磨賓宇，戴文斌，周 永，孫文忠，李紀(jì)輝，馮海燕，朱漢平，韋富貴

低功率單極電刀凝切術(shù)與低溫等離子刀和傳統(tǒng)剝離術(shù)對(duì)成人扁桃體切除術(shù)的效果對(duì)比分析

磨賓宇，戴文斌，周 永，孫文忠，李紀(jì)輝，馮海燕，朱漢平，韋富貴

目的 比較電刀凝切術(shù)與等離子刀、傳統(tǒng)剝離術(shù)在成人扁桃體手術(shù)切除中的效果差異。方法 觀察我院2010年6月—2011年6月行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)的成人患者90例，按手術(shù)方式分為:低功率單極電刀凝切術(shù)組 (電刀凝切組30例)、低溫等離子刀術(shù)組 (等離子刀組30例)及行傳統(tǒng)剝離術(shù)組 (傳統(tǒng)剝離術(shù)組30例)。對(duì)比分析3組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、白膜脫落時(shí)間、疼痛評(píng)分及電刀凝切組和等離子刀組的熱損傷深度。結(jié)果 電刀凝切組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量低于等離子刀組及傳統(tǒng)剝離術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);電刀凝切組與等離子刀組的白膜脫離時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，但均長(zhǎng)于傳統(tǒng)剝離術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);電刀凝切組對(duì)扁桃體組織熱損傷深度低于等離子刀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);術(shù)后6 h電刀凝切組疼痛評(píng)分高于等離子刀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);術(shù)后24～72 h兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。結(jié)論

電刀凝切術(shù)切除扁桃體的療效優(yōu)于等離子刀和傳統(tǒng)剝離術(shù)，其能顯著減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，對(duì)組織熱損傷及費(fèi)用亦低于等離子刀，且未加重術(shù)后疼痛，值得在基層醫(yī)院推廣。

成人;扁桃體切除術(shù);電凝法;低溫等離子

扁桃體切除術(shù)是耳鼻咽喉科最常見(jiàn)的 手術(shù)之一，常用的方法包括冷切法 (如剝離術(shù))和熱切法 (如低溫等離子刀)。相對(duì)于熱切法，冷切法的解剖層次差、出血多，但熱切法又增加了額外的熱損傷［1］。低溫等離子刀在眾多熱切器械中工作溫度最低，術(shù)后疼痛反應(yīng)輕，因此得到了大多數(shù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者的推崇［2］，但其器械昂貴、刀頭易損耗，限制了其在基層醫(yī)院的推廣。電刀是手術(shù)室常規(guī)配置的器械，具有操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉及可反復(fù)使用等優(yōu)點(diǎn)。我科自2010年起采用低功率電刀凝切術(shù)施行扁桃體切除術(shù)，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)將其與低溫等離子刀和傳統(tǒng)剝離術(shù)的臨床效果進(jìn)行對(duì)比分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年6月—2011年6月我科收治的因慢性扁桃體炎及扁桃體肥大而接受雙側(cè)扁桃切除術(shù)的成人患者90例的臨床資料 (為避免兒童患者對(duì)術(shù)后疼痛表述的誤差，盡可能準(zhǔn)確的比較各種術(shù)式的臨床效果，本研究入組均為成年患者)，其中行低功率單極電刀凝切術(shù)30例 (電刀凝切組)，男16例，女14例;平均38.5歲;平均病程6.5年。行低溫等離子刀術(shù)30例 (等離子刀組)，男17例，女13例;平均40.2歲;平均病程7.2年。行傳統(tǒng)剝離術(shù)30例 (傳統(tǒng)剝離術(shù)組)，男12例，女18例;平均 41.6歲;平均病程6.8年。因刀頭使用價(jià)格高，接受等離子刀手術(shù)的患者均為告知后自愿選擇，電刀凝切術(shù)及傳統(tǒng)剝離術(shù)則由術(shù)者隨機(jī)選擇。扁桃體腫瘤或同期行其他鼻、咽部手術(shù)的病例未納入本研究中。3組患者的性別構(gòu)成、年齡及病程方面有均衡性。

1.2 手術(shù)方法 電刀凝切術(shù)式:在全麻下進(jìn)行，取仰臥位、墊肩，戴維氏開(kāi)口器暴露口咽部。將德國(guó)蛇牌高頻電刀設(shè)置為電凝模式，功率15～18 W，沿著扁桃體被膜外凝切，分離出扁桃體上極，用彎鉗均勻用力向內(nèi)下方拉開(kāi)扁桃體，自扁桃體上極被膜向下持續(xù)用電凝模式凝切，直至扁桃體完整切除。對(duì)出血?jiǎng)?chuàng)面采用直接或間接電凝止血。

等離子刀術(shù)式:在全麻下進(jìn)行，應(yīng)用美國(guó)Arthrocare公司CoblatorⅡ等離子系統(tǒng)，根據(jù)器械使用說(shuō)明的推薦，設(shè)置切割功率為6～7檔，凝血功率為3～4檔。常規(guī)暴露扁桃體后，鉗夾扁桃體向中線牽拉，用腳踏板控制70刀頭緊貼扁桃體被膜切割，刀頭方向朝向扁桃體，遇到出血?jiǎng)t踩凝血鍵止血至完整切除扁桃體。

傳統(tǒng)剝離術(shù)式:局麻或全麻下手術(shù)，采用鐮狀刀切開(kāi)腭舌弓，剝離子分離扁桃體后圈套器套切，滲血處用棉球壓迫、雙極電凝或縫扎止血。

為了避免不同手術(shù)者由于方法和技巧的不同而導(dǎo)致結(jié)果的差異，所有患者由同一醫(yī)師完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo) 觀察3組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、白膜脫落時(shí)間、疼痛評(píng)分及電刀凝切組和等離子刀組的熱損傷深度。

1.3.2 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)中出血量=吸引器內(nèi)液血液量+紗布稱(chēng)重量 (1 g≈1 ml)。術(shù)后疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS):0分為無(wú)痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為疼痛影響休息，7～10分疼痛難以忍受，10分為想象中最劇烈疼痛。影響食欲及睡眠、使用陣痛藥物者評(píng)為7分以上，由患者自行評(píng)分。切除的扁桃體標(biāo)本送病理，隨機(jī)選擇一側(cè)由前向后縱行注:與傳統(tǒng)剝離術(shù)組比較，*P＜0.05;與等離子刀組比較，△P＜0.05;▲為t值，余為F值切為3等分，顯微鏡下全層測(cè)量創(chuàng)面熱損傷深度，熱損傷的判定以光學(xué)顯微鏡下觀察見(jiàn)變性、壞死、缺損為標(biāo)準(zhǔn)，深度取3張切片中最深處記。

表1 3組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、白膜脫落時(shí)間及熱損傷深度比較 (±s)Table 1 Comparison of operation time，bleeding volume，duration of postoperative pseudomenmbrane and the depths of thermal injury in three groups

表1 3組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、白膜脫落時(shí)間及熱損傷深度比較 (±s)Table 1 Comparison of operation time，bleeding volume，duration of postoperative pseudomenmbrane and the depths of thermal injury in three groups

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)白膜脫離時(shí)間(d)熱損傷深度±s，mm)電刀凝切組 30 10.9±2.5＊△ 4.2± 2.8＊△ 10.2±1.0* 0.52±0.26△等離子刀組 30 13.6±2.6* 7.5± 2.6* 9.9±1.2* 1.32±0.24傳統(tǒng)剝離術(shù)組 30 28.2±6.1 34.3±18.8 8.2±0.8 －F(t)＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 102.44 39.919 15.2 12.38▲P值值

表2 3組患者術(shù)后各時(shí)間段VAS疼痛評(píng)分比較 (±s)Table 2 Comparison of VAS pain score at different time points in three groups

表2 3組患者術(shù)后各時(shí)間段VAS疼痛評(píng)分比較 (±s)Table 2 Comparison of VAS pain score at different time points in three groups

注:與傳統(tǒng)剝離術(shù)組比較，*P＜0.05;與等離子刀組比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后6 h(分)術(shù)后24 h(分)術(shù)后48 h(分)術(shù)后72 h(分)平均疼痛時(shí)間(d)7.5±1.1等離子刀組 30 3.5±0.7* 2.6±0.5* 2.0±0.5* 0.9±0.5* 7.4±0.8傳統(tǒng)剝離術(shù)組 30 5.4±0.6 3.8±0.6 2.6±0.6 1.6±0.7 7.6±1.2 F電刀凝切組 30 3.9±0.6＊△ 2.5±0.6* 2.0±0.3* 0.9±0.4*＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 60.821 32.022 9.854 13.716 13.039 P值值

2 結(jié)果

2.1 3組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及白膜脫離時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.001)。且電刀凝切組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量低于等離子刀組及傳統(tǒng)剝離術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);電刀凝切組與等離子刀組的白膜脫離時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，但均長(zhǎng)于傳統(tǒng)剝離術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.001);電刀凝切組對(duì)扁桃體組織熱損傷深度 (0.3～1.2 mm，見(jiàn)圖1)低于等離子刀組 (0.8～2.2 mm，見(jiàn)圖2)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 3組患者術(shù)后各時(shí)間段VAS疼痛評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.001)。且術(shù)后6 h電刀凝切組疼痛評(píng)分高于等離子刀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);術(shù)后24～72 h兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表2)。

圖1 電刀凝切熱損傷深度 (HE染色，×100)Figure 1 Depth of thermal injury by electrosurgical coagulating and cutting

圖2 等離子刀熱損傷深度 (HE染色，×40)Figure 2 Depth of thermal injury by plasma cutter

2.3 所有患者術(shù)后未使用止血藥，常規(guī)予抗生素及補(bǔ)液對(duì)癥治療，電刀凝切組及等離子刀組各有1例術(shù)后24 h口服止痛藥，傳統(tǒng)剝離組則有4例。所有病例術(shù)后3～4 d出院，全部患者隨訪1月以上，術(shù)后均恢復(fù)良好，未出現(xiàn)繼發(fā)出血及感染。

3 討論

3.1 扁桃體組織血運(yùn)豐富，反復(fù)感染者還可與周?chē)M織緊密粘連，冷切法往往剝離困難、出血較多、止血時(shí)間長(zhǎng)、容易損傷甚至剝離咽縮肌，還增加了損傷頸內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)致大出血的風(fēng)險(xiǎn)。熱切法能減少術(shù)中出血，提高手術(shù)效率，但不可避免的增加了對(duì)組織的熱傳導(dǎo)損傷，會(huì)出現(xiàn)核濃縮，核碎裂，核溶解乃至細(xì)胞崩解等一些列病理改變。相對(duì)于高頻電刀150～400℃之間的工作溫度，低溫等離子在40～70℃的溫度下即可實(shí)現(xiàn)良好的切割、消融、止血等功能，是目前工作溫度最低，也是最為推崇的熱切器械，文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后疼痛低于冷切法［2］。但該器械刀頭價(jià)格昂貴(用于扁桃體切除的70刀頭價(jià)格在4 000元以上)，且設(shè)計(jì)為一次性使用，2～3次使用后等離子效能即明顯降低，甚至失效，因此該技術(shù)多在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地域流行，基層醫(yī)院難以普及推廣。

3.2 本研究結(jié)果顯示，電刀凝切及等離子刀 (熱切法)切除扁桃體的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量較傳統(tǒng)剝離術(shù)明顯減少，且電刀凝切效果有明顯優(yōu)于等離子刀?？赡苁怯捎陔姷斗譃殡娔半娗袃煞N工作模式，電切模式輸出的是連續(xù)的高頻電流波，瞬間即能產(chǎn)生大量的熱量及極高的溫度，將細(xì)胞及軟組織汽化;電凝模式的輸出的是間隙性的電流波，瞬間產(chǎn)生的熱量少，溫度也相對(duì)較低，不足以使組織汽化而僅僅產(chǎn)生燙傷的效果，即“電凝”效果［3］。我院結(jié)合美國(guó)2002版小兒耳鼻咽喉手術(shù)圖譜中的介紹［4］，選用單極電刀電凝模式，嚴(yán)格控制輸出功率在13～18 W之間全程凝切分離扁桃體，產(chǎn)生的熱量遠(yuǎn)小于常用功率 (30～40 W)下電切模式。此外，相對(duì)于直徑5 mm的等離子70刀頭接近垂直的切割方式，1.5 mm寬的針狀電刀頭可輕松的沿扁桃體被膜切線位凝切，更容易準(zhǔn)確解剖扁桃體被膜結(jié)構(gòu)，減少對(duì)咽縮肌內(nèi)神經(jīng)纖維及血管的損傷，彌補(bǔ)其高溫?zé)醾鲗?dǎo)損傷的不足，且無(wú)等離子刀頭容易堵塞的弊病，功率輸出穩(wěn)定，出血量更少，手術(shù)效率更好。

3.3 電刀凝切組與等離子組術(shù)后白膜脫落時(shí)間相仿，但均稍大于傳統(tǒng)剝離術(shù)組，這與熱損傷使組織部分膠原變形，形成薄膜覆蓋于扁桃體窩上，延遲了炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)和纖維組織形成有關(guān)，但這未導(dǎo)致患者術(shù)后平均疼痛時(shí)間的差異。

3.4 國(guó)內(nèi)柳慶君等［5］報(bào)道等離子對(duì)扁桃體的熱損傷范圍為1.29～1.59 mm2，這與本研究測(cè)量的結(jié)果相仿。本研究結(jié)果顯示，采用電凝模式凝切扁桃體，熱損傷深度低于等離子刀，與Modi等［6］報(bào)道的深度結(jié)果相仿。

3.5 扁桃體切除術(shù)后的疼痛除年齡、個(gè)體耐受不同外，主要與神經(jīng)末梢受刺激、炎癥以及咽縮肌的牽拉和損傷有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，熱切法在術(shù)后72 h內(nèi)疼痛程度低于傳統(tǒng)剝離術(shù)，3組術(shù)后平均疼痛時(shí)間無(wú)差異，可見(jiàn)較傳統(tǒng)剝離術(shù)，熱切法的熱損傷并未加重術(shù)后疼痛。因熱切法均能減少對(duì)咽縮肌的反復(fù)擠壓，故等離子刀組術(shù)后6 h內(nèi)疼痛程度低于電刀凝切組的原因，可能與低溫狀態(tài)下咽縮肌內(nèi)的神經(jīng)末梢所受的刺激更小有關(guān)。但術(shù)后24～72 h，電刀凝切組與等離子刀組術(shù)后疼痛程度并無(wú)差異，提示兩種方法對(duì)神經(jīng)的刺激差異并不明顯。國(guó)外也有學(xué)者認(rèn)為電刀凝切與等離子刀在術(shù)后疼痛差別不大［1，7］。因此，筆者認(rèn)為，只要操作得當(dāng)，電凝模式下高溫工作的電刀并未明顯加重扁桃體切除術(shù)后的疼痛。

3.6 歸納電刀電凝模式切除扁桃體的要點(diǎn)如下 (1)全麻插管下手術(shù);(2)嚴(yán)格控制輸出功率為13～18 W，全程使用電凝模式緊貼扁桃被膜面邊分離邊凝切，無(wú)出血時(shí)可用刀頭冷剝離，減少熱損傷;(3)對(duì)于咽縮肌上的出血點(diǎn)可用止血鉗輕夾后間接電凝，避免電刀直接接觸咽縮肌，必要時(shí)配合雙極電凝止血;(4)扁桃體周?chē)鸁o(wú)需注射腎上腺生理鹽水，保持術(shù)野干燥，否則會(huì)降低切割效率;(5)電刀刀頭暴露5 mm即可，注意絕緣保護(hù)，避免誤傷。

綜上所述，低功率狀態(tài)下電刀電凝模式切除扁桃體，術(shù)后疼痛時(shí)間低于傳統(tǒng)剝離術(shù)式，與價(jià)格昂貴的低溫等離子刀術(shù)后疼痛程度差別不大，未增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。而且器械損耗極小、耗費(fèi)低廉、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間更短、出血更少。因此，在全麻手術(shù)中，電刀凝切較等離子刀及傳統(tǒng)剝離術(shù)更有優(yōu)勢(shì)，值得在基層醫(yī)院推廣普及。局麻手術(shù)因電流及煙霧刺激等原因，患者難以較好的張口配合，不利于操作，因此不建議使用電刀及等離子刀，這也是熱切法的最大不足之處。

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Roles of Monopole Electrocoagulation，Coblation，and Conventional Tonsillectomy in the Surgical Removal of the Ton-sils among Adult Patients

MO Bin－yu，DAI Wen－bin，ZHOU Yong，et al.Department of Otolaryngology，Liuzhou People's Hospital of Guangxi，Liuzhou 545006，China

ObjectiveTo compare the roles of monopole electrocoagulation(ME)，coblation，and conventional tonsillectomy(CT)in the surgical removal of the tonsils in adult patients.Methods Ninety adult patients who had undergone tonsil surgeries in our hospital from June 2010 to June 2011 were equally divided into three groups based on their surgical procedures:ME group，coblation group，and conventional tonsillectomy group.Parameters including operation duration，intra － operative blood loss，degree of pain 6 h，24 h，48 h，and 72 h after operation，and the average duration of pain were recorded.The depth of thermal injury was further evaluated under microscope.ResultsThe operation duration and intra－operative blood loss were significantly shorter/less in ME group than in coblation group and CT group(P＜0.05).The degree of pain 6 h after surgery in ME group was higher than in coblation group(P＜0.05)，although no such significant difference was observed at other time points(P＞0.05).The average duration of pain showed no significant difference among these three groups(P＞0.05).The depth of thermal injury in ME group〔(0.42±0.16)mm〕was significantly shallower than in coblation group〔(1.32±0.24)mm〕(P＜0.05).There was no significant difference of the duration of pseudomembrane between ME group and coblation group(P＞0.05)，although it was longer than in both of ME and coblation compared to CT group.ConclusionME tonsillectomy can shorten the operation duration and reduce intra－operative blood loss without increasing the post－operative pain.Furthermore，ME causes a milder thermal tissue injury and is more affordable than coblation.

Adult;Tonsillectomy;Electrocoagulation;Coblation

R 762

B

1007－9572(2012)10－3416－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.10.071

廣西衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題(Z2012584)

545006廣西柳州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 (磨賓宇，孫文忠，李紀(jì)輝，馮海燕，朱漢平，韋富貴)，病理科 (戴文斌);廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(周永)

2012－06－05;

2012－09－10)

(本文編輯:李晨)