歐艷勉

廣西壯族自治區(qū)河池市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西河池 547000

缺血性心肌病是冠心病的終末階段，主要表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心律失常和慢性心力衰竭。目前常規(guī)治療方法效果不理想，5年病死率仍高達(dá)50%以上。曲美他嗪是新型抗心肌缺血和代謝治療藥物，降低脂肪酸帶來的心肌氧耗。本研究的目的通過探討曲美他嗪對(duì)缺血性心肌病心衰患者心功能及心率變異性（HRV）的影響，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年2月～2011年2月本院住院治療的120例缺血性心肌病心力衰竭患者為研究對(duì)象，所有患者均符合WHO制訂的缺血性心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)，均行冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病且心臟彩超檢查L(zhǎng)VFE≤40%。120例患者中，男68例，女52例；年齡42～78歲，中位數(shù)年齡56.9歲；心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。將120例患者隨機(jī)分入對(duì)照組與觀察組，其中，對(duì)照組58例，觀察組62例，兩組患者在性別、年齡及臨床資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均給予缺血性心肌病的常規(guī)治療，給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ACEI）類或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物、硝酸酯類、β受體阻滯劑、強(qiáng)心劑、利尿劑及抗血小板藥物等。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予曲美他嗪20 mg，每日3次，口服，療程2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組治療后2個(gè)月的臨床療效、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏輸出量（SU）及 HRV的變化。臨床療效評(píng)估：①顯效：心功能改善2級(jí)；②有效：心功能改善1級(jí)；③無效：心功能無改善或惡化?？傆行?顯效+有效。采用心臟彩色多普勒檢測(cè)LVEDD、LVEF和SU的變化；采用動(dòng)態(tài)心電圖計(jì)算HRV指標(biāo)：①SDNN：24 h正常RR間期標(biāo)準(zhǔn)差；②SDANN：24 h內(nèi)5 min平均正常RR間期標(biāo)準(zhǔn)差；③PNN50：相鄰RR間期差值＞50 ms的心搏數(shù)占所有心搏數(shù)的百分比；④RMSSD：24 h內(nèi)相鄰正常RR間期均方的平方根。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療2個(gè)月后，觀察組臨床治療總有效率為90.3%，顯著高于對(duì)照組（72.4%），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后心功能比較

治療前兩組患者LVEDD、LVEF和SU無顯著差別，治療后觀察組LVEDD顯著小于對(duì)照組，LVEF和SU顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后心功能比較（x±s）

2.3 兩組治療前后HRV比較

治療前兩組HRV無顯著差別，治療后兩組SDNN、SDANN、RMSSD和PNN50無顯著差別，治療后兩組上述指標(biāo)均顯著改善，但觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表 3。

表3 兩組治療前后HRV比較（x±s）

3 討論

缺血性心肌病的病理特征是多支冠狀動(dòng)脈發(fā)生彌漫的粥樣硬化，心腔呈普通型擴(kuò)大，心肌細(xì)胞變性或壞死，纖維組織增生。由于心肌缺血導(dǎo)致ATP生成減少，心肌供能不足，缺血區(qū)內(nèi)部心肌為適應(yīng)這種低供能而發(fā)生“冬眠”，引起心肌收縮力的下降[1]。ACEI、利尿劑及硝酸酯類等藥物常規(guī)治療效果不盡如人意，因?yàn)樾呐K不但是個(gè)泵，同時(shí)也是一個(gè)代謝器官。供給心肌能量代謝的物質(zhì)有游離脂肪酸、乳糖、葡萄糖、丙酮酸和某些氨基酸等，其中游離脂肪酸是最重要的能源。心肌在缺血狀態(tài)下，葡萄糖代謝后產(chǎn)生更多的丙酮酸，由于缺氧導(dǎo)致更多的乳酸產(chǎn)生，引起細(xì)胞酸中毒，導(dǎo)致心肌收縮功能下降。

本組結(jié)果顯示，觀察組患者治療后心功能指標(biāo)顯著改善，臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組。曲美他嗪是一種優(yōu)化細(xì)胞能量代謝的藥物，是3-酮酰輔酶A硫解酶抑制劑，可改變心肌細(xì)胞的代謝途徑，提高ATP的生成效率并保護(hù)線粒體的結(jié)構(gòu)和功能[2-3]。在發(fā)揮抗心肌缺血功效的同時(shí)無負(fù)性肌力作用，不影響冠狀動(dòng)脈血流。曲美他嗪可使心肌耗能的底物優(yōu)先從脂肪酸轉(zhuǎn)向葡萄糖代謝，從而提高心肌的機(jī)械效率[4]，同時(shí)可以減少自由基及內(nèi)皮素的釋放，保護(hù)內(nèi)皮功能，減少由于心肌細(xì)胞的凋亡及損傷所引起的心肌重塑和心功能減退[5]。

表3結(jié)果顯示，治療后觀察組HRV指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，HRV是指竇性心率心動(dòng)周期在一定時(shí)間內(nèi)周期性改變的現(xiàn)象，常指竇性心律不齊的程度，這種差異與調(diào)節(jié)心臟的自主神經(jīng)活動(dòng)密切相關(guān)[6]。HRV降低是預(yù)測(cè)發(fā)生心臟猝死的較有價(jià)值的獨(dú)立指標(biāo)。細(xì)胞內(nèi)鈣超載是誘發(fā)心律失常的重要機(jī)制，曲美他嗪可以減輕由缺血缺氧導(dǎo)致的細(xì)胞內(nèi)酸中毒及細(xì)胞內(nèi)鈣超載。通過降低慢性心衰患者交感神經(jīng)的活性，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力的平衡，改善HRV對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義[7]。

綜上所述，曲美他嗪用于缺血性心肌病心衰，可顯著改善患者心功能及HRV，提高臨床療效。

[1]Gunes Y，Guntekin U，Tuncer M，et al.The effects of trimetazidine on heart rate variability in patients with heart failure[J].Arq Bras Cardiol，2009，93（2）：154-158.

[2]巫穎，李紹發(fā).阿托伐他汀鈣聯(lián)合曲美他嗪對(duì)缺血性心肌病患者心功能的影響[J].中華老年心腦血管病雜志，2011，13（7）：621-623.

[3]黃國(guó)鵬，李洪林，宋文信.曲美他嗪對(duì)慢性心力衰竭患者心率變異性的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（30）：3101-3103.

[4]邢曉春，羅芝寬，何峰，等.曲美他嗪對(duì)擴(kuò)張型心肌病患者心功能及心率變異性的影響[J].山東醫(yī)藥，2011，51（29）：44-45.

[5]陳紅英，常學(xué)偉.曲美他嗪對(duì)缺血性心肌病收縮功能不全患者的療效觀察[J].中國(guó)綜合臨床，2010，26（12）：1282-1284.

[6]馬丕勇，孫曉莉，楊萍.曲美他嗪對(duì)老年慢性心力衰竭患者自主神經(jīng)功能的影響[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14（4C）：1290-1295.

[7]Smilde TD，Van Veldhuisen DJ，Van Den Berg MP.Prognostic value of heart rate variability and ventricular arrhythmias during 13-year followup in patients with mild to moderate heart failure[J].Clin Res Cardiol，2009，98（4）：233-239.