孟紅兵

（江蘇省海門市第五人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 海門 226100）

D-二聚體（D-dimer，DD）是凝血過程中形成的交聯(lián)纖維蛋白的纖溶酶降解后的一種特異性降解產(chǎn)物，血液中D-二聚體水平異常增高，則可提示凝血和纖溶活性異常，因此它是反映患者體內(nèi)有血栓形成的特異性標(biāo)志物之一[1]。骨折患者D二聚體的陽性率較高，是因?yàn)楣墙M織受到損壞，骨組織中所含的組織因子、凝血活酶激活物釋放到血液中，激活外源性凝血通路，同時(shí)骨折患者的血管損傷導(dǎo)致內(nèi)源性凝血通路的激活，啟動(dòng)了體內(nèi)的凝血系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)，有誘發(fā)深靜脈血栓（DVT）形成的風(fēng)險(xiǎn)。我們通過對(duì)術(shù)后D-二聚體水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，探討應(yīng)用D-二聚體作為評(píng)價(jià)骨折術(shù)后血栓傾向的一種方法。現(xiàn)對(duì)海門市第五人民醫(yī)院2010年10月至2012年1月期間，來院手術(shù)治療骨折患者486例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇我院50例健康體檢者（平均年齡30.5歲），其中男性25例，女性25例，以及2010 年1月至2012年1月在我院手術(shù)治療的骨折患者486例（平均46.3歲），男性292例，女性194例；均為外傷所致的骨折患者，排除白血病、急性心肌梗死及腦血栓、冠心病、惡性實(shí)體腫瘤、肝臟疾病、腎病綜合癥引起的D二聚體的升高。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 儀器與試劑

德國美創(chuàng)公司的coatron1800全自動(dòng)血凝儀，試劑為德國美創(chuàng)公司提供的配套D-二聚體定量試劑盒。

1.2.2 方法

采集術(shù)前、術(shù)后3d和7d的空腹靜脈血置于肝素肭抗凝管中作凝血分析（包括D二聚體）。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

D-二聚體＞500μg/L為陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用卡方檢驗(yàn)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié) 果

2.1 骨折組的D-二聚體的平均數(shù)明顯高于健康組，骨折患者DD的陽性率明顯高于健康人（P＜0.01）。見表1。

表1 健康組與骨折組D-二聚體的比較

骨折患者DD陽性例數(shù)為258例，陽性率為53.09%；而手術(shù)后3d，骨折患者DD陽性例數(shù)為129例，陽性率為26.54%；手術(shù)后7d DD陽性例數(shù)為56例，陽性率為11.52%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，術(shù)后3d、7d DD陽性率與術(shù)前相比有明顯差異（P＜0.01），見表2。

表2 骨折患者手術(shù)前與手術(shù)后3d、7d D-二聚體比較

2.2 隨訪結(jié)果

術(shù)后7d對(duì)486例患者行肢體血管彩超檢查，證實(shí)深靜脈血栓48例，占患者總數(shù)的9.88%，且發(fā)生DVT的48例患者均為術(shù)后3d、7d DD仍為陽性的患者，術(shù)后7d DD仍為陽性，深靜脈血栓發(fā)生率為85.71%，而DD陰性的患者無1例發(fā)生深靜脈血栓。

3 討 論

D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ⅩⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過程標(biāo)記物，D-二聚體的升高，表示纖溶活性增強(qiáng)，提示體內(nèi)存在著頻繁的纖維蛋白降解過程。

在正常生理情況下，血液中凝血系統(tǒng)與抗凝系統(tǒng)、纖維蛋白溶解系統(tǒng)保持著動(dòng)態(tài)平衡。發(fā)生創(chuàng)傷性骨折后,通過通過內(nèi)源性、外源性凝血途徑及共同凝血途徑，在鈣離子作用下，使血液內(nèi)大量的纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成纖維蛋白，使凝血系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)。此時(shí)血流緩慢，血液黏稠度增高，極易發(fā)生血栓。

骨折術(shù)后是深靜脈血栓的常見誘因，深靜脈血栓（DVT）的診斷標(biāo)準(zhǔn)是靜脈造影，但此方法有一定的創(chuàng)傷性。近些年來，彩色多普勒超聲也成為一種診斷深靜脈血栓（DVT）方法之一，但彩色多普勒超聲無法預(yù)測(cè)深靜脈血栓（DVT）的發(fā)生，因此也有一定的局限性，一旦發(fā)生DVT將對(duì)骨折患者造成極大的生命危險(xiǎn)。如何防止術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生，仍是目前骨科急需要解決的問題[2]。有人證實(shí)四肢骨折患者術(shù)前檢查 DD特異性差，預(yù)測(cè)血栓性疾病意義不大，但DD陰性預(yù)測(cè)值對(duì)排除四肢骨折術(shù)后并發(fā)血栓性疾病有重要意義[3]，還有人證實(shí)DD陰性可作為排除DVT、肺栓塞（PE）的重要依據(jù)[4]。

一般人群中的 DVT發(fā)生率則約為48/100000[5]。骨折患者骨折后DD升高，一般3d基本消失[6]，而術(shù)后3d、7d內(nèi)DD（＞500μg/L）持續(xù)增高，則應(yīng)高度懷疑深靜脈血栓的發(fā)生。本實(shí)驗(yàn)中，骨折患者術(shù)后3d、7d DD仍＞500ug/L的患者，發(fā)生深靜脈血栓（DTV）的概率高達(dá)85.71%，而DD＜500μg/L的患者經(jīng)隨訪無1例發(fā)生深靜脈血栓。因此分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)高危DVT患者進(jìn)行D-二聚體的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，如果骨折患者術(shù)后3～7d D-二聚體呈持續(xù)性增高，則應(yīng)高度懷疑是否有血栓發(fā)生，并進(jìn)行彩超確診是否并發(fā)DVT，并盡早采取措施加以避免。

綜上所述，術(shù)前進(jìn)行D二聚體的檢測(cè)對(duì)排除急性心肌梗死及腦血栓、冠心病、惡性實(shí)體腫瘤、肝臟疾病、DIC、白血病引起的凝血功能障礙很有幫助。但對(duì)深靜脈血栓（DVT）形成預(yù)測(cè)性較差，特異性不高。對(duì)骨折患者術(shù)后血漿D二聚體進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，特別是3～7d的DD測(cè)定，對(duì)骨折術(shù)后并發(fā)DVT具有早期診斷價(jià)值，可早期預(yù)防骨折患者術(shù)后并發(fā)DVT的發(fā)生。

[1]葉應(yīng)嫵,王毓三,申子瑜.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].3版.南京:東南大學(xué)出版社,2006: 234.

[2]Ollendorf DA,Vera Llonch M,Oster G.Cost of venoust hrombosis following major orthopaedic surgery in hospitalizedpatients[J].Am J Health Syst Pharm,2002,59(18):1750-1754.

[3]何偉民.D-二聚體預(yù)測(cè)四肢骨折術(shù)后血栓性疾病的價(jià)值[J].上海醫(yī)學(xué),2004,27(10):575-577.

[4]郭雪梅.快速D-二聚體檢測(cè)在診斷靜脈血栓形成中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2000,4(1):42 .

[5]Gray HW.The natural history of venous thromboembolism: impact on ventilati on /perfusi on scan reporting[J].Semin Nucl Med,2002,32(3):159-172 .

[6]Owings JT,Gosselin RC,Andeson JT,et al.Practical utility of the D-dimer assay for excluding thromboenbolism in severly injured traumapatients[J].J Trauma,2001,51(3):425-430.