、ACEI劑、利尿劑、β受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)和他汀類(lèi)等西醫(yī)治療冠心病及抗心衰治療藥物;觀察組在此基礎(chǔ)上加用康達(dá)心口服液(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院生產(chǎn)，10ml/支，每次1支，每日3次，批準(zhǔn)文號(hào):閩藥制字Z06106059)。兩組均連續(xù)用藥并觀察4周，4周后統(tǒng)計(jì)治療前后指標(biāo)變化和療效。

1.3 觀察指標(biāo) NT-proBNP和測(cè)定:所有受檢者空腹8小時(shí)以上，清晨6∶00～8∶00采血，采血時(shí)平臥位，休息15分鐘以上，采集肘靜脈血6ml，1500r/min離心10分鐘后，分離血漿，置于－70℃超低溫冰箱保存，待標(biāo)本收集完全后同批測(cè)定血漿NT-proBNP和血清纖維化指標(biāo)PⅢNP、Col-Ⅳ、LN、HA水平。由專(zhuān)人嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)提供的操作流程進(jìn)行。NT-proBNP濃度的測(cè)定采用熒光干式定量法，PⅢNP、Col-Ⅳ、LN、HA采用放射免疫(RIA)法測(cè)定。

1.4 療效判定 參照2002衛(wèi)生部制定頒布的《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》［1］，按NYHA分級(jí)評(píng)定心功能療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用SPSS15.0軟件輔助處理。

2.結(jié)果

2.1 ICM 組血漿NT-proBNP和血清心肌纖維化指標(biāo)含量的異常改變 與正常組比較，ICM患者NT-proBNP和PⅢNP、Col-Ⅳ、LN、HA含量高于正常組，具有顯著性差異(P＜0.01，見(jiàn)表 1。

表1 ICM血漿NT-proBNP和血清心肌纖維化指標(biāo)與正常組的比較

2.2 不同治療方案對(duì)ICM患者NT-proBNP和心肌纖維化指標(biāo)的影響 治療前，兩組ICM患者NT-proBNP和PⅢNP、Col-Ⅳ、LN、HA 含量無(wú)明顯差異(P ＞0.05)。治療后，兩組ICM患者NT-proBNP和PⅢNP、Col-Ⅳ、LN、HA含量均有顯著降低(P＜0.05)，組內(nèi)比較，觀察組較治療前降低明顯(P＜0.01)，組間對(duì)比，觀察組 NT-proBNP 和 PⅢNP、Col-Ⅳ、LN、HA含量明顯低于對(duì)照組 (P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后心肌纖維化指標(biāo)和NT-proBNP的比較

2.3 治療后ICM患者NT-proBNP和心肌纖維化指標(biāo)恢復(fù)正常水平的情況 治療后，兩組ICM患者血漿NT-proBNP和血清PⅢNP、Col-Ⅳ、LN、HA與正常組有一定差異(P＜0.05，見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者NT-proBNP和纖維化指標(biāo)與正常組的比較

2.4 不同治療方案對(duì)ICM的療效觀察 治療后，觀察組與對(duì)照組臨床療效比較，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05，見(jiàn)表 4。

表4 兩組臨床療效比較

3.討論

缺血性心肌病的核心病理生理機(jī)制是心室重構(gòu)，而其重要組成部分主要是MF。MF一旦產(chǎn)生，會(huì)通過(guò)生理病理基礎(chǔ)引起一系列的心臟結(jié)構(gòu)或功能的改變，最終導(dǎo)致CHF的發(fā)生。NT-proBNP是B型腦鈉肽(BNP)分裂后的N端片段，和BNP相比，NT-proBNP是心力衰竭的臨床診斷更敏感的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，僅根據(jù)NT-proBN P＞450ng/L即可對(duì)83.4%的心力衰竭患者作出正確診斷［2］，可用于評(píng)價(jià)心功能［3，4］。MF主要表現(xiàn)為Ⅰ型和Ⅲ型膠原濃度顯著增高。PⅢNP是與Ⅲ型前膠原成等分子比例，測(cè)定PⅢNP可以了解Ⅲ型膠原的合成狀態(tài)。Klappeecher等［5］發(fā)現(xiàn)ICM心肌膠原含量明顯增高，提示PⅢNP能反映Ⅲ型膠原的合成情況，是心肌纖維化的生化指標(biāo)。Col-Ⅳ廣泛分布全身器官組織，是一種非纖維型膠原，是基底膜的主要成分。LN主要存在于心肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞(FBC)的基膜上，起到連接Ⅳ型與Ⅰ、Ⅲ型膠原的作用。HA是一種具有影響膠原沉積和膠原纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)形成和穩(wěn)定的作用。沈氏［6］研究亦發(fā)現(xiàn)缺血心肌病組HA增加明顯，可能與伴有心源性肝腫大或肝纖維化有關(guān)。

ICM臨床上常見(jiàn)的心前區(qū)不適、喘促、乏力、肢腫等心衰癥狀，在祖國(guó)醫(yī)學(xué)“胸痹”、“喘證”、“水腫”等中均可見(jiàn)。本病多由于外邪、飲食、情志及體虛等因素出現(xiàn)以心氣不足、心陽(yáng)不振為主或挾瘀、積水、挾痰為主要病機(jī)的等一系列癥狀。福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院的臨床經(jīng)驗(yàn)方康達(dá)心口服液，由附子、黃芪、葶藶子、豬苓、當(dāng)歸、丹參等藥物組成。附子回陽(yáng)救逆，補(bǔ)火助陽(yáng)，逐風(fēng)寒濕邪;黃芪甘溫，益氣健脾，運(yùn)化水濕。此二藥共助心脾腎三臟之陽(yáng)氣以治本，為君藥。葶藶子瀉肺水，豬苓利水滲濕，為臣藥。加當(dāng)歸養(yǎng)血活血，丹參活血祛瘀止痛，共奏佐使之功。綜觀全方，標(biāo)本兼顧，達(dá)到溫陽(yáng)益氣、利水化瘀之效。有研究表明循環(huán)系統(tǒng)中AngⅡ、ALD與PⅢNP、LN及HA密切相關(guān)［7］，康達(dá)心口服液可明顯降低CHF血漿NO、TNF-α含量，而這種作用與西藥無(wú)關(guān)，也可降低CHF血漿PRA、AngⅡ、ALD水平，表明康達(dá)心口服液在治療CHF上有拮抗炎癥因子、減少 RAAS激活等作用［8～10］，共為本研究作了理論基礎(chǔ)。

本研究發(fā)現(xiàn)ICM血清PⅢNP、Col-Ⅳ、LN、HA含量升高，治療后兩組ICM心肌纖維化指標(biāo)都有不同程度的減低，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)結(jié)果相一致。其中觀察組降低效果更明顯(P＜0.05)，臨床改善效果明顯(P＜0.05)。表明康達(dá)心口服液能進(jìn)一步降低ICM血清PⅢNP、Col-Ⅳ、LN、HA水平，推測(cè)其可能通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)激素系統(tǒng)，進(jìn)一步減輕心肌纖維化，繼而改善心功能，延緩了ICM左室重構(gòu)和心力衰竭。本研究另有發(fā)現(xiàn)，經(jīng)藥物治療后，患者癥狀得到改善，NT-proBNP和心肌纖維化指標(biāo)有所下降，但上述指標(biāo)并未降至正常組水平，可能與ICM基礎(chǔ)病時(shí)間較長(zhǎng)、MF病理生理基礎(chǔ)發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的改變有關(guān)，或與本研究時(shí)間較短或研究樣本量較小有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

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