譚靜，華琦

中青年與老年急性ST段抬高心肌梗死患者的臨床特征比較及近期預(yù)后影響因素分析

譚靜，華琦

目的 對比分析中青年和老年急性ST段抬高心肌梗死 (ASTEMI)患者的臨床特征及影響其近期預(yù)后的因素。方法 將1993—2006年我院心內(nèi)科收治的首次發(fā)作且發(fā)病24 h內(nèi)入院的1 278例ASTEMI患者分為中青年組(年齡＜60歲)和老年組 (年齡≥60歲)，對比分析兩組人群的基本臨床資料、住院期間的治療、并發(fā)癥及預(yù)后。結(jié)果 兩組患者的性別構(gòu)成，高血壓、糖尿病及腦卒中史者比例，有發(fā)病誘因、癥狀不典型比例，發(fā)病至就診時間，入院收縮壓、肌酸激酶同工酶峰值、白細(xì)胞計數(shù)、入院空腹血糖、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、肌酐水平，射血分?jǐn)?shù)，冠脈病變比例間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。兩組患者住院期間接受抗凝、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β－受體阻滯劑、他汀類藥物、溶栓治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的比例間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。兩組患者住院期間病死率，心源性休克、室壁破裂發(fā)生率間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。以是否發(fā)生住院死亡為因變量，以兩組患者住院期間臨床資料和治療情況中有統(tǒng)計學(xué)差異的變量為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，影響老年患者住院期間死亡率的因素是年齡、高血壓病史、入院空腹血糖、肌酐水平、較少接受β－受體阻滯劑及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 (P＜0.05)。結(jié)論 老年ASTEMI患者住院病死率較中青年高，與其合并較多危險因素且未接受更積極的治療有關(guān)。

急性ST段抬高心肌梗死;老年人;中年人;預(yù)后

老年人伴隨疾病較多，臟器功能均有不同程度的減退，預(yù)后往往不佳。本研究通過回顧分析我院心內(nèi)科14年來收治的發(fā)病24 h內(nèi)入院的1 278例急性ST段抬高心肌梗死(ASTEMI)患者資料，比較中青年與老年患者的臨床特征及近期預(yù)后的差異，分析影響老年患者住院期間病死率高于中青年的因素，為老年心肌梗死的防治提供流行病學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇1993—2006年我院心內(nèi)科收治的首次發(fā)作且發(fā)病24 h內(nèi)入院的ASTEMI患者1 278例為研究對象。其中男937例，女341例。ASTEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2010年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會指南建議的由癥狀、心電圖及血清特異性生化標(biāo)記物綜合判定。

1.2 研究方法 將研究人群分為中青年組 (年齡＜60歲)和老年組 (年齡≥60歲)，其中中青年組451例，男410例，女41例;平均年齡49歲。老年組827例，男527例，女300例;平均年齡70歲?；仡櫺苑治鰞山M患者的入院病歷，記錄兩組患者的臨床資料，包括:(1)人口學(xué)資料:年齡、性別、籍貫、種族、婚姻狀況;(2)危險因素和生活方式:高血壓病史、高脂血癥史、糖尿病史、腦血管病史及吸煙習(xí)慣;(3)病情描述、住院期間藥物治療、再灌注治療、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲心動圖檢測及住院期間并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以 (±s)表示，非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，計數(shù)資料以百分比表示。正態(tài)分布資料兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計量資料組間比較采用秩和檢驗(yàn);計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn);應(yīng)用Logistic回歸模型分析影響老年急性STEMI患者住院病死率較中青年患者升高的因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者的性別構(gòu)成，高血壓、糖尿病及腦卒中史者比例，有發(fā)病誘因、癥狀不典型比例，發(fā)病至就診時間，入院收縮壓 (DBP)、肌酸激酶同工酶 (CKMB)峰值、白細(xì)胞計數(shù)、入院空腹血糖、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、肌酐水平，射血分?jǐn)?shù)，冠狀動脈病變比例間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 兩組患者住院期間治療情況比較 兩組患者住院期間接受抗凝、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β－受體阻滯劑、他汀類藥物、溶栓治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的比例間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical characteristics between two groups

表2 兩組患者住院期間治療情況比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of treatment data between two groups

2.3 兩組患者住院期間并發(fā)癥和病死率比較 兩組患者住院期間病死率和心源性休克、室壁破裂發(fā)生率間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。

2.4 影響老年患者住院死亡的因素分析 以是否發(fā)生住院死亡為因變量，以兩組患者住院期間臨床資料和治療情況中有統(tǒng)計學(xué)差異的變量為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，影響老年患者住院期間死亡率的因素是年齡、高血壓病史、入院空腹血糖、肌酐水平較少接受β－受體阻滯劑及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 (見表4)。

表3 兩組患者住院期間病死率和并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕Table 3 Comparison of in－h(huán)ospital complication and mortality between two groups

表4 影響住院死亡的因素Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis for in－h(huán)ospital mortality

3 討論

本組資料顯示，兩組ASTEMI患者基線臨床資料間存在明顯差異。老年組女性患者較多，既往高血壓、糖尿病及腦卒中病史發(fā)病率高;心、腎功能相對較差，冠狀動脈多支病變、復(fù)雜病變多;無明顯發(fā)病誘因、癥狀不典型者多，且從發(fā)病至就診時間延長。老年心肌梗死患者容易表現(xiàn)非典型癥狀，一方面與其痛閾升高或?qū)ν从X不敏感有關(guān)，另一方面其他并發(fā)癥亦可能掩蓋胸痛癥狀。與典型胸痛患者比較，非典型癥狀患者往往就診延遲，不能及時接受再灌注治療，從而影響預(yù)后。

住院期間的治療情況比較顯示，老年患者住院期間接受抗凝、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β－受體阻滯劑、他汀類藥物、溶栓以及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的比例明顯低于中青年患者;并發(fā)癥發(fā)生率和病死率相對較高。Logistic回歸分析顯示，影響老年患者住院期間死亡率高于中青年的因素是年齡、高血壓病史、入院空腹血糖、肌酐水平、較少接受β－受體阻滯劑以及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。

高齡是急性心肌梗死死亡的獨(dú)立危險因素，＞75歲年齡段者較45～64歲年齡段急性心肌梗死患者的死亡風(fēng)險增加4.9～6.3倍［1］，隨著年齡增長，高血壓、糖尿病等并存的臨床狀況的發(fā)生率也相應(yīng)增加，使得預(yù)后進(jìn)一步惡化。有研究資料顯示，心肌梗死后早期血糖水平在糖尿病和非糖尿病患者中均與預(yù)后密切相關(guān)［2－4］，本研究結(jié)果與之一致?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)其原因與高血糖誘導(dǎo)氧化應(yīng)激、損傷血管內(nèi)皮功能、促進(jìn)凝血過程和血小板活化、增強(qiáng)免疫炎性反應(yīng)及心臟電生理不穩(wěn)定等因素相關(guān)。腎功能不全是老年急性STEMI患者常見的合并癥，也是影響預(yù)后的獨(dú)立危險因素［5－6］。慢性腎功能不全患者存在多種病理生理狀態(tài)，如高凝狀態(tài)、高半胱氨酸血癥、鈣磷代謝異常、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能障礙，其可加速動脈粥樣硬化的進(jìn)展。ASTEMI合并腎功能不全的患者選擇再灌注治療及抗栓治療受限，在接受溶栓、血運(yùn)重建后更容易發(fā)生出血、造影劑性腎病或原有腎損害加重等并發(fā)癥，均可增加死亡風(fēng)險。自20世紀(jì)80年代以來，在循證醫(yī)學(xué)評估模式指導(dǎo)下，β－受體阻滯劑及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療在ASTEMI防治中的價值得到充分肯定，寫進(jìn)了指南并在臨床實(shí)踐中貫徹執(zhí)行。本研究觀察的病例跨度14年，發(fā)現(xiàn)老年較中青年ASTEMI患者更多地存在上述治療措施應(yīng)用偏低的現(xiàn)象，這與國外文獻(xiàn)報道類似［7－9］。可能與老年人高齡、就診時間延遲、缺乏典型癥狀及同時存在多種合并癥導(dǎo)致治療的禁忌證增多有關(guān)。另外，老年人冠脈病變的特點(diǎn)為多支病變、復(fù)雜病變較多，盡管研究顯示可以從急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中獲益［10－12］，但臨床實(shí)踐中對高齡危重患者更易選擇保守治療。

總之，應(yīng)認(rèn)識到老年急性心肌梗死有著不同于中青年的特點(diǎn)，要加強(qiáng)風(fēng)險意識，加強(qiáng)對高危人群的健康宣教，控制心血管疾病危險因素，積極治療并存的其他疾病。隨著急救事業(yè)的迅速發(fā)展、醫(yī)院綠色通道的開通以及急性心肌梗死臨床路徑的診療規(guī)范，縮短院前及院內(nèi)延誤時間，對指征明確的患者盡快采取包括經(jīng)皮冠狀動脈介入在內(nèi)的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的綜合治療手段，從而改善預(yù)后。

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Analysis of the Clinical Features and Short－term Prognosis in Elderly and Middle－aged Patients with Acute ST－seg-ment Elevation Myocardial Infarction

TAN Jing，HUA Qi.Department of Cardiology，Xuanwu Hospital，Capital Medical University，Beijing 100053，China

ObjectiveTo analysis of the clinical features and short term prognosis in elderly and middle aged patients with acute ST－segment elevation myocardial infarction(STEMI).Methods Totally，1278 patients with first STEMI who were admitted to our institute within 24 h of symptoms onset were divided into two groups:elderly group(≥60 years)and middleaged group(＜60 years)，and a retrospective analysis was conducted with clinical characteristics，treatment data，in－h(huán)ospital complications and mortality.ResultsCompared with middle－ aged STEMI patients，elderly patients had a higher rate of female，and a greater incidence of hyperension and diabetes mellitus and stroke，higher levels of fasting plasma glucose and creatinine，lower ejection fraction and a higher proportion of multi－vessel or left main coronary artery disease.Elderly patients were less likely to receive anticoagulants，angiotensin － converting enzyme inhibitors，beta－ blockers，statins，thrombolytic therapy and percutaneous coronary intervention.Logistic regression analysis revealed that age，hypertension，fasting plasma glucose and less

beta－blockers and percutaneous coronary intervention were independently associated with the in－h(huán)ospital mortality in elderly patients with acute STEMI.ConclusionThe higher in－h(huán)ospital mortality after an acute STEMI in elderly compared with middle－aged patients could be explained by older age，more concomitant diseases and less aggressively treated.

Acute ST－segment elevation myocardial infarction;Aged;Middle aged;Prognosis

R 542.22

A

1007－9572(2012)10－3354－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.10.049

100053北京市，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟科

華琦，100053北京市，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟科;E－mail:huaqi5371@medmail.com.cn

2012－04－25;

2012－08－26)

(本文編輯:趙躍翠)