張衛(wèi)兵，孫志丹，曹曉燕，陳 曦

末次沖洗乙醇留置時間對超聲引導(dǎo)下無水乙醇沖洗治療單純性肝囊腫療效的影響

張衛(wèi)兵，孫志丹，曹曉燕，陳 曦

目的 探討末次沖洗乙醇留置時間對超聲引導(dǎo)下無水乙醇沖洗治療肝囊腫療效的影響。方法 選擇2010年10月—2012年3月我科收治的單純性肝囊腫患者180例，其中囊腫直徑3～5 cm者90例 (A組)、6～8 cm者90例 (B組)。根據(jù)末次沖洗乙醇留置時間將A、B組患者分為A1、B1組，A2、B2組、A3、B3組。超聲引導(dǎo)下行無水乙醇沖洗治療，維持單次沖洗乙醇劑量占抽出總囊液量的1/5不變，連續(xù)沖洗3次，A1、B1組第4次沖洗乙醇留置0 min，A2、B2組留置3 min，A3、B3組留置10 min。觀察患者穿刺后2 h內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)，6個月后復(fù)查并記錄患者相關(guān)不良反應(yīng)，判斷各亞組患者的療效。結(jié)果 A、B組患者均完成了隨訪，無失訪病例。A1組治愈24例，有效6例;A2組和A3組患者全部治愈。3個亞組均未出現(xiàn)治療無效患者，亞組間療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=12.857，P＜0.05);其中A1組與A2組和A3組治愈率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2值均為4.630，P＜0.05)。B1組治愈9例、有效13例、無效8例;B2組治愈10例、有效12例、無效8例;B3組治愈26例、有效4例、無效0例。3個亞組間療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (H=20.380，P＜0.05);其中B1組和B2組與B3組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (平均秩和差為26.967和25.733，P＜0.05)。A、B組患者穿刺不良反應(yīng)主要為面色潮紅、輕微惡心、局部脹痛不適、頭昏，1～2 h后自行消失，未出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)及其他不良反應(yīng);隨訪期間未出現(xiàn)氣胸、大出血、感染、膽漏、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 囊腫直徑3～5 cm的單純性肝囊腫患者，超聲引導(dǎo)下無水乙醇沖洗治療末次乙醇留置3 min即可達(dá)到滿意的療效，囊腫直徑6～8 cm者末次乙醇留置10 min療效較好;患者不良反應(yīng)較輕，無治療相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，安全可行。

超聲檢查，多普勒，彩色;囊腫;乙醇;導(dǎo)管，留置

單純性肝囊腫起病隱匿，臨床癥狀不典型，既往認(rèn)為其發(fā)病率“較低”。隨著超聲等影像學(xué)診斷技術(shù)的廣泛應(yīng)用，單純性肝囊腫已由過去的“少見病”演變?yōu)槌Ｒ姴。?］。目前無水乙醇沖洗已成為治療單純性肝囊腫的一線方案，本研究旨在探討末次沖洗乙醇留置時間對超聲引導(dǎo)下無水乙醇沖洗治療單純性肝囊腫療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月—2012年3月我科收治的單純性肝囊腫患者180例，其中囊腫直徑3～5 cm者90例 (A組)、6～8 cm者90例 (B組)，112例因常規(guī)體檢行超聲檢查時發(fā)現(xiàn)，48例因其他疾病住院行常規(guī)超聲檢查時發(fā)現(xiàn)，20例因右上腹不適、脹痛而行超聲檢查時發(fā)現(xiàn)。根據(jù)末次沖洗乙醇留置時間將A、B組患者分為A1、B1組 (留置乙醇 0 min)，A2、B2組 (留置乙醇 3 min)、A3、B3組 (留置乙醇 10 min)，各亞組中男女比均為1∶1，A組患者各亞組間、B組患者各亞組間年齡、病程、囊腫直徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 儀器與設(shè)備 使用PHILIPS IU22、邁瑞DC－6彩色多普勒超聲診斷儀，探頭配有相應(yīng)的穿刺架，穿刺針為日本八光產(chǎn)18～21 G PTC針，針長15～20 cm。

1.2.2 穿刺前常規(guī)檢查患者血常規(guī)、凝血時間、肝功能、血糖和心電圖，并了解患者有無乙醇過敏史。操作步驟:(1)超聲檢查定位，了解囊腫與毗鄰臟器的關(guān)系，確定穿刺體位和穿刺路徑;測量囊腫大小、位置及其與皮膚的距離并確定穿刺進(jìn)針的角度。(2)常規(guī)消毒鋪巾，使用帶穿刺架的無菌探頭再次確定最佳穿刺點(diǎn)，使囊腫位于穿刺引導(dǎo)線上，穿刺點(diǎn)應(yīng)靠近體表，對損傷組織少，避開膽管、血管等組織器官。(3)2%利多卡因局部麻醉，超聲監(jiān)視下囑患者屏氣，使用穿刺針快速經(jīng)皮刺入囊腔中心 (見圖1)，抽吸囊液，根據(jù)囊腫萎陷情況調(diào)整針尖，抽凈囊液，行蛋白定性試驗(yàn)，確認(rèn)陽性后注入無水乙醇 (見圖2)。維持單次沖洗乙醇劑量占抽出總囊液量的1/5不變，連續(xù)沖洗3次，A1、B1組第4次沖洗乙醇留置0 min，A2、B2組留置3 min，A3、B3組留置10 min。B組患者第4次乙醇留置時可用注射器多次抽吸以保證乙醇與囊壁充分接觸。

表1 A、B組患者各亞組間一般資料比較Table 1 Comparison of general information in each subgroup of group A and B

圖1 穿刺針尖位于囊腔中心Figure 1 The puncture needle tip in the cyst center

圖2 無水乙醇沖洗囊腔Figure 2 The ethanol washing the cyst

穿刺后2 h內(nèi)觀察患者有無發(fā)熱、疼痛、氣促等不適;如出現(xiàn)輕度變態(tài)反應(yīng)如皮膚瘙癢、紅疹、身體不適等給予口服抗組胺類藥物，嚴(yán)重者如心律失常、休克等給予地塞米松5～10 mg靜脈滴注或肌肉注射等對癥處理。

1.3 隨訪及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者6個月后來門診復(fù)診并進(jìn)行超聲復(fù)查，記錄患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況;以囊腫完全消失為治愈、囊腫直徑縮小≥50%為有效、囊腫直徑縮?。?0%或無變化為無效［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以 (±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A組患者療效 A組90例患者均完成隨訪，無失訪病例。A1組治愈24例、有效6例;A2組和A3組患者均全部治愈。3個亞組均未出現(xiàn)治療無效患者，亞組間療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=12.857，P＜0.05);其中A1組與A2組和A3組治愈率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2值均為4.630，P＜0.05)。

2.2 B組患者療效 B組90例患者亦均完成隨訪，無失訪病例。B1組治愈9例、有效13例、無效8例;B2組治愈10例、有效12例、無效8例;B3組治愈26例、有效4例、無效0例。3個亞組間療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (H=20.380，P＜0.05);其中B1組和B2組與B3組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (平均秩和差為26.967和25.733，P＜0.05)。

2.3 穿刺不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況A、B組患者穿刺不良反應(yīng)主要為面色潮紅、輕微惡心、局部脹痛不適、頭昏，1～2 h后自行消失，未出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)及其他不適;隨訪期間未出現(xiàn)氣胸、大出血、感染、膽漏、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 無水乙醇沖洗治療單純性肝囊腫的機(jī)制 目前無水乙醇沖洗治療已成為單純性肝囊腫的一線方案［3－5］。單純性肝囊腫腔內(nèi)囊液由囊壁上皮細(xì)胞分泌，無水乙醇可使囊壁上皮細(xì)胞脫水、蛋白凝固變性，降低或消除膜蛋白的功能，改變生物膜蛋白和脂質(zhì)比例，使其轉(zhuǎn)運(yùn)氨基酸的能力降低，鈣內(nèi)流異常，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞死亡而失去分泌功能，產(chǎn)生無菌性炎癥并使囊壁粘連，纖維組織增生，最終囊腔閉合，囊腫消失［4］。

3.2 無水乙醇沖洗治療單純性肝囊腫的方法及療效 無水乙醇沖洗治療單純性肝囊腫的方法可分為保留法和沖洗法［3］。(1)保留法:在超聲引導(dǎo)下將6～8 F豬尾巴導(dǎo)管置入囊腫內(nèi)，抽盡囊液，向囊內(nèi)注入抽出囊液量1/5～1/3的無水乙醇，最多不超過100 ml，保留20 min;期間患者變換體位，每個體位保持5 min，以確保囊壁與乙醇充分接觸。治療完畢后隨即抽凈乙醇，即單次保留法;若囊腫較大時可當(dāng)時或隔日重復(fù)治療，即多次保留法。(2)沖洗法:在超聲引導(dǎo)下置入PTC針后，抽凈囊液，以抽出囊液量1/5～1/3的無水乙醇進(jìn)行沖洗，沖洗3～4次或至囊液澄清，拔針，即單階段沖洗法;囊腫較大者可隔日重復(fù)上述治療，即多階段沖洗法。保留法、沖洗法治療肝囊腫均有報(bào)道［3－8］。楊欲曉等［7］采用灌洗法治療肝囊腫，治愈率為90.8%，有效率為98.3%;李廣洲等［8］研究表明，超聲引導(dǎo)下置管多次滅能術(shù)治療肝囊腫痊愈率為93.3%，總有效率為98.3%。保留法需要置管，其優(yōu)勢在于可讓患者來回側(cè)身，使所有囊壁均能接觸到乙醇，保證所有囊壁上皮的變性。但該法較沖洗法創(chuàng)傷大，出血率高，需要住院治療，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重。沖洗法雖不能完全抽盡囊液，但經(jīng)反復(fù)沖洗后囊腔內(nèi)乙醇濃度可達(dá)990 ml/L，同時可使囊內(nèi)沉淀的蛋白及時抽出，防止因蛋白貼壁而影響治療，且該法創(chuàng)傷小、簡便易行、無需住院，更易推廣。

Yang等［9］研究發(fā)現(xiàn)，乙醇在 1～3 min內(nèi)可使囊腫上皮細(xì)胞失活，但要經(jīng)2～4 h才能將囊腔壁完全浸透，故認(rèn)為應(yīng)將原注入的乙醇從囊腔中抽出后，再注入少量乙醇保留［10］。本研究將囊腫直徑3～5 cm的單純性肝囊腫患者根據(jù)末次沖洗乙醇留置時間分為A1、A2、A3組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A1組治愈24例，A2和A3組患者全部治愈，3個亞組間療效差異有顯著性，表明對囊腫直徑3～5 cm的單純性肝囊腫患者末次沖洗乙醇留置3 min即可達(dá)到滿意療效。將囊腫直徑6～8 cm者根據(jù)末次沖洗乙醇留置時間分為B1、B2、B3組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B1組治愈9例，B2組治愈10例，B3組治愈26例，3個亞組間療效差異有顯著性，且B3組療效優(yōu)于B1組和B2組，表明對囊腫直徑6～8 cm的單純性肝囊腫患者末次沖洗乙醇留置10 min療效較好。A、B兩組患者治療過程中雖出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)，但均未影響治療;隨訪期間未出現(xiàn)治療相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，表明超聲引導(dǎo)下無水乙醇沖洗治療單純性肝囊腫安全可行，增加其留置時間并不增加其不良反應(yīng)和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

對囊腫直徑＞8 cm的較大單純性肝囊腫，有學(xué)者主張采用置管引流 (保留法)，也有學(xué)者主張分次經(jīng)皮穿刺沖洗治療 (多階段沖洗法)［11］。本研究未納入囊腫直徑＞8 cm單純性肝囊腫患者，其治療有待進(jìn)一步探討，但筆者傾向于多階段沖洗法，因保留法易發(fā)生導(dǎo)管滑脫、感染，護(hù)理難度較大。

3.3 超聲引導(dǎo)下無水乙醇沖洗治療單純性肝囊腫的注意事項(xiàng) (1)嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證，術(shù)前做好患者的溝通與解釋工作，消除患者緊張情緒，簽署治療同意書;(2)選擇最佳進(jìn)針位置，針尖不宜在肝包膜處停留;(3)對于因呼吸而上下輕微移動的囊腫，囊腔內(nèi)要保留少許囊液 (沖洗時保留少許乙醇)，防止針尖脫出囊腔而無法進(jìn)一步?jīng)_洗，拔針前抽出全部液體;(4)抽完囊液后要進(jìn)行蛋白定性試驗(yàn)，確認(rèn)陽性后方可注入無水乙醇;(5)發(fā)現(xiàn)囊液有感染時，確認(rèn)蛋白試驗(yàn)陽性后先用0.9%氯化鈉溶液沖洗至囊液澄清，再行無水乙醇沖洗;(6)多發(fā)性肝囊腫時，先進(jìn)行較大囊腫的治療，根據(jù)具體情況治療其余囊腫，乙醇總量控制在200 ml以內(nèi)，防止乙醇性肝損害;(7)拔針時推注2%利多卡因1～2 ml，可有效預(yù)防乙醇刺激肝包膜和穿刺路徑引起的劇烈疼痛;(8)沖洗過程中切勿使空氣進(jìn)入，否則會影響乙醇與囊壁的作用效果。

總之，囊腫直徑3～5 cm的單純性肝囊腫患者，超聲引導(dǎo)下無水乙醇沖洗治療末次乙醇留置3 min即可達(dá)到滿意的療效，囊腫直徑6～8 cm者末次乙醇留置10 min療效較好;患者不良反應(yīng)較輕，無治療相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，安全性較高。但本研究樣本量較小，觀察時間較短，沖洗時間可能與囊液多少、使用注射器大小、操作者熟練程度等有關(guān)，為使乙醇更好地接觸囊壁，是否可以改用軟管EV針以減少肝損傷并適當(dāng)改變患者體位也值得進(jìn)一步探討。

1 邱偉，王廣義.先天性肝囊腫的治療進(jìn)展［J］.肝膽胰外科雜志，2009，21(1):81－82.

2 張龍，李曉龍，邱曉冬.超聲引導(dǎo)下單純性肝囊腫硬化40例治療體會 ［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，30(6):616－617.

3 錢林學(xué)，貴玉，馮彥紅.單純性肝囊腫酒精硬化治療的進(jìn)展［J］.世界華人消化雜志，2007，15(31):3253－3256.

4 張?jiān)粕?，賀聲，朱世華，等.彩色多普勒超聲導(dǎo)向硬化劑治療肝腎囊腫的療效［J］.中國介入影像與治療學(xué)，2005，2(3):200－202.

5 馬雯婷，葉新華，林紅軍.軟管針 (EV針)在超聲引導(dǎo)下肝囊腫穿刺引流及酒精硬化治療中的應(yīng)用 ［J］.江蘇醫(yī)藥，2010，36(20):2454－2455.

6 黃敏，郭建峰，鄧學(xué)東，等.超聲引導(dǎo)肝腎囊腫介入治療的方法再探［J］.中國介入影像與治療學(xué)，2006，3(2):112－114.

7 楊欲曉，王義霞，楊宏亮，等.超聲引導(dǎo)介入治療肝囊腫468例療效評價［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，2011，8(3):586－590.

8 李廣洲，張曉靜.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管多次滅能術(shù)治療肝囊腫分析 ［J］.河北醫(yī)藥，2010，32(14):1888－1889.

9 Yang CF，Liang HL，Pan HB，et al.Single－session prolonged alcohol－retention sclerotherapy for large hepatic cysts［J］.AJR AM J Roentgenol，2006，187(4):418 －419.

10 黃輝，湯海濤，吳松.經(jīng)皮穿刺抽吸硬化治療肝囊腫［J］.肝膽外科雜志，2010，18(4):278－280.

11 Erdogan D，van Delden OM，Rauws EA，et al.Resultsof percutaneous sclerotherapy and surgical treatment in patients with symptomatic simple liver cysts and polycystic liver disease ［J］.World J Gastroenterol，2007，13(22):1012－1016.

Influence of Last Retention Time of Percutaneous Injection of Ethanol Irrigation on Ultrasound－guided Anhydrous Eth-anol Rinse in Treatment of Hepatic Cysts

ZHANG Wei－bing，SUN Zhi－dan，CAO Xiao－yan，et al.Department of ultrasonography，the First Affiliated Hospital of Liaoning Medical University，Jinzhou 121000，China

ObjectiveTo investigate the influence of last retention time of percutaneous injection of ethanol irrigation on ultrasound－guided anhydrous ethanol rinse in treatment of simple hepatic cyst.Methods A total of 180 simple hepatic cyst patients were divided into groups A(n=90，with cysts in 3～5 cm in diameter)，B(n=90，with cysts in 6～8 cm)，then subdivided，based on last retention time of ethanol irrigation，into groups A1，B1，A2，B2，A3，B3.Under guide of ultrasound，anhydrous ethanol rinse treatment was performed，3 times，the ethanol amount of every rinse accounting constantly for 1/5 of total extracted cyst fluid，the retention time of the 4th rinse was 0 min in groups A1 and B1，3 min in groups A2 and B2，10 min in groups A3 and B3.Adverse reactions were observed 2 h after puncture.Six months later，rechecks were given and untoward reaction recorded to judge the effects of subgroups.ResultsGroups A，B completed follow－ups without loss to follow cases.In group A1，24 cured，6 had effectiveness;in groups A2，A3，all cured.There was not ineffectiveness in 3 subgroups，the difference was significant in effectiveness between subgroups(χ2=12.857，P ＜0.05);thereinto group A1 was different from groups A2，A3 in curative rate(χ2=4.630，P ＜ 0.05).In group B1，9 cured，13 had effectiveness，8 had no response;in group B2，10，12，8，respectively;in group B3，26，4，0，respectively;the difference was significant(H=20.380，P ＜0.05);thereinto groups B1，B2 different from B3(average rank and difference=26.967，25.733，respectively，P ＜0.05).The main adverse reactions were facial flushing，mild nausea，local pain，dizziness(dying away after 1 ～2 h)，without allergies and other discomforts.No pneumothorax，bleeding，infection，bile leakage，shock and other serious complications appeared during follow－up.ConclusionFor simple hepatic cyst patients with 3～5 cm cysts，the retention time of 3 min is enough for gaining satisfactory effectiveness，and for those with 6～8 cm，10 min is needed.Patients have light adverse reactions without serious complications.The treatment is safe and feasible.

Ultrasonography，doppler，color;Cysts;Ethanol;Catheters，indwelling

R 575.4

B

1007－9572(2012)10－3402－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.10.066

121001遼寧省錦州市，遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲科

孫志丹，121001遼寧省錦州市，遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲科;E－mail:szdpost@sina.com

2012－05－10;

2012－09－15)

(本文編輯:鹿飛飛)