張慧君

河南省淮陽(yáng)縣人民醫(yī)院，河南淮陽(yáng) 466700

多囊卵巢綜合癥（PCOS）是育齡期婦女常見(jiàn)的生殖內(nèi)分泌紊亂性疾病，其病因復(fù)雜，以雄性激素過(guò)多及持續(xù)無(wú)排卵為主要臨床特征，常導(dǎo)致月經(jīng)紊亂，是引起無(wú)排卵性不孕的主要原因[1]?？肆_米酚檸檬酸鹽既有雌激素效應(yīng)，又有抗雌激素效應(yīng)。他莫昔芬是一種選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM），能拮抗雌激素（estrogen）的效應(yīng)?？肆_米酚檸檬酸鹽和他莫昔芬是治療無(wú)排卵PCOS患者促排卵的一線藥物，但是兩者促排卵的效果優(yōu)劣還不清楚。我們的實(shí)驗(yàn)?zāi)康氖菫榱吮容^克羅米酚檸檬酸鹽和他莫昔芬對(duì)無(wú)排卵PCOS患者的促排卵效果。

1 臨床資料

我們選取了河南省淮陽(yáng)縣人民醫(yī)院2007年3月~2010年9月間連續(xù)371例PCOS患者，隨機(jī)分為克羅米酚檸檬酸鹽組187例給予口服克羅米酚檸檬酸鹽片每日100mg；他莫昔芬組184例給予口服他莫昔芬片每日20mg，從月經(jīng)周期第3天開(kāi)始給藥，共服用5d。所有的病人在月經(jīng)周期的第10、12、14天行經(jīng)陰道B超檢查平均卵泡直徑和內(nèi)膜厚度。在hCG注射前放免法檢查血清雌二醇（E2）濃度，月經(jīng)周期第21~23日放免法檢查黃體酮（P）濃度。當(dāng)B超檢查發(fā)現(xiàn)有一個(gè)濾泡直徑＞18mm時(shí)給予患者人體絨膜促性腺激素(hCG)5000~10000IU。

我們建議病人在hCG注射后24~36h內(nèi)同房，hCG注射后8d復(fù)查血清黃體酮水平，如果＞7ng/mL則認(rèn)為有排卵。hCG注射2周后月經(jīng)不來(lái)者檢查其血hCG濃度判斷是否懷孕。妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性者每5周做一次經(jīng)陰道B超。

PCOS診斷參照2003年5月歐洲人類生殖和胚胎學(xué)會(huì)及美國(guó)生殖學(xué)會(huì)（ESHRE/ASRM）鹿特丹會(huì)議提出的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

2 數(shù)據(jù)分析

3 結(jié)果

表1列出患者的特征，包括年齡，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）,月經(jīng)周期第2天血FSH水平,不孕持續(xù)時(shí)間?？肆_米酚檸檬酸鹽組和他莫昔芬組的年齡，BMI低于他莫昔芬組（P<0.05），不孕持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于他莫昔芬組(P<0.05),月經(jīng)周期第2天血FSH水平?jīng)]有顯著差異。

表2為克羅米酚檸檬酸鹽組和他莫昔芬組的促排卵效果?？肆_米酚檸檬酸鹽組直徑達(dá)到18mm卵泡數(shù)量顯著多余他莫昔芬組（2.1±0.1 vs 1.1±0.7,P<0.0001）。給予 hCG 后他莫昔芬組子宮內(nèi)膜厚度高于克羅米酚檸檬酸鹽組（10.1±0.1mm VS 9.3±0.4mm,P<0.0001）。

表1 患者病例特征（±s）

表1 患者病例特征（±s）

克羅米酚檸檬酸鹽組 他莫昔芬組 P年齡（年）數(shù)量BMI(kg/m2)周期第2天血FSH(IU/mL)不孕持續(xù)時(shí)間（月）25.8±2.1 187 29.9±3.1 5.3±2.0 18.0±7.2 26.2±2.2 184 30.5±2.8 5.6±2.1 16.8±6.0 0.07 0.06 0.1 0.08

表2 克羅米酚檸檬酸鹽組和他莫昔芬組治療效果（±s）

表2 克羅米酚檸檬酸鹽組和他莫昔芬組治療效果（±s）

克羅米酚檸檬酸鹽組 他莫昔芬組 P排卵率妊娠率妊娠/排卵流產(chǎn)率血E2(pg/mL)直徑達(dá)到18mm卵泡數(shù)內(nèi)膜厚度（mm）120/187(64%)35/187(18.7%)35/120(29.2%)5/35(14%)516±42.2 2.1±0.1 9.3±0.4 95/184(51.6%)20/184(10.8%)20/95(21.1%)4/20(25%)399±48.3 1.1±0.7 10.1±0.1 0.01 0.04 0.045 0.7 0.0001 0.0001 0.0001

克羅米酚檸檬酸鹽組治療后64%（120/187）的患者排卵,而他莫昔芬組51.6%(95/184)的患者排卵,克羅米酚檸檬酸鹽組顯著高于他莫昔芬組（P=0.01）?？肆_米酚檸檬酸鹽組給予hCG時(shí)血清E2水平高于他莫昔芬組(p=0.0001)。克羅米酚檸檬酸鹽組和他莫昔芬組的排卵率分別為64%（120/187）和51.6%（95/184），懷孕率分別為 18.7%（35/187）和 10.8%(20/184)。

4 討論

Nardo等[3]的研究顯示他莫昔芬促排卵效果優(yōu)于克羅米酚檸檬酸鹽，Brown等總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為兩者促排卵效果相當(dāng)[4]。但是Nardo等的研究為非隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，Brown等的研究樣本為190例，且選擇的病例不局限于PCOS患者。我們的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果顯示對(duì)于無(wú)排卵PCOS患者，克羅米酚檸檬酸鹽促排卵效果包括臨床排卵率和妊娠率均優(yōu)于他莫昔芬。

不過(guò)，克羅米酚檸檬酸鹽組和他莫昔芬組懷孕率分別為18.7%（35/187）和 10.8%(20/184)，兩者差別并不是太大，可能是因?yàn)榭肆_米酚檸檬酸鹽的抗雌激素效應(yīng)促使LH分泌過(guò)多，抑制子宮內(nèi)膜增生和宮頸粘液分泌。部分PCOS患者的LH濃度本就已經(jīng)高于正常水平，而克羅米酚檸檬酸鹽導(dǎo)致的LH分泌過(guò)多對(duì)患者的妊娠率有影響。

總之，經(jīng)我們的實(shí)驗(yàn)證實(shí)，克羅米酚檸檬酸鹽對(duì)無(wú)排卵PCOS患者的促排卵效果優(yōu)于他莫昔芬，應(yīng)作為促其排卵的一線用藥。

[1]Hill KM.The pat hogenesis and treatment of PCOS[J].The Nurse Practitioner,2003,28:8-23.

[2]NICE 2004 National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health/National Institute for Clinical Excellence[J].Fertility:assessment and treatment for people with fertility problems[J].RCOG Press，2004.

[3]Nardo LG.Management of anovulatory infertility associated with polycystic ovary syndrome:tamoxifen citrate an effective alternative compound to clomiphene citrate[J].Gynecol Endocrinol,2004,19(5):235-238.Erratum in:Gynecol Endocrinol.2005 21(1):63.

[4]Brown J,Farquhar C,Beck J,Boothroyd C,Hughes E.Clomiphene and anti-oestrogens for ovulation induction in PCOS[J].Cochrane Database Syst Rev,2009,7(4):CD002249.