劉志艷，葛朝明，蔡宏斌

克-雅腦病二例

劉志艷，葛朝明，蔡宏斌

本文報道了我院收治的2例克-雅腦病 (CJD)患者，其中1例無明顯進行性癡呆過程，4 d內快速進展至無動性緘默，腦電圖出現周期性發(fā)放的三相波，腦脊液14-3-3蛋白檢測陽性。另1例表現以認知障礙及精神癥狀為主，腦電圖各導可見周期性、同步發(fā)放癲癇樣放電。2例顱腦彌散加權成像 (DWI)示大腦皮質均出現典型的彩帶征。按照CJD診斷標準2例均診斷為可能型CJD。

克-雅腦病;腦電圖;磁共振成像;診斷

克-雅腦病 (Creutzfeldt-Jakob disease，CJD)是一種朊病毒感染性罕見致死性腦病，分布于世界各地，其臨床表現為進行性癡呆、共濟失調、肌陣攣、視力障礙、錐體系及錐體外系受損等多種癥狀。本文就我科收治的2例CJD患者的臨床資料報道如下。

1 病例簡介

病例1，男，回族，年齡62歲，長期食用牛羊肉，患者主因“進行性精神、意識障礙伴抽搐10 d”于2011-10-24來我院就診?；颊?0 d前由于親人患病而出現情緒低落、頭暈、走路不穩(wěn)、言語不清、反應遲緩等癥狀，于外院治療4 d逐漸出現幻覺、妄想、躁狂、恐懼等精神癥狀，并快速進展至不能行走、意識模糊、大小便失禁、四肢間斷肌陣攣發(fā)作，給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經等治療，患者病情持續(xù)加重。體格檢查:生命體征平穩(wěn)，意識不清，呼之不應，對光、聲、刺痛有強烈驚恐及防御反應，無言語及目的性動作。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反應靈敏，口角無歪斜，頸軟，雙肺呼吸音粗。雙上肢屈曲內收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直，四肢肌張力增高，腱反射活躍，右側Babinski征陽性。輔助檢查:血常規(guī)白細胞計數 13.25×109/L;肝腎功能、電解質、血糖正常;免疫全項正常;腦脊液壓力正常，白細胞計數12×106/L，生化正常，治療半個月后復查腦脊液壓力、常規(guī)、生化均正常。心電圖正常;X線胸片:雙側慢性支氣管炎;腹部B超示:脂肪肝、左腎囊腫。顱腦電子計算機體層掃描血管造影 (CTA):先天性右側椎動脈及左側大腦前動脈A1段變細。顱腦MRI:雙側半卵圓中心白質多發(fā)脫髓鞘改變。入院4 d后復查顱腦MRI:雙側側腦室周圍白質脫髓鞘改變;DWI:雙側尾狀核及右側大腦半球皮質信號彌漫性增高。入院20 d后復查顱腦MRI:雙側側腦室周圍白質脫髓鞘改變;DWI:雙側尾狀核及右側大腦半球皮質信號彌漫性增高，與入院4 d時顱腦MRI比較病灶面積增大 (見圖1)。腦電圖:以低-中幅α節(jié)律為主，伴有各導聯慢波短程發(fā)放。入院7 d后復查腦電圖:以慢波為主，右側顳區(qū)偶見尖-慢復合波。入院18 d后再查腦電圖:各導可見尖波及2.0～2.5 c/s尖慢綜合波以及少量不規(guī)則三相波呈持續(xù)、周期同步發(fā)放。入院1個月后再查腦電圖:各導可見高電壓尖波及1.0～1.5 c/s尖慢綜合波以及三相波呈持續(xù)、周期性發(fā)放 (見圖2)。入院診斷:CJD?臨床給予激素、B族維生素、保護胃黏膜、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經、抗癲癇、鎮(zhèn)靜、抗病毒、抗感染、保肝等對癥支持治療，治療后驚恐、肌陣攣現象較前減輕，但將抗癲癇藥物減量或停用后患者癥狀再次出現，與入院時比較無變化。建議患者行腦組織活檢明確顱內病變性質，家屬拒絕并自動出院，出院后1個月行腦脊液14-3-3蛋白檢測陽性。

病例2，男，回族，年齡65歲，長期食用牛羊肉，患者主因“進行性智能減退3個月，加重伴出現視幻覺10 d”于2011-11-28來我院就診?；颊哂?個月前無明顯誘因出現記憶力下降，不能獨自回家，反應遲鈍，注意力不集中，夜間休息差，情緒波動較大，坐立不安，上述癥狀逐漸加重，于10 d前出現視幻覺，夜間持續(xù)無目的來回走動。體格檢查:生命體征平穩(wěn)，意識清楚，精神差，查體合作，言語流利，計算力、記憶力、判斷力、注意力下降，定向力正常，其余神經系統(tǒng)查體未見陽性體征。輔助檢查:血常規(guī)、肝腎功能、電解質、血糖正常;免疫全項正常;腦脊液壓力、常規(guī)、生化正常。心電圖正常。顱腦DWI:見雙側額、頂、顳、枕葉皮質多發(fā)沿腦回走形的異常高信號 (見圖3)，未見強化效應;灌注檢查可見雙側頂枕葉皮質區(qū)腦血容量(CBV)、腦血流量 (CBF)降低 (見圖4);波譜示枕葉彌散高信號病灶區(qū)NAA峰值明顯下降，CHO峰值尚可 (見圖5)。腦電圖:各導可見頻繁的尖波及1.5～2.0 c/s尖慢綜合波呈間歇性、周期性的同步發(fā)放 (見圖6)。入院診斷:CJD?臨床給予抗精神病藥物、改善循環(huán)、營養(yǎng)腦神經等對癥支持治療，治療后患者視幻覺較前減輕，認知功能受損未見改善，家屬拒絕行腦脊液14-3-3蛋白檢測及住院監(jiān)測腦電圖、顱腦MRI等檢查，自動出院。

圖1 顱腦DWI序列見雙側尾狀核及右側大腦半球皮質信號彌漫性增高Figure 1 Brain DWI showing bilateral caudate nucleus and signal of right hemisphere cortex increasing diffusely

圖2 腦電圖示尖慢綜合波及三相波呈持續(xù)、周期性發(fā)放Figure 2 EEG showing sharp-slow waves and triphasic waves persistently and periodically released

圖3 顱腦DWI見雙側額、頂、顳、枕葉皮質多發(fā)沿腦回走形的異常高信號，即彩帶征Figure 3 Brain DWI showing abnormally high signal of bilateral frontal，parietal，temporal region，occipital lobe cortex，namely color-belt sign

圖5 波譜示枕葉彌散高信號病灶區(qū)NAA峰值明顯下降，CHO峰值尚可Figure 5 Spectrum demonstrating the peak of NAA dropped significantly and CHO kept normally on the high signal area of occipital lobe lesions

2 討論

CJD是20世紀20年代由Creutzfeldt和Jokob兩位神經病理學家首次描述和報道，也有人將此病稱為傳染性癡呆癥。它是自身朊蛋白 (PrP)發(fā)生基因突變、翻譯錯誤或感染了外源性PrP后轉變?yōu)椴蝗苄缘腜rP即PrPsc，而引起的一種發(fā)病率極低 (每年約1/100萬)的疾病［1］。

CJD共分為4種類型:(1)散發(fā)型CJD(sporadic CJD，sCJD)，約占CJD的90%，平均發(fā)病年齡為65歲;(2)傳染型CJD又稱醫(yī)源型CJD，傳播方式不一，目前發(fā)現人與人的傳播方式主要為使用被污染的人腦垂體生長激素、移植器官、腺體、血液或血液制品;(3)遺傳型CJD，由PrP基因異常引起的遺傳性疾病，占10%～15%;(4)變異型CJD(variant CJD，vCJD)，與瘋牛病原因子 (BSE)密切相關［2］。

sCJD典型的鏡下改變是海綿狀變性、萎縮、神經細胞喪失和星形膠質細胞增生。海綿狀改變 (神經空泡形成)通常在大腦皮質、紋狀體和小腦的分子層最為突出。5%～10%的sCJD還可見淀粉樣斑塊［3］。采用免疫印跡法利用抗PrP特異性抗體來檢測腦組織及其他組織、體液中致病因子PrPsc的存在，采用免疫組化法對sCJD患者進行研究，發(fā)現有典型腦電圖改變和肌陣攣的患者的丘腦網狀核表達微量清蛋白的抑制性神經元顯著減少［4］。

腦脊液14-3-3蛋白水平評估對sCJD的診斷也有幫助，14-3-3蛋白是高度糖化磷酸絲氨酸黏合蛋白。單純14-3-3蛋白陽性也可見于腦轉移瘤、單皰腦炎、缺氧性腦病和急性腦梗死等疾病。但對于進展性癡呆的患者，排除上述疾病后，腦脊液14-3-3蛋白陽性強烈提示CJD的診斷［5］。近年來人們開始關注tau蛋白在CJD診斷中的意義，Goodall等［6］發(fā)現tau蛋白在CJD鑒別診斷中的作用并不低于14-3-3蛋白。不同類型的CJD t-tau、p-tau蛋白增高程度不同，sCJD t-tau蛋白含量大于p-tau蛋白，而 vCJD 相反［7］。

腦電圖是sCJD診斷過程的一部分，發(fā)病早期出現非特異改變，如彌漫性慢波和額部節(jié)律性delta活動;中期和晚期在彌漫性慢波背景上間隔0.5～2.5 s重復出現周期性尖慢綜合波(periodic sharp wave complexe，PSWC)，為此病特征性改變。PSWC常提示sCJD病情進展，但僅在臨床癥狀起始8～12周后才有明顯改變，少數病例則出現得更晚，Jung等［8］用獨立成分分析對6例sCJD患者產生PSWC的偶極子源的定位研究發(fā)現，除額葉皮質外，基底核和丘腦也參與PSWC的產生。

在觀察大腦皮質受累方面，DWI和液體衰減反轉恢復明顯優(yōu)于其他序列，典型DWI的表現是雙側沿皮質溝回走形的花瓣樣改變 (彩帶征)和 (或)基底核的異常高信號。DWI發(fā)現的信號異常部位與出現PSWC的部位相符［9］，也與神經病理改變最嚴重、最有特征性的部位相關［10］。Martin 等［11］研究認為，DWI異常信號在sCJD診斷中特異度高達93.8%，靈敏度為92.3%。Cohen等［12］分析55例sCJD患者的DWI，發(fā)現單純皮質受累占1/3，皮質和基底核均受累占2/3，前者病程顯著延長，單獨累及尾狀核、殼核的病例相對較少。由此可見，DWI可用于早期sCJD的診斷和病情監(jiān)測。

圖4 灌注檢查可見雙側頂枕葉皮質區(qū)CBV、CBF降低Figure 4 Perfusion study showing CBV and CBF of the bilateral parietal occipital lobe cortex reduced

圖6 腦電圖示彌漫性慢波背景下出現周期性尖慢綜合波Figure 6 EEG showing sharp-slow waves appearing periodically under the background of the diffusely slow waves

vCJD與sCJD雖然都是大腦受損并最終導致死亡，但在臨床和病理方面有一定的區(qū)別，vCJD潛伏期較sCJD短20～25年，發(fā)病年齡輕，30歲左右，病程平均14個月，病理檢查海綿狀變性主要在基底核、丘腦，腦電圖較少出現sCJD典型的三相波 (PSWC)。

目前sCJD的診斷分為確診型、可能型和可疑型 CJD［13］。確診型CJD確診需依靠病理學發(fā)現腦組織中異常PrP?？赡苄虲JD的診斷標準:(1)進行性癡呆時間少于2年;(2)腦電圖中出現PSWC和 (或)腦脊液中檢測到14-3-3蛋白;(3)肌陣攣、小腦性共濟失調和(或)視覺癥狀和體征、錐體系和 (或)錐體外系癥狀和體征、無動性緘默至少其中兩項。可疑型CJD具有臨床癥狀但無腦電圖和腦脊液異常。根據以上診斷標準，我科2例均為可能型CJD。近來很多學者建議將MRI的典型改變加入sCJD的診斷標準。目前sCJD仍以對癥和支持治療為主，特異性治療尚處于試驗階段，Collinge等［14］對 sCJD患者采用阿的平治療，臨床表現有輕度一過性改善，但存在肝功能損害和黃色素沉著等不良反應。

綜上所述，出現快速進展性癡呆伴肌陣攣的中老年患者應高度懷疑sCJD，并及時行腦電圖、顱腦MRI和腦脊液等檢查，必要時隔期復查，以便及早診斷。

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Creutzfeldt-Jakob Disease:A Report of Two Cases

LIU Zhi-yan，GE Zhao-ming，CAI Hong-bin.Department of Neurology，the Second Hospital of Lanzhou University，Lanzhou 730030，China

This article reported two cases of Creutzfeldt-Jakob disease(CJD).One case progressed rapidly into akinetic mutism within four days without obvious progressive dementia process.EEG showed periodic triphasic waves and protein 14-3-3 of the cerebrospinal fluid was positive.The other case mainly showed cognitive impairment and mental disorders.EEG showed synchronous periodic epileptiform discharges.The two cases both showed cortical color-belt hyperintense signal in diffusion-weighted image(DWI).According to the diagnostic criteria of CJD，both of the two cases were probable CJD.

Creutzfeldt-Jakob disease;Brain mapping;Magnetic resonance imaging;Diagnosis

R 742

D

1007-9572(2012)10-3430-03

10.3969/j.issn.1007-9572.2012.10.076

730030甘肅省蘭州市，蘭州大學第二醫(yī)院

葛朝明，730030甘肅省蘭州市，蘭州大學第二醫(yī)院;

E-mail:landagezhaoming@yahoo.com.cn

book=3435,ebook=498

2012-02-23;

2012-08-13)

(本文編輯:張小龍)