梁興偉

河南汝陽縣人民醫(yī)院骨一科 汝陽 471200

胸腰椎爆裂骨折行跨傷椎后路復(fù)位固定為臨床常用治療方法，但跨傷椎固定術(shù)后存在內(nèi)固定器械松動(dòng)、斷裂及矯形丟失等多種并發(fā)癥，筆者自2007－06—2009－03，采用經(jīng)傷椎椎弓根固定治療胸腰椎爆裂骨折28例，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例，男18例，女10例;年齡20～58歲，平均36.5歲。患者納入標(biāo)準(zhǔn):單節(jié)段胸腰椎爆裂骨折，單側(cè)或雙側(cè)椎弓根完整。致傷原因:墜落傷14例，壓砸傷8例，交通傷5例，其他傷1例。損傷節(jié)段:T128例，L114例，L26例。神經(jīng)損傷情況按ASIA分級(jí)評(píng)定:A級(jí)3例，B級(jí)4例，C級(jí)7例，D級(jí)8例，E級(jí)6例。椎管內(nèi)狹窄10% ～70%。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，內(nèi)固定器械為釘棒系統(tǒng)。術(shù)前和術(shù)中應(yīng)用C型臂X線機(jī)進(jìn)行定位?；颊吒┡P，胸部及雙側(cè)髂前墊枕以懸空腹部。以傷椎為中心取后側(cè)正中切口，逐層顯露椎板和關(guān)節(jié)突。常規(guī)在傷椎及其上、下2個(gè)椎體置入椎弓根釘，傷椎入釘點(diǎn)稍偏向尾側(cè)，椎弓根釘在骨折嚴(yán)重時(shí)僅作健側(cè)椎弓根單釘固定。行椎板切除減壓，解除硬膜囊壓迫，橫突間植骨融合。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 用SPSS 10.0行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以()表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間80～255 min，平均為162.3 min。術(shù)中出血量450～1 350 mL，平均685 mL。全部獲得隨訪，時(shí)間14～32個(gè)月，平均18.4個(gè)月。術(shù)前與術(shù)后12周、1 a傷椎椎體壓縮率和Cobb角差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。未出現(xiàn)死亡病例，無繼發(fā)神經(jīng)根及脊髓損傷，無內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂，馬尾神經(jīng)損傷患者的神經(jīng)功能都有不同程度的恢復(fù)。

表1 胸腰椎爆裂骨折31例術(shù)前與術(shù)后12周、1 a的椎體壓縮率和Cobb角比較 ()

表1 胸腰椎爆裂骨折31例術(shù)前與術(shù)后12周、1 a的椎體壓縮率和Cobb角比較 ()

1 a椎體壓縮率觀察項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后12周 術(shù)后16.8 ±7.9 7.4 ±6.1 7.7 ±6.6/% 56.3 ±12.1 16.5 ±7.9 19.8 ±6.3 Cobb角(°)

3 討論

對(duì)單椎體爆裂性骨折傳統(tǒng)經(jīng)典的治療方法是以AF系統(tǒng)為代表的椎弓根螺釘系統(tǒng)跨傷椎固定，現(xiàn)階段，在后路內(nèi)固定器械中應(yīng)用最廣泛的是椎弓根螺釘系統(tǒng)，目前除涉及多椎體骨折而行長(zhǎng)節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定(LSPI)外，短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定(SSPI)已成為胸腰椎爆裂骨折后路手術(shù)的趨勢(shì)。而隨著臨床病例的積累和隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，關(guān)于SSPI內(nèi)固定器械松動(dòng)、斷裂及矯形丟失等并發(fā)癥的報(bào)道越來越多。Butt等［1］報(bào)道對(duì)采用SSPI治療的患者平均隨訪5 a后發(fā)現(xiàn)40%的患者發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂。如何改善術(shù)中復(fù)位、術(shù)后防止后凸畸形矯正的丟失成為療效的關(guān)鍵。

臨床上胸腰椎爆裂骨折，大部分表現(xiàn)在椎體，特別是椎弓根體部基本保持完整，生物力學(xué)研究表明椎體皮質(zhì)骨的應(yīng)力主要集中于椎弓根基底部，椎弓根提高了至少60%的抗拔出力及80%的軸向剛度，而椎體部松質(zhì)骨僅提供15% ～20%的抗拔出強(qiáng)度［2］。因此，對(duì)于椎弓根完整的傷椎行傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定是可行的。Mahar等［3］在新鮮的尸體標(biāo)本上實(shí)驗(yàn)，通過切除L2下半部分及L2、3椎間盤以模擬L2不穩(wěn)定型爆裂骨折，并應(yīng)用經(jīng)傷椎置釘?shù)?平面6釘固定法，發(fā)現(xiàn)其抗軸向旋轉(zhuǎn)的結(jié)構(gòu)強(qiáng)度較非節(jié)段固定(跨骨折節(jié)段)明顯增強(qiáng)，穩(wěn)定性增加。Anekstein等［4］的研究也證明經(jīng)傷椎固定后脊柱在屈曲、伸展、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等靈活度上比對(duì)照組均有明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，同時(shí)證明經(jīng)傷椎固定可對(duì)傷椎節(jié)段的剛度有明顯提高，固定后傷椎螺釘能通過后路連接棒承擔(dān)部分應(yīng)力傳導(dǎo)，使傷椎所受壓力明顯減輕。本組部分短期隨訪中也發(fā)現(xiàn)經(jīng)傷椎置釘不能完全阻止椎體高度及矯正角度的丟失，但與跨節(jié)段4釘內(nèi)固定系統(tǒng)相比較而言，經(jīng)傷椎置釘仍然具有即時(shí)復(fù)位程度高、術(shù)后椎體高度和后凸矯正丟失少的優(yōu)點(diǎn)，也沒有發(fā)現(xiàn)斷釘、螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥。

由于椎體骨折壓縮主要集中在上終板處，通過椎弓根的傷椎釘本身就對(duì)骨折椎的上終板有直接的頂舉作用，而且骨折的復(fù)位需要一個(gè)椎體后壁提供支點(diǎn)，而此支點(diǎn)往往在損傷時(shí)已被破壞，而傷椎置入椎弓根螺釘結(jié)合固定棒則恰恰成了復(fù)位支點(diǎn)，以其為支點(diǎn)可同時(shí)對(duì)椎體后壁及兩側(cè)椎弓根進(jìn)行推頂，這樣則更有利于矯正骨折所造成的后凸畸形以及骨折椎的水平移位，對(duì)于骨折椎體與其相鄰椎體、椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)提供了直接固定，避免了側(cè)方移位，為骨折椎體的愈合以及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的恢復(fù)穩(wěn)固提供了更為有利的基礎(chǔ)，植骨愈合條件更好。加用傷椎置釘可以分散應(yīng)力分布，改善內(nèi)固定系統(tǒng)的力學(xué)強(qiáng)度，其將跨越傷椎上下兩椎體間的連接棒一分為二，長(zhǎng)度就只有原先的一半，而較短的棒堅(jiān)固性較高，自然使整個(gè)后路短節(jié)段內(nèi)固定系統(tǒng)更為堅(jiān)固。杜心如等［5］通過臨床解剖學(xué)研究揭示爆裂骨折時(shí)前縱韌帶、腰大肌纖維等保持完整是經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)骨折復(fù)位的基礎(chǔ)，其復(fù)位機(jī)制如下:(1)通過上下撬動(dòng)傷椎椎弓根螺釘使壓縮或爆裂的椎體恢復(fù)高度，這種復(fù)位除了直接復(fù)位作用外還可以牽張前縱韌帶、膈肌腳及腰大肌纖維使之緊張，起到軟組織夾板作用，恢復(fù)傷椎形態(tài)及空間。(2)器械的提拉、撬動(dòng)共同作用于傷椎及相鄰上下節(jié)段，使前、后縱韌帶緊張，爆裂椎體的骨折塊聚集，協(xié)助骨折復(fù)位。(3)擰入椎弓根螺釘可使突入椎管的骨折塊復(fù)位，在椎弓根間距加寬的爆裂骨折中，可以通過經(jīng)傷椎螺釘使椎弓根間距恢復(fù)正常，協(xié)助骨折復(fù)位。(4)經(jīng)傷椎內(nèi)固定可以以經(jīng)傷椎椎弓根螺釘作為支點(diǎn)，利用鋼板向前推擠的作用而增加器械的提拉作用，經(jīng)傷椎椎弓根螺釘連同上下相鄰螺釘每側(cè)共3枚螺釘較單純鄰椎復(fù)位內(nèi)固定更牢固、穩(wěn)定，在合并脫位時(shí)，此種內(nèi)固定方法易使脫位復(fù)位，且較易維持穩(wěn)定。

筆者認(rèn)為椎弓根釘經(jīng)傷椎固定的適應(yīng)證如下:(1)單節(jié)段胸腰椎爆裂骨折，單側(cè)或雙側(cè)椎弓根完整。(2)無非手術(shù)治療指征，脊柱失穩(wěn)嚴(yán)重或伴進(jìn)行性加重的神經(jīng)損傷癥狀。經(jīng)傷椎置釘時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)確定傷椎椎弓根基本完整，尤其是基底部。(2)置釘方向應(yīng)有別于正常椎體，釘尾方向應(yīng)指向傷椎相對(duì)完整的下終板。(3)矯形棒應(yīng)預(yù)彎出矯形弧度，大于或等于骨折壓縮丟失的度數(shù)，以利矯正丟失度數(shù)。

［1］ Butt MF，F(xiàn)arooq M，Mir B，et al.Management of unstable thoracolumbar spinal injuries by posterior short segment spinal fixation［J］.Int Orthop，2007，31(2):259 －264.

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［5］杜心如，趙玲秀，石繼川，等.經(jīng)傷椎椎弓根螺釘復(fù)位治療胸腰椎爆裂骨折的臨床解剖學(xué)研究［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，2007，25(3):239 －242.