地里木拉提·阿不都拉，楊 莉，熱娜古麗·努爾，孫 巖，桑曉紅

腦卒中與慢性腎功能不全的關系研究

地里木拉提·阿不都拉，楊 莉，熱娜古麗·努爾，孫 巖，桑曉紅

目的 了解腦卒中患者合并腎功能不全的情況，并探討腦卒中與慢性腎功能不全的關系。方法 回顧性分析我院收治的486例首次入院的腦卒中患者的臨床資料，觀察患者性別、年齡、民族、既往史及頸動脈情況;采用腎臟疾病飲食調整研究法求估測的腎小球濾過率;按照K/DOQI指南的分期標準，慢性腎功能不全判定標準為腎小球濾過率＜60 ml·min-1· (1.73 m2)-1，按照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評估患者神經功能缺損程度。結果 486例腦卒中患者中121例合并腎功能不全，占24.9%。腎功能不全組與非腎功能不全組性別構成及原發(fā)性高血壓病史、血脂異常、高尿酸血癥、頸動脈內膜增厚、頸動脈斑塊的發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。腎功能不全組腦出血及非腔隙性腦梗死的發(fā)生率與非腎功能不全組比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。腦卒中合并慢性腎功能不全患者神經功能缺損程度與非腎功能不全患者比較，差異有統(tǒng)計學意義 (u=3.609，P=0.000)。結論 腦卒中患者合并腎功能不全發(fā)生率較高，提示慢性腎功能不全是判斷新發(fā)腦卒中患者預后的重要因素。

卒中;腎功能不全，慢性;腎小球濾過率;預后

腦卒中是常見的慢性病之一［1］，具有發(fā)病率高、病死率高及致殘率高的特點［2］。近年來心腦血管疾病與慢性腎臟病(CKD)的關系已經引起學者廣泛關注，研究表明即使輕度腎功能減退也與心腦血管事件的發(fā)生率及病死率密切相關［3-6］。嚴重的心腦血管疾病并發(fā)癥是導致CKD患者死亡的最重要原因［7］。在我國，每年新發(fā)腦卒中患者為150～200萬，腦卒中作為最常見的致殘原因，目前其與CKD的關系尚不明確。本文通過回顧性分析2010—2011年腦卒中患者的病歷資料，探討腦卒中患者腎功能下降的危險因素，并評估患者神經功能缺損程度，為腦卒中合并慢性腎功能不全的早期預防提供線索，以期對其進行早期預防和積極干預。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010—2011年新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經內科收治的首次入院的1 602例腦卒中患者的完整病歷資料。入選標準:(1)符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂標準［2］，經顱腦CT或MRI確診;(2)腦卒中發(fā)病距就診時間在14 d內;(3)患者可經任何途徑收住入院，如門診、急診、外院轉診或其他科室轉診等。排除標準:(1)無癥狀及體征的靜止性腦梗死;(2)非腦血管事件;(3)發(fā)病至就診的時間≥14 d;(4)原發(fā)性腎小球腎炎、尿路阻塞性疾病、嚴重的泌尿系統(tǒng)感染、惡性腫瘤、妊娠或分娩者;(5)資料缺失和拒絕登記者。

1.2 觀察指標及標準

1.2.1 腎功能不全和CKD判定標準 參照2002年由美國腎臟病基金會 (NKF)K/DOQI工作組根據(jù)大量有關文獻及有循證醫(yī)學可信度的資料進行分析整理后編寫的CKD及透析的臨床實踐指南，采用腎臟疾病飲食調整研究 (MDRD)法求估測的腎小球濾過率 (eGFR):eGFR=170×血肌酐0.999×年齡-0.176× 血尿素氮-0.170× 清蛋白0.318× 0.762 (如果是女性乘以此項)，eGFR ＜60 ml·min-1· (1.73 m2)-1定義為 eGFR下降。慢性腎功能不全 (eGFR下降)判定標準:eGFR＜60 ml·min-1· (1.73 m2)-1持續(xù) 3 個月以上［6］。CKD 判定標準:(1)腎臟損傷 (腎臟結構或功能異常)≥3個月，可以有或無eGFR下降，可表現(xiàn)為病理學檢查異常和 (或)存在尿蛋白和 (或)尿隱血持續(xù)3個月以上［6］;(2)eGFR＜60 ml·min-1· (1.73 m2)-1≥3個月，有或無腎損傷證據(jù)。CKD統(tǒng)一計為腎功能不全。

1.2.2 診斷標準 高血壓診斷標準:均采用標準測量方法測量臥位血壓，血壓≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或正服用降壓藥物［8］。糖尿病診斷標準:空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗 (OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L或正服用降糖藥物［9-10］。血脂異常診斷標準:三酰甘油 (TG) ＜2.8 mmol/L或 ＞5.7 mmol/L為異常;低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C) ＜2.7 mmol/L或 ＞3.1 mmol/L為異常;高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C) ＜1.16 mmol/L或 ＞1.55 mmol/L為異常;總膽固醇 (TC) ＜0.56 mmol/L為正常，＞1.70 mmol/L為異常。高尿酸血癥診斷標準:男性血尿酸＞420 μmol/L或女性血尿酸 ＞350 μmol/L［11］。

1.2.3 神經功能缺損的程度 應用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 (NIHSS)評估患者病情，NIHSS＜4分為輕度神經功能障礙;NIHSS 4～15分為中度神經功能障礙;NIHSS＞15分為重度神經功能障礙。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，應用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學處理。計數(shù)資料采用相對數(shù)表示，比較采用χ2檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 收集腦卒中病例1 602例，其中發(fā)病距就診時間≥14 d者745例，未錄入資料參與分析者342例，腎功能資料不全者29例，最終入選有效病例486例。其中男338例，女148例，男女比例為2.28∶1;年齡20～92歲，平均 (64.3±13.0)歲;漢族426例，維吾爾族38例，其他民族22例;缺血性腦卒中433例，出血性腦卒中53例;既往原發(fā)性高血壓病史338例，2型糖尿病病史132例。

2.2 腦卒中患者腎功能不全及CKD的檢查情況 根據(jù)腎功能不全及CKD的診斷標準將486例腦卒中患者分為腎功能不全組121例 (24.9%)和非腎功能不全組365例 (75.1%)。兩組性別構成及原發(fā)性高血壓病史、血脂異常、高尿酸血癥、頸動脈內膜增厚、頸動脈斑塊形成的發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 腎功能不全組與非腎功能不全組各指標發(fā)生率比較Table 1 Comparison of incidences of various indicators between renal dysfunction group and non-renal dysfunction group

2.3 腦卒中類型與腎功能不全的關系 腎功能不全組腦出血及非腔隙性腦梗死 (指大面積腦梗死)的發(fā)生率與非腎功能不全組比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);而兩組蛛網(wǎng)膜下腔出血及腔隙性腦梗死的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表2)。

2.4腦卒中病情與腎功能不全的關系 腦卒中合并慢性腎功能不全患者神經功能缺損程度與非腎功能不全患者比較，差異有統(tǒng)計學意義 (u=3.609，P=0.000，見表3)。

表2 腎功能不全組與非腎功能不全組的腦卒中類型比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of types of stroke between renal dysfunction group and non-renal dysfunction group

表3 腎功能不全組與非腎功能不全組的神經功能缺損程度比較〔n(%)〕Table 3 Comparison of neurologic impairment between renal dysfunction group and non-renal dysfunction group

3 討論

2007年美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng) (USRDS)的數(shù)據(jù)顯示心腦血管疾病所導致的CKD患者病死率高于感染和其他因素［12］，有研究顯示CKD患者中腦卒中發(fā)生率增高［13］，但對于其相關的影響因素則報道較少。以往國內的CKD研究大多數(shù)集中在社區(qū)人群或者腎臟科住院患者進行分析總結，我國及國外已有針對動脈粥樣硬化性心臟病患者的CKD調查，可見對于心血管疾病與CKD的關注已受到重視，而對于腦血管疾病與CKD的研究較少，進行分析十分必要。

本研究結果顯示，有24.9%的新發(fā)腦卒中患者合并腎功能不全，顯著高于第三屆全國衛(wèi)生和營養(yǎng)檢查調查研究(NHANESⅢ)及北京石景山研究中CKD的患病率4.7%和4.9%［14］，以上提示腦卒中患者中CKD的患病率高，且女性高于男性;考慮女性患病率高的原因:一方面是女性較男性尿道短而寬易感染致CKD;另一方面是考慮差異與方法學及研究中患病人群身高資料未收集到，患者體質指數(shù)未測得，而有研究表明肥胖可致腎功能損害［12］。

從腦卒中類型上來看，腦出血合并腎功能不全患者的比例明顯高于非腎功能不全患者，這與陳予新［11］報道相一致，考慮腎功能不全引起腦出血風險增加的可能因素包括:高血壓，即使在正常人群也是誘發(fā)腦出血的高危因素，慢性腎功能不全患者由于體內水鈉潴留、血管活性物質、網(wǎng)狀激活系統(tǒng)等原因導致高血壓在慢性腎功能不全患者中的發(fā)病率增高，血壓波動大，控制率低;尿毒癥毒素是腦出血的危險因素;貧血在CKD中普遍存在，可加重出血傾向;CKD由于脂代謝紊亂等因素使腦動脈硬化廣泛［14］。非腔隙性腦梗死合并腎功能不全患者的比例明顯低于非腎功能不全患者，可能與本組患者中的性別、年齡、人群的受教育程度、經濟水平等因素有關。

本研究還發(fā)現(xiàn)，新發(fā)腦卒中腎功能不全患者中重度神經功能障礙比例明顯高于非腎功能不全患者，最近研究也提示，CKD是預測急性腦卒中患者預后及病死率的重要因素［11］。本研究采用效度和信度最高且應用最為廣泛的NIHSS評價患者的神經功能缺損程度，它不但反映了腦卒中的嚴重程度，而且提供了良好的預測信息，成為許多預測方程中重要的組成部分，評分越高，神經功能缺損程度越嚴重，預后越差。

本研究采用的MDRD公式從大樣本的腎臟疾病人群推導而來，數(shù)據(jù)源多為白人和黑人。發(fā)現(xiàn)方程估算的eGFR不僅低估或高估漢族和總入選的CKD患者eGFR的真實值，而且少數(shù)民族CKD患者也不例外。本文患者絕大多數(shù)為入院次日采血進行實驗室檢查，因此不能排除藥物對血肌酐的影響。采用此公式評價eGFR，應結合中國人群的特點［12］。

隨著對心腦血管疾病患者中CKD的認識提高，對CKD患者的高危人群開展篩查工作，積極控制多種心腦血管病的危險因素，對延緩腎功能不全進展具有非常重要的意義。另外，因為患者住院天數(shù)不一致，且有部分患者出院后失訪，未對其做進一步的長期預后評估;病例數(shù)目還偏少，也有可能出現(xiàn)在擴大病例數(shù)后出現(xiàn)不符的患者，故有待于進一步的病例積累，進行大規(guī)模的前瞻性研究證實。

1 Sch?bitz WR，Reinecke H.Chronic kidney disease and alcohol consumption:are asians at particular risk for hemorrhagic stroke? ［J］.Stroke，2011，42(9):2385-2386.

2 邵桂滿，榮陽，孫卓，等.急性腦卒中的臨床特征與病因分析［J］.中國醫(yī)藥導報，2007，4(36):64-65.

3 Muntner P，HE J，Hamm L，et al.Renal insufficiency and subsequent death resulting from cardiovascular disease in the United States［J］.J Am Soc Nephrol，2002，13(3):745-753.

4 王海龍，張娜，張文良，等.慢性腎臟病與腦卒中關系的Meta分析 ［J］.中國全科醫(yī)學，2012，15(2):485.

5 Koomans HA，Blankestijn PJ，Joles JA.Sympathetic hyperactivity in chronic renal failure:a wake-up call［J］.J Am Soc Nephrol，2004，15(3):524-537.

6 甘振業(yè)，楊毅寧，馬依彤.輕度腎功能不全與心血管事件相關性研究進展［J］.中國全科醫(yī)學，2010，13(6):1950-1952.

7 US Renal Data Systems.USRDS 2006 Annual Data Report:Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States［M］.Bethesda，MD:National Institutes of Health，National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases，2007.

8 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南 (2005年修訂版)［J］.高血壓雜志，2005，13(增刊):1-37.

9 衛(wèi)生部疾病控制司，中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國糖尿病防治指南［M］.北京:中華糖尿病雜志社，2004:15-16.

10 中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2007年版中國2型糖尿病防治指南［J］.中華內分泌代謝雜志，2008:24(2):增錄2a-1.

11 陳予新.高尿酸血癥與高血壓病關系臨床分析 ［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2004，6(4):51-52.

12 武陽豐，周北凡，陶壽淇，等.我國中年人群超重率和肥胖率的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢［J］.中華流行病學雜志，2002，23(1):11-15.

13 崔明姬，屈智慧，趙穎，等.慢性腎臟病患者頸動脈粥樣硬化與缺血性腦卒中的關系 ［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14(5):1592.

14 徐靜，王偉銘，史浩，等.上海市腦血管疾病住院患者慢性腎臟病調查研究［J］.中華腎臟病雜志，2009，25(3):170-175.

Study on the Relationship between Stroke and Chronic Renal Insufficiency

Dilimulati·Abudula，YANG Li，Renaguli·Nuer，et al.Department of Nephrology，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，China

ObjectiveTo understand the condition of patients with stroke combined with renal insufficiency and to explore the relationship between stroke and chronic renal insufficiency.Methods Clinical data of 486 stroke patients firstly admitted to our hospital were retrospectively analyzed.The sex，age，ethnicity，disease history and carotid artery condition of the patients were observed.Kidney Disease Diet Adjustment Method was used to calculate glomerular filtration rate and the criteria of judging chronic renal insufficiency was glomerular filtration rate ＜ with 60 ml·min-1· (1.73 m2)-1according to the staging standard of K/DOQI.The neurological deficit was assessed by Stroke Scale of U.S.National Institutes of Health.Results121 out of the 486 patients had renal insufficiency，accounting for 24.9%.The sex composition，history of primary hypertension and incidences of dyslipidemia，hyperuricemia，intimal thickening of the carotid artery and carotid artery plaque showed statistically significant differences between the renal insufficiency group and non-renal insufficiency group(P ＜0.05).The incidences of brain hemorrhage and non-lacunar infarction between renal insufficiency group and non-renal insufficiency group showed statistically significant differences(P ＜0.05).The level of neurological deficit between patients with stroke combined with renal insufficiency and patients without renal insufficiency showed statistically significant difference(u=3.609，P=0.000).ConclusionThe incidence of stroke combined with renal insufficiency is high，indicating chronic renal insufficiency is of great importance in predicting the prognosis of new stroke patients.

Stroke;Renal insufficiency，chronic;Glomerular filtration rate;Prognosis

R 743 R 692

A

1007-9572(2012)10-3351-04

10.3969/j.issn.1007-9572.2012.10.048

830054新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腎病科

桑曉紅，830054新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腎病科;E-mail:usan0126@163.com

2012-05-18;

2012-09-17)

(本文編輯:張小龍)