謝力全

（益陽(yáng)市中心醫(yī)院，湖南 益陽(yáng) 413000）

近幾年，隨著泌尿外科碎石技術(shù)的不斷進(jìn)步，經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡超聲氣壓彈道碎石術(shù)（EMS），已成為目前治療泌尿系統(tǒng)結(jié)實(shí)的主要手段之一?，F(xiàn)廣泛用于治療各種類型腎結(jié)石，以及包括多發(fā)性結(jié)石、鑄形結(jié)石和鹿角型結(jié)石和輸尿管上端結(jié)石。其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。2009年4月至2010年5月我院采用EMS碎石術(shù)治療腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石74例患者，取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年4月至2010年5月我院收治并確診的74例泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者，男44例，女30例；年齡22～71歲，平均47.5歲。其中，腎結(jié)石56例（雙側(cè)10例，單側(cè)46例），輸尿管上段結(jié)石18例（雙側(cè)l例，單側(cè)17例）。所有患者術(shù)前常規(guī)超聲、B超檢查或靜脈腎盂造影等明確診斷。

1.2 手術(shù)配合及護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前心理護(hù)理及術(shù)前器械準(zhǔn)備

術(shù)前訪視患者，掌握患者復(fù)雜的心態(tài)，通過(guò)親切語(yǔ)言、行為進(jìn)行有的放矢的心理疏導(dǎo)。同時(shí)，耐心向患者及家屬介紹手術(shù)的必要性和重要性、手術(shù)方法及及注意事項(xiàng)等，增強(qiáng)患者信心，消除其思想負(fù)擔(dān)，解除患者疑慮，幫助患者樹(shù)立樂(lè)觀、自信心態(tài)，以良好心態(tài)積極配合治療。

在做好患者術(shù)前心理護(hù)理同時(shí)，于術(shù)前1d做好及檢測(cè)所需EMS超聲氣壓彈道碎石機(jī)及相關(guān)操作器械等準(zhǔn)備。

1.2.2 手術(shù)操作

患者氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位，全部操作均在電視監(jiān)視下進(jìn)行。行患側(cè)輸尿管逆行插入F5～F6輸尿管導(dǎo)管至腎盂，導(dǎo)管尾端接生理鹽水持續(xù)滴入。留置導(dǎo)尿管，取俯臥位，消毒鋪巾，依次打開(kāi)B超機(jī)、EMS超聲氣壓彈道碎石機(jī)、吸引器、監(jiān)視攝像系統(tǒng)等。灌注泵以200～300mL/min持續(xù)灌注生理鹽，在B超定位下將腎穿刺針進(jìn)入腎集合系統(tǒng)后，置入斑馬導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器逐漸擴(kuò)張，置入腎鏡，直達(dá)結(jié)石下方。采用EMS超聲氣壓彈道碎石清石，結(jié)石粉碎至<2mm，小碎石吸入體外收集瓶，較大結(jié)石取石鉗取出，其余小碎片，自行排出。碎石結(jié)束后，拔出輸尿管導(dǎo)管，從穿刺處順行常規(guī)置入雙“J”管引流1～4周，退鏡。

1.2.3 術(shù)中配合

①護(hù)理人員應(yīng)合理安置患者體位。在安置患者體位時(shí)，支腿架不宜過(guò)高，膝關(guān)節(jié)下置軟墊，雙下肢外展角度不可過(guò)大，避免關(guān)節(jié)、神經(jīng)。避免腓總神經(jīng)受壓或肌肉受壓損傷，保持患者舒適體位。放平肢體時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，防止大量血流瞬間移向下肢，造成有效循環(huán)血量銳減而出現(xiàn)循環(huán)衰竭[1]。②灌注液溫度以35～36℃為宜，防止冷鹽水大量進(jìn)入體內(nèi)引起患者寒戰(zhàn)，同時(shí)手術(shù)室溫度以24～26℃為宜。③術(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征變化。術(shù)中輕按患者腹部了解膀胱充盈程度，檢查患者腹部感覺(jué)，防止并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)，應(yīng)注意患者心電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理問(wèn)題。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

56例腎結(jié)石患者1次性完成腎鏡鏡下氣壓彈道碎石術(shù)55例，碎石成功率為98.2%。18例輸尿管上段結(jié)石患者均1次性碎石成功17例，碎石成功率94.4%，1例輸尿管上段結(jié)石合并腎中重度積水伴感染插鏡失敗，行開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)平均時(shí)間和住院平均如表1所示。

表1 手術(shù)臨床療效情況

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)中無(wú)大出血、輸尿管穿孔及撕裂等并發(fā)癥，術(shù)后無(wú)感染、高熱、梗阻性腎膿腫等并發(fā)癥。術(shù)后2例輸尿管結(jié)石患者出現(xiàn)肉眼血尿，2～5d后經(jīng)補(bǔ)液止血、抗感染、飲水處理后尿液轉(zhuǎn)正常。

3 討 論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率近年成升高趨勢(shì)，并已逐漸成為是一種全球性疾病。結(jié)石的治療以往主要采用開(kāi)放手術(shù)取石，近年來(lái)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，更多的微創(chuàng)手術(shù)已逐漸走向了各個(gè)外科領(lǐng)域，被醫(yī)患廣泛接受。氣壓彈道碎石術(shù)是近年來(lái)開(kāi)展的腔內(nèi)碎石新技術(shù)，其原理是將壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)手柄內(nèi)的子彈體，子彈體脈沖式?jīng)_擊結(jié)石而擊碎結(jié)石。經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)利用尿道置入鏡頭，積極的手術(shù)配合和技術(shù)的日益完善，避免了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，采用微創(chuàng)治療獲得成功，實(shí)現(xiàn)快速清除結(jié)石，減輕患者痛苦。與超聲、激光碎石術(shù)相比，設(shè)備簡(jiǎn)單，價(jià)格較低，具有對(duì)組織幾乎沒(méi)有損害、恢復(fù)快、痛苦少、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，尤其適用于輸尿管中、下段結(jié)石的治療[2]。

本研究通過(guò)對(duì)74例泌尿系結(jié)石患者行氣壓彈道碎石術(shù)的手術(shù)配合，治愈率高達(dá)98.6%，取得顯著療效，僅有1例輸尿管上段結(jié)石合并腎中重度積水伴感染插鏡失敗，行開(kāi)放手術(shù)。筆者認(rèn)為，嚴(yán)謹(jǐn)和全面的手術(shù)配合、精湛的手術(shù)技巧和齊全的醫(yī)療設(shè)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵，特別需要注意以下事項(xiàng)。

3.1 輸尿管鏡進(jìn)鏡技術(shù)

置鏡成功是輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的前提條件[3]。進(jìn)鏡前先插入F5～F6輸尿管導(dǎo)管，配合液壓灌注進(jìn)鏡，進(jìn)鏡時(shí)采用旋轉(zhuǎn)90°～180°法更易進(jìn)入；插入輸尿管導(dǎo)管時(shí)，待輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后再逐步往上插。鏡體進(jìn)入輸尿管后立即降低灌注壓力，以免結(jié)石被沖入腎盂，結(jié)石上移，導(dǎo)致手術(shù)失敗[4]。同時(shí)，盡量減少反復(fù)進(jìn)鏡次數(shù)，以減少輸尿管腎鏡對(duì)尿道和輸尿管的損傷。

3.2 建立合適皮腎通道位置

建立位置合適的皮腎通道是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)成功的關(guān)鍵。對(duì)無(wú)積水的腎結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡碎石存在困難，集合系統(tǒng)無(wú)擴(kuò)張，腎臟操作空間小，要求穿刺定位更加準(zhǔn)確[5]。為保證穿刺成功，應(yīng)選擇大小適中，管壁無(wú)破損、管腔暢通的輸尿管導(dǎo)管，以免造成無(wú)效注水。同時(shí)，注意輸尿管導(dǎo)管妥善固定，以免脫位，影響手術(shù)正常進(jìn)行。

3.3 術(shù)后儀器設(shè)備器械的清洗和保養(yǎng)?？諝鈮嚎s機(jī)每次使用后都必須排除余氣，防氣壓殘留影響儀器壽命[6]。氣壓彈道手柄使用后清理干凈放好，EMS機(jī)保持清潔、干燥。手術(shù)器械多為貴重物品，且多帶有管腔，清洗時(shí)拆至最小化，選擇合格毛刷清洗各零件，用高壓手槍沖洗內(nèi)腔，氣槍干燥，所有線路必須纏好，防折斷和丟失。

本組74例泌尿系結(jié)石患者行氣壓彈道碎石術(shù)的手術(shù)配合，治愈率高達(dá)98.6%，僅1例輸尿管上段結(jié)石合并腎中重度積水伴感染插鏡失敗。我們認(rèn)為，全面嚴(yán)謹(jǐn)手術(shù)配合，EMS碎石術(shù)具有安全、高效、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，為治療泌尿系結(jié)石的理想方法之一。

[1] 陸利萍,謝慧玲.經(jīng)皮腎微造瘺纖維輸尿管鏡碎石取石術(shù)的手術(shù)配合[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2004,19(11):1016.

[2] 繆惠東,侯建華,程印璽,等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)62例報(bào)告[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2006,24(5):696-697.

[3] 李為兵, 李勇,周占松,等.輸尿管腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2007,24(8):972-973.

[4] 陳永根,沈瑞林,湯志靈.提高輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石成功率的體會(huì)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2009,10(5):75.

[5] 李建興.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療無(wú)萎縮腎腎結(jié)石[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2007,19(4):271-272.

[6] 肖玲,劉志霞.經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)的手術(shù)配合[J].全科護(hù)理:上旬版,2011,9(8):2011.