姜福亭，錢陽明，陳永鵬，趙虎林，李海峰，林勇生，李 軍，盧英子，王大鵬

在戰(zhàn)爭(zhēng)中，胸腹部傷發(fā)生率高，據(jù)有關(guān)報(bào)道，我軍歷次海戰(zhàn)中，胸部傷發(fā)生率占20%，腹部傷發(fā)生率占3% ～5%［1］?，F(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)由于武器威力增大，上述傷的比例可能升高。腹部傷以肝、脾、胰腺、腸管及大血管破裂為主，胸部傷則以血?dú)庑刈畛Ｒ?。及時(shí)開展胸腹部急救手術(shù)，對(duì)挽救傷員生命十分重要。海戰(zhàn)中，救治平臺(tái)是各類衛(wèi)生船舶，受海況影響，其與陸地救治不同。我們于2007年8月于青島海軍潛艇學(xué)院六自由度操縱模擬系統(tǒng)內(nèi)，模擬在不同海況下進(jìn)行胸腹部急救手術(shù)，現(xiàn)將實(shí)驗(yàn)情況報(bào)告如下。

材料與方法

1 實(shí)驗(yàn)術(shù)式

戰(zhàn)時(shí)需開展的胸腹部手術(shù)較多，不可能在實(shí)驗(yàn)中全部驗(yàn)證，我們通過Delphi法，對(duì)全軍野戰(zhàn)外科專業(yè)15名專家進(jìn)行3輪咨詢，確定脾切除術(shù)和胸腔閉式引流分別作為胸腹部急救的代表術(shù)式。

2 實(shí)驗(yàn)條件

采用六自由度操縱模擬系統(tǒng)，計(jì)算機(jī)控制調(diào)整參數(shù)至4個(gè)模擬海況條件A(陸基)、B(2級(jí)海況)、C(5級(jí)海況)、D(8級(jí)海況)，試驗(yàn)期間模擬艙溫度為24.8～26℃，平均25.5℃。不同海況搖擺度及搖擺周期見表1，手術(shù)臺(tái)及器械臺(tái)均為臨時(shí)加裝固定。搖擺艙內(nèi)加裝安全固定索，以保護(hù)手術(shù)人員安全，但在手術(shù)過程中均未使用。系統(tǒng)外放置數(shù)臺(tái)電風(fēng)扇，向艙內(nèi)吹風(fēng)，以改善空氣質(zhì)量。

表1 不同海況條件下船體搖擺度模擬參數(shù)設(shè)置

3 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組

雜種犬20只(由青島市實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供)，雌雄不限，體重 13.4 ～19.6kg，平均15.4kg。按4個(gè)模擬海況條件隨機(jī)分為A組、B組、C組、D組，每組5只。

4 手術(shù)人員

外科軍醫(yī)2名，均為高年資主治醫(yī)師;麻醉醫(yī)師1名，為副主任醫(yī)師;器械護(hù)士1名。手術(shù)人員全部為海上醫(yī)療隊(duì)隊(duì)員，均有多次短期海上訓(xùn)練經(jīng)驗(yàn)，但都沒有長(zhǎng)期海上生活經(jīng)歷。

5 手術(shù)方法

實(shí)驗(yàn)犬備皮于艙外完成，備皮結(jié)束后，麻醉、手術(shù)人員、實(shí)驗(yàn)犬同時(shí)進(jìn)艙。固定實(shí)驗(yàn)犬，采用肌肉注射氯胺酮(20mg/kg)麻醉，并行氣管插管，確保呼吸道通暢。

5.1 脾切除術(shù):取中腹部正中切口，長(zhǎng)約6cm。切開皮膚、腹白線、腹膜進(jìn)腹，探查肝臟、脾臟、小腸、結(jié)腸，斷扎脾蒂，切除脾臟，間斷縫合腹膜及白線，皮膚間斷縫合。

5.2 胸腔閉式引流術(shù):于右側(cè)第4肋間切開皮膚，用止血鉗分開肋間肌及胸膜，放入引流管，縫合固定。

手術(shù)計(jì)時(shí)為開始切開皮膚至皮膚縫合完成所用時(shí)間。兩種手術(shù)在同一只實(shí)驗(yàn)犬上完成，分別記錄手術(shù)時(shí)間。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間差異采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為有顯著性差異，P＜0.01為差異有非常顯著性意義。

結(jié) 果

各組手術(shù)均能順利完成，脾切除術(shù)所需手術(shù)時(shí)間詳見表2，胸腔閉式引流術(shù)所需時(shí)間詳見表3。結(jié)果顯示:脾切除所用時(shí)間B組、C組與A組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);而D組與A組比較，有非常顯著差異(P＜0.01)。B組、C組與D組比較，有顯著差異(P＜0.05)。各組胸腔閉式引流所用時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 不同海況下脾切除術(shù)用時(shí)(s)

表3 不同海況下胸腔閉式引流術(shù)用時(shí)(s)

討 論

現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中，武器威力越來越大，復(fù)合傷發(fā)生率高，其中胸腹部聯(lián)合傷較為常見。由于傷情較重，傷員能否存活，在很大程度上取決于能否得到及時(shí)救治。海戰(zhàn)中，由于救治平臺(tái)與陸地不同，救治工作更為困難。由于沒有及時(shí)得到有效救治，導(dǎo)致傷員死亡或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，這方面我軍有沉痛的教訓(xùn)。在西沙海戰(zhàn)中，由于我軍沒有相應(yīng)的衛(wèi)生船舶，傷員在受傷后45～60h后才送到醫(yī)院，導(dǎo)致傷員全部發(fā)生嚴(yán)重傷口感染。1988年在南沙赤瓜礁發(fā)生的武裝沖突，傷員也是在傷后78h才送到基地醫(yī)院，由于失血過多，已發(fā)生失血性休克，傷口也發(fā)生嚴(yán)重感染，為救治工作帶來很大困難。而1982年英阿馬島戰(zhàn)爭(zhēng)中，傷員在傷后30～36min內(nèi)即可送到烏干達(dá)號(hào)得到及時(shí)救治［2］;海灣戰(zhàn)爭(zhēng)中，美軍傷員也可在短時(shí)間內(nèi)送到醫(yī)院船得到及時(shí)救治。隨著我海軍建設(shè)的發(fā)展，相應(yīng)配備了救護(hù)艇、衛(wèi)生運(yùn)輸船、醫(yī)院船等衛(wèi)生船舶，使我軍擁有了海上早期救治平臺(tái)。當(dāng)船舶在不同海況下航行時(shí)如何開展手術(shù)，我軍缺乏經(jīng)驗(yàn)，也缺乏相應(yīng)的系統(tǒng)研究;在不同海況下能完成什么手術(shù)，手術(shù)時(shí)間有何變化，是本研究的目的。

戰(zhàn)時(shí)胸腹部傷救治時(shí)涉及到的術(shù)式較多，不可能在實(shí)驗(yàn)中一一驗(yàn)證。通過對(duì)全軍戰(zhàn)傷專家函調(diào)，根據(jù)調(diào)查結(jié)果，我們將胸腔閉式引流和脾切除術(shù)分別作為胸腹部手術(shù)代表術(shù)式。胸部傷以血?dú)庑刈顬槌Ｒ?，胸腔閉式引流簡(jiǎn)便易行，在很短時(shí)間和簡(jiǎn)陋條件下即可完成，通過本實(shí)驗(yàn)說明即便在衛(wèi)生船舶搖擺度加大到縱搖±8°、橫搖±15°時(shí)、垂蕩47cm的情況下也可順利完成，手術(shù)時(shí)間平均僅102.8s。脾破裂在戰(zhàn)時(shí)發(fā)生率高，脾切除為常行術(shù)式。在腹部外傷處理中，肝破裂修補(bǔ)術(shù)、腸切除吻合術(shù)、腸造瘺術(shù)也是常做術(shù)式。脾切除術(shù)難度與這些手術(shù)難度相當(dāng)，均涉及到切開、縫合、結(jié)扎、暴露等操作技術(shù)。本實(shí)驗(yàn)表明，在一般搖擺情況下，可順利開展腹部各項(xiàng)手術(shù)，手術(shù)用時(shí)與陸地手術(shù)時(shí)間無明顯差異。當(dāng)搖擺度增加到一定程度時(shí)，手術(shù)難度略有增加，完成手術(shù)用時(shí)延長(zhǎng)。提示在未來海戰(zhàn)中，當(dāng)衛(wèi)生船舶在一定搖擺震蕩幅度內(nèi)航行時(shí)，可開展一般胸腹部急救手術(shù)，當(dāng)搖擺垂蕩較重時(shí)，救治效率可能會(huì)下降。

影響手術(shù)的因素:在衛(wèi)生船舶中開展手術(shù)與在陸地手術(shù)室的主要區(qū)別是船舶搖擺對(duì)工作人員造成的影響。我們?cè)趯?shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)由于人、手術(shù)臺(tái)、艙室同步搖擺，完成切開、縫合、結(jié)扎、暴露等基本操作并無困難;在手術(shù)過程中，手術(shù)人員并未固定，基本不存在安全問題。文獻(xiàn)報(bào)道，衛(wèi)生船舶在一定搖擺范圍內(nèi)，開顱手術(shù)也可完成［3］，基本護(hù)理操作也都可順利完成［4］。在航行中船舶搖擺會(huì)對(duì)手術(shù)人員造成影響，航行時(shí)乘員暈船是常發(fā)生的現(xiàn)象，醫(yī)護(hù)人員如果發(fā)生暈船無疑會(huì)對(duì)手術(shù)順利完成產(chǎn)生影響。相關(guān)研究表明，船舶在航行中受風(fēng)浪影響可產(chǎn)生橫搖、縱搖等不同運(yùn)動(dòng)方式，綜合運(yùn)動(dòng)刺激人體前庭器官，當(dāng)前庭接受的刺激超過耳后器官的生理閾值達(dá)到一定時(shí)間后，可發(fā)生暈船。暈船發(fā)生后有一個(gè)明顯的適應(yīng)過程，即經(jīng)過反復(fù)運(yùn)動(dòng)刺激或海上航行后，在同等刺激或風(fēng)浪條件下暈船癥狀明顯減輕或完全消失的現(xiàn)象［5－6］。我們?cè)趯?shí)驗(yàn)過程中，手術(shù)人員沒有發(fā)生明顯的暈船，可能與連續(xù)手術(shù)時(shí)間較短有關(guān)。戰(zhàn)時(shí)由于傷員批量送達(dá)衛(wèi)生船舶，連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間搶救傷員是必然的，在平時(shí)及戰(zhàn)前加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療隊(duì)隊(duì)員的抗暈船訓(xùn)練，以提高他們?cè)趶?fù)雜海況下的工作能力，應(yīng)作為一項(xiàng)重要工作來抓。另外，異味不良刺激對(duì)手術(shù)人員也會(huì)造成一定影響，衛(wèi)生船舶上的手術(shù)室一般是密閉的，再加上空間狹小，傷員身上的異味、血腥味等都可能對(duì)手術(shù)人員造成不良影響。我們?cè)趽u擺艙中手術(shù)時(shí)，實(shí)驗(yàn)犬身上發(fā)出的異味令手術(shù)人員產(chǎn)生不適感。所以衛(wèi)生船舶的手術(shù)室應(yīng)安裝空氣凈化裝置，以改善手術(shù)室內(nèi)的空氣質(zhì)量，提高手術(shù)人員連續(xù)工作的能力。

綜上所述，衛(wèi)生船舶在一定搖擺范圍內(nèi)，手術(shù)人員可順利完成胸腹部急救手術(shù)，當(dāng)搖擺幅度較大時(shí)，完成復(fù)雜手術(shù)難度及手術(shù)用時(shí)相應(yīng)增加，而對(duì)簡(jiǎn)單操作影響不大。本研究結(jié)果對(duì)研究判斷在衛(wèi)生船舶航行狀態(tài)下醫(yī)護(hù)人員手術(shù)救治能力，有一定指導(dǎo)意義。

［1］陳國(guó)良，吳俊生，林慶賢.海上衛(wèi)勤訓(xùn)練手冊(cè)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:78.

［2］劉汾，徐江英.醫(yī)院船的現(xiàn)狀及基本要求.海軍醫(yī)高專學(xué)報(bào)［J］.1995，17(4):304 －305.

［3］趙虎林，錢陽明，李海峰，等.模擬不同海況艦船環(huán)境下行去骨瓣減壓術(shù)的可行性研究［J］.中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志，2010，17(3):168 －170.

［4］盧英子，錢陽明，謝倩.不同海況下模擬醫(yī)院船開展手術(shù)的護(hù)理配合［J］.解放軍護(hù)理雜志，2010，27(2B):248－250.

［5］馬文領(lǐng)，鄭璇，韓德條，等.暈船適應(yīng)和脫適應(yīng)相關(guān)因素的調(diào)查與分析［J］.中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志，2006，13(6):331 －333.

［6］龔錦涵.航海醫(yī)學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1996:152.