張平平

(安徽安慶市立醫(yī)院骨科，246000)

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)的應(yīng)用越來越廣泛。但目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的PICC操作規(guī)范和從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對于置管正確維護(hù)和管理細(xì)節(jié)存在較多爭議［1］，使用時所遇問題及處理方法尚在實踐中。從2008年，我院將PICC置管技術(shù)做為新技術(shù)在院內(nèi)推廣開展，不斷的分析日常維護(hù)中存在的問題，進(jìn)行原因分析，提出對策并實施，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年3月至2009年12月我院行PICC置管的患者共60例，行貴要靜脈置管30例，行正中靜脈置管23例，頭靜脈置管7例，采用巴德公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管，長度為45～60 cm。按置管時間先后分為兩組，先置管30例為對照組，后置管30例為試驗組，兩組患者在年齡、穿刺部位經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 并發(fā)癥的判斷 (1)滲血:穿刺點持續(xù)活動性滲血超過12 h。(2)導(dǎo)管阻塞:輸液速度減慢或停止，無法抽到回血無法沖管。(3)靜脈炎:局部沿靜脈走向出現(xiàn)條狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴畏寒發(fā)熱等全身癥狀。

1.3 并發(fā)癥的處理對策

1.3.1 滲血 對照組共出現(xiàn)滲血3例，第2天仍滲血1例，經(jīng)縮小壓迫的面積，及早持續(xù)壓迫后止血。對照組置管后局部壓迫小紗墊，并以繃帶包扎，松緊度以塞進(jìn)兩個手指為宜，壓迫時間為1.5 h，并在置管后常規(guī)抬高置管側(cè)上肢 20～30°［2］，試驗組繃帶包扎壓迫時間由1.5 h延長到24 h，效果較好，僅出現(xiàn)1例輕度滲血。試驗組穿刺后48 h內(nèi)避免反復(fù)更換敷料，以免影響穿刺點的愈合。并注意加強對置管患后活動的宣教，尤其對穿刺點位于肘正中的患者應(yīng)作好健康指導(dǎo)，勿做過頻的肢體活動;局部滲血后應(yīng)及時更換敷貼，避免血液的培養(yǎng)基作用致細(xì)菌滋生導(dǎo)致感染。

1.3.2 導(dǎo)管堵塞 對照組共出現(xiàn)3例，主要是沖管、封管方法不正確或沒有定期沖管。而試驗組發(fā)生導(dǎo)管堵塞為1例，試驗組經(jīng)常觀察PICC導(dǎo)管輸液的流速，如出現(xiàn)流速明顯降低時，應(yīng)考慮有無堵塞;每次輸液后，封管時不要抽回血，用10 ml以上注射器抽吸0.9%氯化鈉注射溶液10～20 ml以脈沖方式進(jìn)行沖管，并保證正壓封管。當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生堵塞時，則使用尿激酶邊推邊拉的方式溶解導(dǎo)管內(nèi)的血凝快，嚴(yán)禁將血塊推入血管。并注意:抽血、輸血或輸注其他粘滯性藥物，應(yīng)立即先用20 ml 0.9%氯化鈉注射溶液，使用脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他輸液。持續(xù)輸液超過12 h者每12小時應(yīng)用0.9%氯化鈉注射溶液脈沖導(dǎo)管，但注意輸全血或成分血時，在每袋血之間用20 ml0.9%氯化鈉注射溶液脈沖;如持續(xù)輸注全血或成分血超過4 h，每4小時用20 ml 0.9%氯化鈉注射溶液脈沖以保持導(dǎo)管的通暢。

1.3.3 靜脈炎 對照組共出現(xiàn)5例，有3例疼痛，有2例疼痛伴上肢腫脹，經(jīng)MgSO4濕敷，抬高肢體后，2例效果不理想后拔管，3例癥狀緩解后繼續(xù)置管。而試驗組發(fā)生導(dǎo)管堵塞為1例，試驗組進(jìn)行預(yù)防性采取抬高患肢、局部熱敷、上肢主動適度功能鍛煉的護(hù)理措施干預(yù);置管第一周內(nèi)密切觀察局部情況，每天測量穿刺側(cè)肢體的臂圍，每周更換1次貼膜，禁止將膠布直接貼于導(dǎo)管體上，貼膜時，嚴(yán)格無菌操作并沿導(dǎo)管方向由下向上揭去透明敷料，避免牽動導(dǎo)管，慎將導(dǎo)管體外部分移入體內(nèi)，以避免局部感染引起疼痛。同時由于PICC導(dǎo)管的置入影響了局部血流，易引起穿刺側(cè)肢體腫脹或機(jī)械性靜脈炎，可做手指屈伸鍛煉。

1.3.4 拔管時的安全對策 操作人員與患者充分溝通、注意手衛(wèi)生，充分消毒局部后緩慢拔出導(dǎo)管，并觀察導(dǎo)管長度、及導(dǎo)管頭部，并要讓患者及家屬確認(rèn)導(dǎo)管完整，以避免患者猜疑導(dǎo)管尖端是否遺留在體內(nèi)［3］。用無菌紗布壓迫穿刺點5～15 min，等完全止血后再用聚維酮碘消毒局部，貼上輸液貼再在外加貼透明貼膜，24 h后才可去除透明貼膜。必要時將導(dǎo)管尖端10 cm做細(xì)菌培養(yǎng)。

1.3.5 加強對患者進(jìn)行置管的日常維護(hù)宣教 每周對住院置管患者及家屬進(jìn)行至少一次PICC知識宣教［4］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)資料使用SPSS11.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行錄入和統(tǒng)計分析?；颊吡糁霉軙r間以表示，采用兩獨立樣本t檢驗，留置管并發(fā)癥發(fā)生采用百分率(%)表示，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

對照組30例，留置時間3～28 d;試驗組留置時間8～360 d。留置PICC患者平均留置管時間試驗組［(26.93 ±8.89)d］長于對照組［(17.00 ±7.37)d］(t=4.71，P ﹤ 0.01);試驗組并發(fā)癥發(fā)生率為10%低于對照組的36.7%(P﹤0.05)，見表1;對照組和試驗組患者有發(fā)生發(fā)熱者，為排除導(dǎo)管相關(guān)性血行感染而分別拔管5例，占16.1%，但導(dǎo)管尖端培養(yǎng)均無細(xì)菌生長。

表1 兩組留置PICC患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

3.1 PICC置管后存在有留置時間較短的問題 分析原因為:護(hù)士對PICC的日常維護(hù)知識缺乏，PICC置管期間發(fā)生并發(fā)癥，被迫拔管。另一方面對患者宣教不到位，臨床資料顯示患者病情好轉(zhuǎn)后，部分患者主動要求拔管者較多。

3.2 置管后并發(fā)癥 引起的護(hù)理問題較多，分析原因為PICC置管后更換貼膜、接頭，沖洗管道及觀察并發(fā)癥的能力低，維護(hù)護(hù)理等操作技能不熟練，未按標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行，護(hù)理操作不規(guī)范。

3.3 對策 (1)明確小組成員的職責(zé)。負(fù)責(zé)對臨床開展PICC業(yè)務(wù)的科室，進(jìn)行現(xiàn)場培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量跟蹤，并承擔(dān)院內(nèi)PICC會診業(yè)務(wù)。制訂文字資料:規(guī)范操作標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則，如更換肝素帽、沖管與封管、更換敷料的標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則;放發(fā)資料到科室，護(hù)士隨時查閱，以方便指導(dǎo)工作，加強對患者的宣教工作，使PICC技術(shù)在臨床安全規(guī)范的應(yīng)用［5］。(2)使用觀察記錄表［6］。置管期間嚴(yán)密觀察穿刺點的皮膚、管道回血、沖管阻力、管道外露長度、臂圍、異常時處理方法等情況并及時記錄《PICC置管觀察記錄單》。記錄單有利于提醒護(hù)士加強對PICC置管期間重點的觀察，并積累資料，有利于進(jìn)行分析總結(jié)。

［1］王建榮，李冰.經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用現(xiàn)狀及研究進(jìn)展［J］.中國護(hù)理管理，2009，9(2):13.

［2］鄒勤，戴曉玲，謝娟，等.應(yīng)用循證護(hù)理解決PICC常見問題的實踐［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，2l(5):420.

［3］汪暉，徐蓉，李秀云.PICC臨床應(yīng)用安全管理模式的實施［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22(11):53.

［4］張娜，姜曉新.PICC置管中存在的護(hù)理問題及原因分析［J］.護(hù)理管理雜志，2008，8(10):60.

［5］宋宇，王欣然，韓斌如.PICC置管后機(jī)械性靜脈炎的防護(hù)進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2008;43(3):266.

［6］周君桂，劉芳，羅丹，等.初學(xué)PICC置管常見的問題及對策［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010 25(5):463.