鮑虹,李璟,祝樂群,袁軍,徐愷雯

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初探三叉神經(jīng)痛MRI影像學表現(xiàn)與針灸療效之間的關(guān)系

鮑虹1,李璟2,祝樂群1,袁軍1,徐愷雯2

(1.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學影像科,上海 200437;2.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西結(jié)合醫(yī)院針灸科,上海 200437)

探討三叉神經(jīng)痛MRI影像學表現(xiàn)與針灸療效之間的關(guān)系。收集完成既定針灸治療方案的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者共32例,觀察B-FFE圖像,記錄責任血管與三叉神經(jīng)接觸點距腦干的距離、責任血管與三叉神經(jīng)接觸角度及接觸血管直徑和三叉神經(jīng)寬度的比值。采用檢驗和檢驗對結(jié)果進行統(tǒng)計分析。針灸治療顯效28.1%(9/32),有效59.4%(19/32),無效12.5%(4/32)。針灸治療療效與責任血管與三叉神經(jīng)接觸點距腦干的距離無關(guān)(＞0.05),與責任血管走行方向有關(guān)系(＜0.05),與責任血管和三叉神經(jīng)寬度的比值無關(guān)(＞0.05)。B-FFE序列可用于篩選適宜針灸治療三叉神經(jīng)痛病例,責任血管與神經(jīng)間的夾角越大,針灸效果越差。

三叉神經(jīng)痛;磁共振成像;針灸療法

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的微血管壓迫學說已得到高度認同,研究三叉神經(jīng)與血管關(guān)系影像學表現(xiàn)和針灸療效之間的關(guān)系,對篩選適宜針灸治療病例及預測針灸療效都非常有意義,目前未見類似報道。我們運用MR新技術(shù)B-FFE(balanced fast field echo,平衡式快速梯度回波)技術(shù)進行了這方面的研究。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2008年12月至2012年1月期間有完整影像資料,完成既定針灸治療療程及療效評判的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者共32例,其中男12例(37.5%),女20例(62.5%);年齡38～80歲,中位年齡60歲;右側(cè)11例(34.4%),左側(cè)21例(65.6%);病程0.5～6.5年,中位病程3年。

1.2 影像資料

1.2.1 影像MR技術(shù)

應用Philips公司Intera 1.0T超導型磁共振成像系統(tǒng)。使用頭顱線圈。①常規(guī)MRI技術(shù)。自旋回波(SE)脈沖序列T1加權(quán)軸位、矢狀位掃描和快速自旋回波(TSE)脈沖序列T2加權(quán)軸位掃描。掃描參數(shù),T1加權(quán),TE13 ms,TR431 ms,反轉(zhuǎn)角90°,視野(FOV)230 mm×230 mm,距陣512×512,層厚5 mm,間隔1 mm,共18層;T2加權(quán),TE120 ms,TR4464 ms,反轉(zhuǎn)角90°, FOV230 mm×230 mm,距陣512×512,層厚5 mm,間隔1 mm,共18層。②B-FFE技術(shù)。以頭顱矢狀位定位,在橋小腦角區(qū)按三叉神經(jīng)走向基本平行方向進行軸位掃描,掃描參數(shù),TE3.9 ms,TR7.8 ms,反轉(zhuǎn)角50°, FOV150 mm×150 mm,距陣256×256,層厚2 mm,間隔－1 mm(即重疊1 mm),共24層,模式重建。腫瘤性三叉神經(jīng)痛患者予Gd-DTPA增強掃描,注射劑量為0.1 mmol/kg,注藥后立即行T1加權(quán)軸位增強掃描。

1.2.2 影像分析

固定一位高年資放射科醫(yī)生采用GE公司Centricity DICOM Viewer3.1.1軟件分析MRI圖像。首先篩除腫瘤性繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛病例,選擇B-FFE圖像中顯示三叉神經(jīng)與距腦干最近的責任血管接觸層面,測量血管與三叉神經(jīng)接觸點距腦干最短距離(圖1);測量責任血管與三叉神經(jīng)接觸角度(圖2),銳角夾角＞45°或＜45°;測量接觸血管與三叉神經(jīng)寬度(圖3),測算兩者的比值,即接觸血管直徑/三叉神經(jīng)寬度。

1.3 針灸治療

1.3.1 取穴

完骨、顱息、瘈脈、聽宮、顴髎、板機點、合谷。額支疼痛加陽白、攢竹、太陽;上頜支疼痛加下關(guān)、上迎香、迎香;下頜支疼痛加頰車、地倉、夾承漿。合谷雙側(cè)取穴,其余穴位均取患側(cè)。

圖1 責任血管與三叉神經(jīng)接觸點距腦干最短距離的測量該病例為1.93 mm

圖2 責任血管與三叉神經(jīng)間夾角的測量該病例血管與神經(jīng)夾角為87.9°

圖3 血管和神經(jīng)寬度測量,血管/神經(jīng)比值測算,該病例比值為3.80/3.87=0.98

1.3.2 操作方法

患者取仰臥位,皮膚常規(guī)消毒后,用0.28 mm×50 mm毫針,進針得氣后,采用捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法,每穴施手法1 min。取艾絨如小棗大小捻加于針柄,行溫針灸法,待燃盡后再施1壯,20 min后取針。每星期3次,2星期為1個療程,治療2個療程后進行療效評價。

1.4 療效標準

療效評判均由同一位具高級職稱的針灸醫(yī)師負責進行。

應用Huskisson視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)分別于治療前后予以測評,并計算疼痛緩解率。使用一條長約10 cm的游動標尺,一面標有10個刻度,兩端分別為“0”分端和“10”分端,“0”分表示無痛,“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛,臨床使用時將有刻度的一面背向患者,讓患者在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置,醫(yī)師根據(jù)患者標出的位置為其評出分數(shù)。0分為無痛,0～3分為輕度疼痛,4～7分為中度疼痛,8～10分為重度疼痛。

疼痛緩解率=(治療前疼痛程度分－治療后疼痛程度分)÷治療前疼痛程度分×100%。

顯效 疼痛消失,或疼痛緩解率75%～100%,發(fā)作頻率減少。

有效 疼痛緩解率25%～74%,發(fā)作頻率減少。

無效 疼痛未緩解,疼痛緩解率小于25%,發(fā)作頻率無改變。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS18.0軟件對結(jié)果進行統(tǒng)計學分析,非正態(tài)資料采用非參數(shù)檢驗進行比較,采用獨立樣本方差方程檢驗和均值方程的檢驗。以＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

顯效9例(28.1%,9/32),有效19例(59.4%,19/32),無效4例(12.5%,4/32)。針灸治療無效病例僅4例,無效組的影像結(jié)果未列入本次研究。

2.2 影像結(jié)果

納入研究的28例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者在B-FFE圖像中患側(cè)都有明確微血管與神經(jīng)交叉,均有兩個或兩個以上層面顯示。

在針灸治療顯效組共9例B-FFE圖像中患側(cè)責任血管距腦干的最大距離是8.77 mm,最小距離是0.89 mm,中位距離是3.26 mm;針灸治療有效組19例B-FFE圖像中患側(cè)責任血管距腦干的最大距離是7.20 mm,最小距離是0.73 mm,中位距離是2.90 mm;兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(=0.399,＞0.05),表明針灸治療療效與責任血管與三叉神經(jīng)接觸點距腦干的最短距離無關(guān)。

針灸治療顯效組9例B-FFE圖像中患側(cè)責任血管與神經(jīng)間夾角＞45°者3例,血管與神經(jīng)間夾角＜45°者6例;有效組19病例中B-FFE圖像中患側(cè)責任血管與神經(jīng)間夾角＞45°者12例,血管與神經(jīng)間夾角＜45°者7例;兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(=2.66,＜0.05),表明針灸治療療效與責任血管走行方向有關(guān)系,與三叉神經(jīng)夾角相關(guān),血管與神經(jīng)間的夾角大,針灸效果差。

針灸治療顯效組9例B-FFE圖像中患側(cè)責任血管與相交神經(jīng)最大比例是1.07,最小比例是0.31,中位數(shù)是0.53,有效組19例中B-FFE圖像中患側(cè)責任血管與相交神經(jīng)最大比例是1.0,最小是0.21,中位數(shù)是0.38;兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(=1.08,＞0.05),表明針灸療效與責任血管直徑與三叉神經(jīng)寬度的比值無關(guān)。

3 討論

三叉神經(jīng)痛分為原發(fā)性和繼發(fā)性[1],繼發(fā)性多為好發(fā)于橋小腦角區(qū)的腫瘤包裹或推移同側(cè)的三叉神經(jīng)引發(fā),不適宜針灸治療,而大部分三叉神經(jīng)痛為原發(fā)性,適宜針灸治療。關(guān)于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因病機,目前廣為接受的是三叉神經(jīng)微血管受壓說,產(chǎn)生癥狀的主要機制可能是神經(jīng)被壓迫,導致神經(jīng)脫髓鞘變性,相鄰神經(jīng)纖維間發(fā)生“短路”,從而觸發(fā)疼痛發(fā)作[2-4]。

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的中醫(yī)治療主要是針灸治療[5-7]。在針灸治療前進行MRI檢查除外繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛是非常必要的,而常規(guī)的頭顱MR檢查容易疏忽小的腫瘤,更不能很好顯示三叉神經(jīng)和責任血管的關(guān)系,所以選擇合適的MR技術(shù)顯得非常重要。本次研究運用了MRI新技術(shù)B-FFE技術(shù),患者先進行常規(guī)頭顱MR序列檢查,在橋小腦角區(qū)進行B-FFE序列檢查,結(jié)果顯示所有病例B-FFE圖像中患側(cè)都清晰顯示了微血管與神經(jīng)關(guān)系。前期研究表明B-FFE技術(shù)在橋小腦區(qū)顯示三叉神經(jīng)與周圍組織之間的關(guān)系具有獨特的優(yōu)勢[8-10],能同時清晰顯示三叉神經(jīng)與周圍小血管之間的關(guān)系[8],可以早期發(fā)現(xiàn)橋小腦角區(qū)病變[9-10],發(fā)現(xiàn)最小腫瘤僅4 mm×10 mm×12 mm,能有效篩除不適宜針灸治療的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。B-FFE技術(shù)是近年成熟起來的MR技術(shù),成像與組織的T2/T1比值相關(guān),它最大特點是每次信號采集后,在層面選擇方向、相位編碼方向及頻率編碼方向均使用平衡梯度,使流動去相位效應完全得到補償,流動液體及靜態(tài)液體都表現(xiàn)為特別高信號,而靜態(tài)組織的橫向磁化在每次激發(fā)前達到真正的最大程度相位重聚,快速數(shù)據(jù)采集提供較強的信號幅度,使液態(tài)組織與固態(tài)組織形成獨特的對比。大家運用MR各種特殊技術(shù)在顯示責任血管方面也做了很多工作,目前國內(nèi)外學者大多采用MR的3D技術(shù)顯示微血管,而3D技術(shù)最大的缺點是耗時長,操作較為煩瑣,重建圖像的信噪比穩(wěn)定性較差,在同時顯示血管和三叉神經(jīng)有一定的局限性,而且容易漏診流速慢、流量小的血管[11-14]。B-FFE技術(shù)的TR時間非常短,本研究中TR僅7.8 ms,層厚及間隔分別為2 mm和－1 mm,即重疊1 mm,共24層,僅用92 s,高效省時,層厚薄分辨力高,圖像對比良好。我們運用B-FFE技術(shù)觀測責任血管和三叉神經(jīng)之間關(guān)系,結(jié)果滿意。

三叉神經(jīng)痛屬于中醫(yī)學“頭風”、“腦風”、“面風痛”、“眉棱骨痛”等范疇,大多醫(yī)家認為系風寒侵襲,邪失于疏散,則血氣不和,經(jīng)絡受阻,久則絡脈留寮,每因氣候變化或偶然感觸風邪而即發(fā)作,主要為風、火、痰、瘀、虛,其中初起以風邪、風火多見,病久則多兼痰、兼瘀、兼虛。概之,有外感與內(nèi)傷之別,同時又與風邪密切相關(guān)。針灸往往以祛風解毒為治則,疏通局部經(jīng)氣,多穴合用,既取其經(jīng)脈主治所及,又兼顧局部取穴和遠端配穴,符合中醫(yī)辨證論治的規(guī)律?；颊咄ㄟ^正規(guī)的針灸治療后可以取得肯定的療效[15-16]。本次針灸治療結(jié)果為顯效9例(28.1%),有效19例(59.4%),無效4例(12.5%)。影像學表現(xiàn)和針灸療效之間研究結(jié)果表明針灸治療療效與責任血管與三叉神經(jīng)接觸點距腦干的最短距離、責任血管直徑與三叉神經(jīng)寬度的比值無關(guān),

而與責任血管走行方向有關(guān),與三叉神經(jīng)夾角相關(guān),血管與神經(jīng)間的夾角越大,針灸效果越差。有研究表明[4]患側(cè)責任血管與三叉神經(jīng)接觸點距腦干的最短距離越短越容易發(fā)生疼痛癥狀,與壓迫血管的直徑無關(guān),與血管和神經(jīng)間的夾角有關(guān),血管與神經(jīng)間的夾角越大,越容易發(fā)生疼痛?？梢姲l(fā)生疼痛與針灸治療緩解疼痛的機理不盡相同,針灸治療疼痛可能主要在于疏通經(jīng)脈,和三叉神經(jīng)壓迫血管與腦干的距離近,容易觸發(fā)疼痛發(fā)生的“短路”效應關(guān)系不大。責任血管的粗細與疼痛發(fā)生及針灸療效關(guān)系都不大。而血管與神經(jīng)間夾角越大可能越有利于血管搏動向神經(jīng)傳導,致使更容易發(fā)生神經(jīng)脫髓鞘病變,針灸可緩解疼痛但可能并不會阻止神經(jīng)發(fā)生脫髓鞘病變,所以血管與神經(jīng)間的夾角越大,越容易發(fā)生疼痛,針灸治療的療效也越差。針灸治療無效病例僅4例,本研究暫未與無效組相比較,有待進一步研究。

總之,針灸治療三叉神經(jīng)痛前進行MRI檢查是必須的,選擇快速、簡單易行的B-FFE序列觀察三叉神經(jīng)與責任血管關(guān)系是可靠的,不但能早期篩除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛,對預測針灸治療療效也有幫助,血管與神經(jīng)間的夾角越大,針灸治療效果越差,為患者選擇合適的治療方案提供依據(jù)。我院已把B-FFE序列作為三叉神經(jīng)痛患者的常態(tài)檢查序列。

[1] 馮殿恩,王驥,蘇貴華.三叉神經(jīng)痛[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004:75-228.

[2] Andrea T, Francesca G, Giorgio C. New insight into trigeminal neuralgia[J]. J Headache Pain, 2005,6(4):237-239.

[3] Leal PR, Hermier M, Froment JC,. Preoperative demonstration of the neurovascular compression, using high-resolution magnetic resonance imaging[J]. Acta Neurochir (Wien), 2010,152(5):817- 825.

[4] 譚令,柴維敏,宋琦,等.血管壓迫性三叉神經(jīng)痛的MRI研究[J].中華放射學雜志,2006,40(12):1250-1253.

[5] Qiao GW, Sun PH. Clinical observation on treatment of primary trigeminal neuralgia by point penetrating injection plus ear pressing[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2007,5(4):221-223.

[6] Han ZC. Treatment of 32 cases of primary trigeminal neuralgia by acupuncture plus moxibustion with warming needle on Xiaguan (ST 7) [J]. J Acupunct Tuina Sci, 2007,5(4):255-256.

[7] Wu ZQ, Liu JC, Su X. Clinical observation on trigeminal neuralgia treated by acupuncture plus electrophoresis[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2011,9(2):95-97.

[8] 馬兆鑫,李明,陳旭輝,等.B-FFE序列MRI對橋小腦角疾病的診斷價值[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2004,4(4):232-233.

[9] 鮑虹,丁永生,薛峰,等.B-FFE技術(shù)對橋小腦角區(qū)表皮樣囊腫的診斷價值[J].中華放射學雜志,2004,38(11):1185-1188.

[10] 鮑虹,丁永生,袁軍,等.橋小腦角區(qū)微小表皮樣囊腫的MR診斷初探[J].實用放射學雜志,2007,34(4):437-440.

[11] Hideaki A, Tsukasa N, Tadashi N,. Preoperative evaluation of neurovascular compression in patinens with trigeminal neuralgia by use of three-dimensional reconstruction from two types of highresolution magnetic resonance imaging[J]. Neurosurgery, 2002, 51:956-962.

[12] Chavez GD, Desalles AA, Solgerg TD,. Three dimensional fast imaging employing steady-state acquisition magnetic resonance imaging for stereotactic radiosurgery of trigeminal neuralgia[J]. Neurosurgery, 2005,56(3):626-628.

[13] 龔良庚,劉元元,肖新玉,等.3D-FIESTA及MRVE在血管壓迫性三叉神經(jīng)痛及面肌痙攣的應用價值[J].中國醫(yī)學影像技術(shù),2008,24 (3):350-353.

[14] 周宙,楊智云,劉金龍,等.三叉神經(jīng)痛MRI序列研究及診斷價值[J].中華放射學雜志,2012,46(1):37-39.

[15] 焦楊,李家康,羅惠平,等.齊刺法治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛臨床研究[J].中國中醫(yī)急診,2008,17(3):323-325.

[16] 李璟,侯文光,洪鈺芳,等.溫針配合中藥治療三叉神經(jīng)痛臨床觀察[J].上海針灸雜志,2009,28(6):316-318.

Preliminary Study on the Relationship Between MRI Findings and Treatment Effect of Acupuncture-moxibustion on Trigeminal Neuralgia

1,2,-1,1,-2.

1.,,,200437,; 2.-,,,200437,

To explore the relationship between MRI findings and treatment effect of acupuncture-moxibustion on trigeminal neuralgia.Thirty-two patients with primary trigeminal neuralgia were recruited after finishing the established acupuncture treatment. The balanced fast field echo (B-FFE) was observed, and the distance between brain stem and the contact point of responsible vessel and trigeminal nerve, the angle between responsible vessel and trigeminal nerve, as well as the ratio of the diameter of responsible vessel to the width of trigeminal nerve were recorded.test and-test were adopted for statistical analyses.The marked-effective rate of acupuncture treatment was 28.1% (9/32), the effective rate was 59.4% (19/32), and the invalid rate was 12.5% (4/32). The treatment effect of acupuncture neither had relevance to the distance between brain stem and the contact point of responsible vessel and trigeminal nerve (＞0.05), nor to the ratio of the diameter of responsible vessel to the width of trigeminal nerve (＞0.05), but it had relevance to the running direction of the responsible vessel (＜0.05).B-FFE can be used to screen trigeminal neuralgia patients for receiving acupuncture treatment; the wider the angle between responsible vessel and trigeminal nerve, the worse the treatment effect of acupuncture.

Trigeminal neuralgia; Magnetic resonance imaging; Acupuncture-moxibustion

1005-0957(2012)08-0544-04

R246.6

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2012.08.544

2012-04-30

上海市衛(wèi)生局科研課題(2008227)

鮑虹(1963 - ),女,主任醫(yī)師