熊道學(xué)，馮 琰，彭 哲，譚艷鳴

經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療兒童重癥肺炎合并呼吸衰竭的療效觀察

熊道學(xué)，馮 琰，彭 哲，譚艷鳴

目的 探討經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣 (NCPAP)治療兒童重癥肺炎合并呼吸衰竭的療效。方法 將2007年9月—2011年8月我院收治的3～12歲兒童重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒36例 (除外合并先天性心臟病)隨機(jī)分為兩組，對照組17例，治療組19例。對照組常規(guī)應(yīng)用抗感染、氧驅(qū)動(dòng)霧化、吸痰及鼻導(dǎo)管吸氧;治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用NCPAP治療。觀察兩組治療前和治療后12、24、48 h時(shí)呼吸頻率及經(jīng)皮血氧飽和度 (TcSO2)、動(dòng)脈血氧分壓 (PaO2)、危重病例評分體系 (PCIS)。結(jié)果 治療組與對照組患兒治療后12、24、48 h時(shí)呼吸頻率及PaO2、PCIS比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);治療組與對照組患兒治療后12、24 h時(shí)TcSO2比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組2例 (10.5%)，對照組5例 (29.4%)患兒治療效果不滿意，最終改為氣管插管，呼吸機(jī)機(jī)械通氣。結(jié)論 NCPAP治療較大兒童重癥肺炎合并呼吸衰竭有效，能迅速糾正低氧血癥，同時(shí)減少氣管插管和對機(jī)械通氣的要求。

連續(xù)氣道正壓通氣;肺炎;呼吸功能不全;兒童

肺炎是小兒常見病、多發(fā)病，其中重癥肺炎的發(fā)病率為7% ～13%［1］，是小兒最常見的危重癥之一，約占兒童重癥監(jiān)護(hù)室 (PICU)患兒總數(shù)的2/3。該疾病發(fā)病兇險(xiǎn)，可合并多種嚴(yán)重的并發(fā)癥，常伴有多器官功能衰竭 (MSOF)［2］，對小兒生命安全危害極大。重癥肺炎的診斷和正確的治療方法為兒科的重大課題［3］。呼吸衰竭作為小兒重癥肺炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥［4］，及時(shí)選擇合理有效的救治措施尤為關(guān)鍵。本研究分析經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣 (NCPAP)治療兒童重癥肺炎合并呼吸衰竭的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年9月—2011年8月我院收治的3～12歲兒童重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒36例 (除外合并先天性心臟病)，均符合《兒科急診醫(yī)學(xué)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對照組17例，其中男9例，女8例;3～7歲15例，8～12歲2例;Ⅰ型呼吸衰竭10例，Ⅱ型呼吸衰竭7例。治療組19例，其中男9例，女10例;3～7歲15例，8～12歲4例;Ⅰ型呼吸衰竭11例，Ⅱ型呼吸衰竭8例。兩組患兒的性別、年齡、體質(zhì)量、呼吸頻率、經(jīng)皮血氧飽和度 (TcSO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、危重病例評分體系 (PCIS)、胸部X線改變率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患兒入院后均給予心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)應(yīng)用抗感染，霧化、吸痰保持呼吸道通暢，同時(shí)維護(hù)臟器功能，糾正其他并發(fā)癥等內(nèi)科保守治療。對照組予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧 (氧濃度25% ～50%)。治療組予廣東鴿子醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的AD－II醫(yī)用給氧儀行NCPAP治療。具體方法:選用合適的鼻塞，設(shè)置參數(shù)為流量8 L/min，呼氣末正壓初設(shè)為4～7 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，吸入氧濃度＜50%，根據(jù)血?dú)夥治黾癟cSO2調(diào)節(jié)吸入氧濃度及呼氣末正壓 (PEEP)值。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床癥狀改善情況:監(jiān)測患兒生命體征，于治療后12、24、48 h時(shí)記錄患兒呼吸頻率、TcSO2。(2)血?dú)夥治?均于治療前30 min及治療后12、24、48 h時(shí)抽取動(dòng)脈血查PaO2，若癥狀緩解不明顯者臨時(shí)加查。(3)危重癥評分:均于治療前PCIS，并于治療后12、24、48 h再次評估。其評分體系采用小兒急診醫(yī)學(xué)第3版內(nèi)國內(nèi)小兒危重病例評分方式，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):＞80分，非危重;71～80分，危重;≤70分，極危重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療后觀察指標(biāo)比較 治療組與對照組患兒治療后12、24、48 h時(shí)呼吸頻率及PaO2、PCIS比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);治療組與對照組患兒治療后12、24 h時(shí)TcSO2比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

2.2 治療轉(zhuǎn)歸 治療組中17例病情穩(wěn)定后改為鼻導(dǎo)管給氧，應(yīng)用NCPAP時(shí)間10～52 h，平均26.5 h;2例患兒治療效果不滿意，行氣管插管。其中有5例(26.3%)治療過程中出現(xiàn)腹脹，2例(10.5%)出現(xiàn)鼻黏膜損傷。對照組中5例患兒治療效果不滿意，改為氣管插管，呼吸機(jī)機(jī)械通氣。

表1 兩組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

3 討論

重癥肺炎是PICU最常見疾病，是導(dǎo)致兒童死亡的主要原因，大多起病急驟，病情進(jìn)展迅速，可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，呼吸衰竭為其中最嚴(yán)重并發(fā)癥，且常與其他并發(fā)癥互為關(guān)聯(lián)，死亡率高，對小兒生命危害極大。小兒肺炎時(shí)，支氣管因黏膜炎癥水腫而使管腔變窄，肺泡壁因充血水腫而增厚，肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物，導(dǎo)致通氣和換氣功能障礙，引起低氧血癥及高碳酸血癥;同時(shí)因炎癥，肺泡表面活性物質(zhì)也大量消耗，導(dǎo)致肺泡萎陷和肺不張，影響換氣功能，加重呼吸困難，形成難治性低氧血癥。一般給氧不能糾正，易出現(xiàn)中毒癥狀和一系列并發(fā)癥，病情兇險(xiǎn)，嚴(yán)重影響預(yù)后，采取快速有效方法糾正缺氧是搶救過程中的重要環(huán)節(jié)之一［5］。常規(guī)采用鼻導(dǎo)管高流量給氧或機(jī)械通氣，但采用鼻導(dǎo)管高流量給氧不能有效減少肺功能殘氣量和降低肺順應(yīng)性;而應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)存在人工氣道，易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥［6］。NCPAP通過呼氣末提供一定的壓力，使萎陷的肺泡重新開放，減少了肺表面活性物質(zhì)的消耗及肺泡內(nèi)液體滲出，從而改善肺泡通氣，減少肺的功能分流，增加氧合能力，達(dá)到糾正低氧血癥，減少呼吸做功，降低能量消耗的目的［7］。同時(shí)，呼氣末正壓還可以使不張的肺區(qū)域產(chǎn)生擴(kuò)展集合作用，避免了開放和關(guān)閉肺泡的剪切損傷［8］，從而更好地改善肺功能。研究發(fā)現(xiàn)，NCPAP糾正低氧血癥的效果明顯優(yōu)于普通給氧方法［9］。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，治療組患兒在呼吸頻率、TcSO2、PaO2、PCIS改善方面明顯優(yōu)于對照組，能夠使患兒更快脫離危急狀態(tài)。考慮其原理與氧合改善、降低組織繼發(fā)損害有關(guān)。

NCPCP是20世紀(jì)70年代初開始應(yīng)用于新生兒的一種給氧方法，在國外已廣泛應(yīng)用［10］。因其自身需要一個(gè)較為密閉的環(huán)境，避免漏氣，故目前被較多應(yīng)用于新生兒。近年來，國內(nèi)外陸續(xù)出現(xiàn)NCPAP成功應(yīng)用于嬰幼兒重癥肺炎的治療，并取得良好療效報(bào)道［11－15］。在較大兒童及成人，NCPAP尚僅限用于陣發(fā)睡眠呼吸暫停綜合征等疾?。?6］，而用于治療重癥肺炎合并呼吸衰竭報(bào)道較少。我院近年來將NCPAP應(yīng)用于此類患兒，臨床觀察其療效顯著。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，患重癥肺炎時(shí)，患兒大多因缺氧致精神萎靡，活動(dòng)少，能明顯減少張口呼吸，減少漏氣，為治療成功提供了幫助;少部分患兒有煩躁表現(xiàn)，經(jīng)適當(dāng)鎮(zhèn)靜即可解決。且未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重副作用，部分患兒有腹脹、鼻黏膜損傷等現(xiàn)象，經(jīng)置胃管及加強(qiáng)局部護(hù)理均得到緩解［17］。

在兒童重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒中及時(shí)使用NCPCP，可明顯減少氣管插管、機(jī)械通氣比率，減少患兒痛苦，減少氣壓傷及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，減輕家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是，本研究病例樣本較少，是否值得臨床推廣有待進(jìn)一步觀察研究。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，若治療過程中氧合改善不明顯，一旦有呼吸支持指證，應(yīng)及時(shí)采用氣管插管、機(jī)械通氣，以免喪失最佳治療時(shí)機(jī)。

表2 兩組患兒治療后觀察指標(biāo)比較 (±s)Table 2 Comparison of observation indicators between two groups after treatment

表2 兩組患兒治療后觀察指標(biāo)比較 (±s)Table 2 Comparison of observation indicators between two groups after treatment

TcSO2(%)PaO2(kPa)PCIS(分)12 h 24 h 48 h對照組 17 48±5 42±6 40±6 90±5 94±4 96±2 8.2±1.0 9.2±0.組別 例數(shù) 呼吸頻率(次/min)12 h 24 h 48 h 12 h 24 h 48 h 12 h 24 h 48 h 9 10.1±0.9 76±4 76±4 83±4治療組 19 45±9 38±4 36±5 94±4 96±3 98±3 9.3±1.1 10.3±1.1 10.9±1.1 78±5 80±5 86±4 t 3 2.52 2.14 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.0值1.09 2.21 2.26 2.67 1.92 1.51 3.17 3.30 2.44 1.7 1 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05

1 Rudan I，Boschi － Pinto C，Biloglaw Z，et al.Epidemiololgy and etiology of childhood pneumonia［J］.Bull World Health Organ，2008，86(5):408－416.

2 王恩偉.小兒重癥肺炎合并多器官功能衰竭臨床治療觀察 ［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7(29):151.

3 楊孝亭.小兒重癥肺炎的診斷與治療 ［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(20):184－185.

4 趙祥文，樊尋梅，魏克倫，等.兒科急診醫(yī)學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:497－502.

5 周慧敏，靳燕霞，張培霞.小兒重癥肺炎合并呼衰、心衰應(yīng)用CPAP療效觀察 ［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(2):49－50.

6 朱華棟，于春華，劉繼海，等.無創(chuàng)正壓通氣配合氣管內(nèi)留置吸痰管吸痰在腦血管疾病合并重癥肺炎患者中的治療探討 ［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(7):2103.

7 Shernan TL，Blackson T，Touch SM，et al.Physiologic effects of CPAP:application and monitoring［J］.Neonatal Netw，2003，22(6):7－16.

8 何蓉.小兒呼吸衰竭實(shí)驗(yàn)性治療現(xiàn)狀［J］.中國實(shí)用兒科雜志，2003，18(1):50－52.

9 孟艷臨.兒童DSAHS無創(chuàng)通氣治療的臨床觀察 ［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2006，27(12):42－44.

10 Verder H.Nasal CPAP has become an indispensable part of the primary treatment of newborns with respiratory distress syndrome ［J］.Acta Paediatr，2007，96(4):482 －484.

11 金萍，劉純義，黃衛(wèi)東，等.經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣優(yōu)先策略治療重癥肺炎的臨床研究［J］.中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2008，15(5):469－471.

12 Javouhey E，Barats A，Richard N，et al.Non－invasive ventilation as primary ventilatory support for infants with severe bronchiolitis(J).Intensive Care Med，2008，34(9):1608－1614.

13 王學(xué)軍，朱云，潘杰，等.經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療嬰幼兒重癥肺炎的臨床觀察［J］.中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2009，16(4):385－387.

14 尹麗霞，梁愛萍.NCPAP在小兒重癥肺炎治療中的作用觀察［J］.臨床肺科雜志，2010，15(4):549－550.

15 張連英.經(jīng)ncpap治療嬰幼兒重癥肺炎療效觀察 ［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9(14):211－212.

16 崔小川，李翀，張希龍.經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣治療妊娠晚期合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(1):54.

17 趙秀花，芳菲.鼻塞式CPAP治療小兒重癥肺炎并呼吸衰竭的觀察及護(hù)理［J］.臨床肺科雜志，2011，16(1):155－156.

Nasal Continuous Positive Airway Pressure for Respiratory Failure in Children with Severe Pneumonia

XIONG Daoxue，F(xiàn)ENG Yan，PENG Zhe，et al.Chongqing Three Gorges Central Hospital，Pediatric Intensive Care Unit，Chongqing 404000，China

ObjectiveTo explore the efficacy of nasal continuous positive airway pressure(NCPAP)for respiratory failure in children with severe pneumonia.Methods A total of 36 3～12－year－old children with severe pneumonia and respiratory failure who were treated in our hospital from September 2007 to August 2011 were enrolled in this study.Subjects with congenital heart diseases were excluded.They were randomly divided into treatment group and control group.The control group

routine treatment including anti－infection therapy，sputum aspiration，and oxygen atomization.In the treatment group，on the contrary，children were provided nasal continuous positive airway pressure on the basis of the conventional treatment.The 12－，24－，and 48－h(huán)our respiratory frequency，transcutaneous oxygen saturation(TcSO2)，arterial oxygen pressure(PaO2)，and pediatric critical illness score(PCIS)before and after the treatment were observed and compared.ResultsThe 12－，24－，and 48－h(huán)our respiratory frequency，PaO2，and PCIS in the treatment group were improved more significantly than in the control group after treatment(P＜0.05).The 12－ and 24－h(huán)our TcSO2in the treatment group were significantly different from those in the control group after treatment(P＜0.05).Two patients(10.5%)in the treatment group and 5 patients(29.4%)in the control group were given endotracheal intubation and mechanical ventilation after the condition became aggravated.ConclusionNCPAP is effective in treating respiratory failure in children with severe pneumonia;meanwhile，it can also reduce the application of intubation and mechanical ventilation.

Continuous positive airway pressure;Pneumonia;Respiratory insufficiency;Child

R 725.631

B

1007－9572(2012)10－3410－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.10.069

404000重慶市，重慶三峽中心醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)室

馮琰，404000重慶市，重慶三峽中心醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)室;E－mail:Itawy@163.com

2012－03－20;

2012－08－09)

(本文編輯:陳素芳)