傅思睿 陸驪工

靜脈血栓（VTE），包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE），在DVT病例中，大部分血栓發(fā)生在下肢。VTE的發(fā)病率從95/100,000到387/100,000不等，男性發(fā)病率高于女性[1-2]。

1 診斷

DVT的診斷中，靜脈造影被公認(rèn)為金標(biāo)準(zhǔn)[3]，然而，其侵入性及昂貴性限制了在臨床應(yīng)用。所以一些非侵入性檢查逐漸用于DVT的篩查。

1.1 臨床評(píng)估 Wells PS等根據(jù)臨床實(shí)踐，建立了Wells篩查量表[（4]表1）。此外，Oudega等[5]也創(chuàng)立了一套初診評(píng)分量表用于評(píng)估DVT風(fēng)險(xiǎn)（表2）。van der Velde EF等的研究顯示這兩套量表單獨(dú)使用的效果與超聲相當(dāng)，且聯(lián)用有助于進(jìn)一步減小漏診率[6]。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 D-二聚體是檢查血液凝固狀態(tài)的重要指標(biāo)。

多組研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體診斷的敏感性極高，以0.5ng/mL為臨界值，其敏感性達(dá)92%～100%，因而其陰性預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率（NPV）也高達(dá)94.8%～100%[7-8]。D-二聚體的陰性結(jié)果可在不依賴(lài)超聲檢查的前提下排除DVT診斷[7]。然而，由于多種原因可導(dǎo)致D-二聚體升高，故而其難以單獨(dú)被用于DVT的確診[9]。

1.3 超聲診斷 在Goodacre等[10]的分析中，超聲診斷的總體敏感性為：近端95%，遠(yuǎn)端63.5%，特異性為93.8%，他們同時(shí)提出，對(duì)于那些旨在排查近端DVT的患者，壓迫式超聲是最佳選擇，而對(duì)于那些有DVT高危因素，或排查遠(yuǎn)端DVT的患者，雙功或三功超聲是最佳選擇。

既往的超聲診斷中，有兩種不同的診斷策略，即兩點(diǎn)法（在腹股溝和腘窩兩端進(jìn)行超聲掃描）和整體法（掃描整個(gè)腿部血管），Bernardi等[11]比較了這兩種方法，其結(jié)果并無(wú)明顯差異。同時(shí)，一些研究表明：當(dāng)結(jié)合DVT臨床表現(xiàn)時(shí)，超聲檢查的準(zhǔn)確率會(huì)有所提高[10]。

1.4 綜合診斷 有文獻(xiàn)報(bào)道，D-二聚體結(jié)果陰性+Wells評(píng)分為低?？膳懦鼶VT診斷，而無(wú)需參照超聲檢查結(jié)果[12-13]。

Michiels等[14]建議：如加壓超聲顯像（CUS）結(jié)果陰性且Wells評(píng)分為低危者，無(wú)需進(jìn)行連續(xù)的超聲隨訪；CUS結(jié)果陰性但Wells評(píng)分為中危者，需要連續(xù)性的超聲隨訪；而對(duì)于Wells評(píng)分為高危者，即使其初診超聲為陰性，也需進(jìn)行連續(xù)性超聲隨訪或造影檢查。

2 治療

下肢深靜脈的治療方法，包含外科手術(shù)、抗凝治療、介入治療（包括溶栓、取栓、濾器、球囊擴(kuò)張）等，其中，外科手術(shù)創(chuàng)傷大、愈合慢、風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)用較少，本文主要將后兩種治療方法介紹如下：

2.1 抗凝治療 長(zhǎng)期的臨床研究證明，抗凝治療（以肝素、低分子肝素和華法林為代表）可有效改善DVT患者的血流狀態(tài)并防止再發(fā)。指南認(rèn)為應(yīng)使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)到2～3[15]，對(duì)于肝素的研究表明，與普通肝素（UFH）相比，低分子肝素（LMWHs）抗凝效果更好而副作用更低[16]。但在抗凝過(guò)程中，需注意蛋白C的變化以預(yù)防下肢壞疽[17]。

對(duì)于有明確高危因素的DVT患者，3個(gè)月的抗凝即可[18]，而對(duì)于無(wú)明確高危因素的DVT患者，需在抗凝3個(gè)月后，充分評(píng)估其再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方可停藥[15]。同時(shí)，對(duì)于DVT患者，停用抗凝治療30±10天后高D-二聚體、凝血因子Ⅷ及sP選擇蛋白血漿濃度，以及B超復(fù)查血栓殘留（RVT）的發(fā)現(xiàn)與DVT復(fù)發(fā)具有正相關(guān)性[19]。特別是RVT存在時(shí)，抗凝可長(zhǎng)達(dá)1～2年之久[19]。

表1 Wells量表

表2 初診評(píng)分量表

2.2 介入治療 隨著介入技術(shù)的發(fā)展，溶栓、取栓、深靜脈濾器和球囊擴(kuò)張等為其提供了多樣化的選擇。其中尤其以溶栓療效最佳，被國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)最新的針對(duì)血栓疾病抗凝治療的循證醫(yī)學(xué)指南（以下簡(jiǎn)稱(chēng)指南）列為首選[15]。

2.3 溶栓治療 Schweizer等[20]包含250例患者的臨床試驗(yàn)證實(shí)，與傳統(tǒng)抗凝治療相比，系統(tǒng)性溶栓治療DVT時(shí)，血管再通率高，且栓塞后綜合征發(fā)生率低，術(shù)后生活質(zhì)量好，但是有可能導(dǎo)致更高的出血風(fēng)險(xiǎn)。

Mewissen等[21]較早報(bào)道了導(dǎo)管引導(dǎo)下溶栓治療（CDT）的可在不明顯增加出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下提高局部藥物濃度，并提出了溶栓療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（表3）。指南認(rèn)為：近端DVT、預(yù)期生存期＞1年，癥狀出現(xiàn)＜14天、基礎(chǔ)狀況良好者可予導(dǎo)管引導(dǎo)下溶栓治療[15]。

表3 溶栓療效標(biāo)準(zhǔn)

Mewissen MW等[21]平均用藥量為尿激酶7.8萬(wàn)單位，且遠(yuǎn)端DVT患者的用藥劑量和時(shí)間要長(zhǎng)于近端DVT患者。徐琳等[22]認(rèn)為，DVT患者行CDT治療時(shí)，間斷沖擊給藥（重組鏈激酶50萬(wàn)IU/d，3h內(nèi)泵入）療效更好。顧建平等[23]建議溶栓劑選用尿激酶,每日25～100萬(wàn)單位,總劑量為200～800萬(wàn)單位，并指出停藥指證為:⑴PT和APTT>正常值的2.5倍或FIB<15000g/L;⑵患肢腫脹消退或明顯消退,造影證實(shí)血栓消失;⑶溶栓抗凝治療3天無(wú)效。

2.4 血栓抽吸治療 Oguzkurt等[24]認(rèn)為機(jī)械溶栓（PMT）單獨(dú)應(yīng)用于DVT的治療可取得與CDT相同的療效。Shi等[25]則認(rèn)為，PMT可與CDT聯(lián)合應(yīng)用，以減少溶栓所需藥物的劑量和療程。Vedantham等[26]特別指出，PMT因術(shù)后血栓殘留不宜單獨(dú)應(yīng)用于DV。

因而，關(guān)于PMT的應(yīng)用，指南指出其僅適用于癥狀出現(xiàn)小于7天、基礎(chǔ)情況良好，預(yù)期生存期＞1年，且有溶栓禁忌證的患者[15]。

2.5 下腔靜脈濾器（IVC）及球囊擴(kuò)張的應(yīng)用 因?yàn)榉胖肈VT會(huì)導(dǎo)致的PE的發(fā)生，故IVC被大規(guī)模應(yīng)用于DVT患者[27]。然而，有文獻(xiàn)表明，IVC并能未降低PE的風(fēng)險(xiǎn)[28]。因此IVC不應(yīng)常規(guī)放置[15]，即使放置，也應(yīng)盡量選擇臨時(shí)性或可取出的濾器[29]，且術(shù)后應(yīng)盡早開(kāi)始抗凝治療[30]。對(duì)于可回收濾器，取出時(shí)間一般不超過(guò)1個(gè)月[31]。

關(guān)于球囊擴(kuò)張，有報(bào)道其作為CDT的輔助技術(shù)，有助于溶栓效果的提高[32]。尚未見(jiàn)大規(guī)模臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)其在DVT中的應(yīng)用及療效。

綜上所述，對(duì)于DVT而言，準(zhǔn)確的早期篩查和診斷、持續(xù)的指標(biāo)監(jiān)測(cè)是十分必要的。同時(shí)完善的溶栓和抗凝治療方案特別是介入性溶栓治療，可以提高患者的療效，預(yù)防復(fù)發(fā)并減少后遺癥的出現(xiàn)。

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