蘇麗芳 黃鳳友 謝友娣 鄧秋艷

臨床上研究認為，高危型人乳頭狀瘤病毒（HPV）發(fā)生持續(xù)性的感染是誘發(fā)宮頸癌的主要生物學(xué)病因，對于有癥狀的HPV感染明顯低于肉眼無法識別的早期SPI，因此，近年來臨床上采取TCT及HPV-DNA等篩查手段對無癥狀的健康女性建議進行早期的SPI及CIN篩查，以求早期發(fā)現(xiàn)病變，及時對癥處理，盡可能切斷HPV的傳播，提高CIN的治愈率。對CIN進行早期診斷、及時正確處理非常重要，能有效預(yù)防宮頸癌的發(fā)生及發(fā)展。宮頸環(huán)形電切術(shù)(loop eletrosurgieal excision procedure，LEEP)是通過運用高頻的電波刀瞬間產(chǎn)生出超高頻的電波，以治療各種宮頸的病變［1-2］。本研究通過觀察探討子宮頸環(huán)形電切（LEEP）術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）的臨床效果，總結(jié)其在CIN中的臨床診療價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年3月～2011年3月82例CIN的患者，所有患者均給予LEEP術(shù)治療，對其臨床病歷資料進行回顧性分析?；颊吣挲g25～56歲，平均年齡（39.1±1.3）歲；病程9～13年，平均病程為（4.7±1.5）年；已婚80例，未婚2例，其中有生育要求67例。曾接受過激光或微波治療22例，應(yīng)用藥物治療史35例，未曾采取任何治療25例，所有患者均在術(shù)前通常采取陰道鏡下進行多點活檢，確診為宮頸上皮內(nèi)瘤變。其中CIN I級有10例，CIN II級有48例，CIN III級有24例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均給予LEEP術(shù)治療，術(shù)前均給予白帶常規(guī)、凝血功能、血常規(guī)及心電圖檢查，均顯示為正常。月經(jīng)干凈后的3～7d內(nèi)行手術(shù)，所有患者采取膀胱截石位，術(shù)前常規(guī)外陰消毒，采用碘伏棉球擦拭陰道及宮頸，再以干棉球?qū)⒎置谖锊潦酶蓛簦瑧?yīng)用陰道窺器將宮頸充分暴露。靜注芬太尼、丙泊芬麻醉或?qū)m頸局部注射利多卡因麻醉，采用Leep刀治療儀，選擇功率為5～7W，按治療鍵，依據(jù)糜爛面范圍及其深淺合理選擇Leep電圈刀，其切除的范圍在病變組織的11～12mm，采取陰道鏡下進行2%的碘酒宮頸碘試驗，在宮頸碘無著色的范圍外0.3～0.5cm處應(yīng)用三角形的Leep刀，采取起點為3點的順時針方向?qū)Σ∽兊慕M織進行錐形切除，若無法一次性完全將病灶切除或合并有宮頸肥大的患者，可多次進行補切。進行切除時，采取順時針的方向，勻速地旋轉(zhuǎn)刀柄，無需添加外力，進行一邊切割一邊采取電凝止血。其切除的深度在1.8～2.5cm，對CIN III級的患者選擇切除深度為3cm。術(shù)中對出血點采用球形電極進行點狀止血，若僅為少量滲血可不采取電凝止血，使用干棉球進行壓迫止血即可，然后給予1～2片醫(yī)用膠原蛋白海綿貼在創(chuàng)面上，并使用1條碘紗條進行陰道填塞，術(shù)后24h內(nèi)可取出［3］。將切除的宮頸組織送病檢，給予口服或靜滴抗生素3～5d。術(shù)后囑咐患者每周回院1次復(fù)查，直至月經(jīng)周期轉(zhuǎn)變后可依據(jù)創(chuàng)面的修復(fù)情況再改為定期復(fù)查。術(shù)后2個月禁止性生活。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》第6版，制定以下療效評價標(biāo)準(zhǔn)［4］，顯效：經(jīng)治療痂皮脫落后，創(chuàng)面完全被鱗狀上皮所覆蓋，宮頸的黏膜面基本縮入頸管內(nèi)，無不良反應(yīng)；有效：經(jīng)治療后宮頸口處仍能見紅色肉芽組織，術(shù)后3個月再次復(fù)查宮頸，可見有殘留病灶，直徑在1cm內(nèi)，極少不良反應(yīng)；無效：經(jīng)治療后糜爛面積及深度均無改善甚至加重?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本組數(shù)據(jù)經(jīng)卡方軟件V1.61版本檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

82例患者治療后顯效59例，有效21例，無效2例，并發(fā)癥8例，均經(jīng)及時對癥處理后痊愈，總有效率為97.6%。術(shù)后宮頸創(chuàng)面出現(xiàn)脫痂出血有3例，出現(xiàn)切緣陽性有3例，發(fā)生術(shù)后感染1例，宮頸管粘連有1例，并發(fā)癥的發(fā)生率為9.8%，其中早期浸潤癌檢出1例，占1.2%。

2.2 手術(shù)情況

手術(shù)時間在3～15min，平均手術(shù)時間為（8.4±0.7）min；術(shù)中出血量在5～30mL，平均術(shù)中出血量為（18.2±0.6）mL，其中合并有宮頸肥大的2例患者在術(shù)中的出血量為45.6mL，其余患者的出血量均在2～10mL。術(shù)中患者皆無肢體反應(yīng)，均可耐受。

2.3 再次手術(shù)情況及其治療結(jié)果

82例患者中經(jīng)LEEP術(shù)后，將切除的組織送病檢，發(fā)現(xiàn)有早期浸潤癌1例，給予子宮全切術(shù)治療。發(fā)現(xiàn)有切緣陽性反應(yīng)有3例，給予再次行LEEP宮頸切除術(shù)，術(shù)后再次經(jīng)病檢顯示為切緣陰性。隨訪3個月，復(fù)發(fā)2例，占2.4%，其中CIN III級24例，年齡＞40歲有1例，無生育要求，給予子宮全切術(shù)。復(fù)發(fā)的2例患者中，CIN II級有1例，CIN I級有1例，均無需處理。復(fù)發(fā)后半年再次進行TCT檢查，顯示CIN 病灶基本消退。

2.4 活檢及病檢結(jié)果比較

宮頸錐切術(shù)后病理檢查結(jié)果與陰道鏡下進行宮頸多點活檢比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 宮頸錐切術(shù)后病理檢查結(jié)果與陰道鏡下進行宮頸多點活檢比較 ［例(%)］

3 討論

宮頸浸潤癌屬于一個發(fā)展、不斷演變的過程，CIN則是癌前病變的基礎(chǔ)階段，也屬于一個漫長的過程，往往不會表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀，因此在早期的臨床診斷中，容易被醫(yī)患雙方忽視，從而錯過最佳的治療宮頸癌的時機，而在自覺癥狀后通常已進入晚期。HPV感染是宮頸癌癌前病變中最為常見的病因，引起宮頸病變需要一個漫長的轉(zhuǎn)變成癌變的過程，在10～15年，此階段雖然漫長，同時一般表現(xiàn)為無癥狀，但屬于可逆轉(zhuǎn)的過程，若及時治療能早期治愈，因此，對CIN進行早期診斷、及時正確處理非常重要，能有效預(yù)防宮頸癌的發(fā)生及發(fā)展。

本文中82例患者皆在行宮頸錐切術(shù)的術(shù)前，給予陰道鏡下進行多點活檢的方式，采取錐切術(shù)后進行病檢的結(jié)果對比術(shù)前采取的陰道下活檢的診斷結(jié)果，有顯著的有升級或降級的現(xiàn)象。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，CIN I級的符合率為70.0%，CIN II級的符合率為62.5%，CIN III級的符合率為87.5%。宮頸錐切術(shù)后病理檢查結(jié)果與陰道鏡下進行宮頸多點活檢比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表明術(shù)前活檢屬于臨床中用以診斷CIN的最為可靠的手段，是具有重要的臨床意義的，而Leep刀治療是診治上皮內(nèi)瘤變的效果確切的新型方法，配合病檢，進一步確診宮頸病變的病因及類型。

近年來廣泛在臨床上被推廣使用的Leep刀，又稱為超高頻電波刀，是專門對宮頸疾病進行微創(chuàng)性診療的新型治療方式。主要治療機制為經(jīng)電極的尖端與身體接觸的瞬間快速產(chǎn)生高達3.8MHz的高頻電波，刺激組織發(fā)生本身阻抗，將其高頻電波快速吸收，產(chǎn)生高熱，有效以電弧切割處理宮頸糜爛面，并能同時取宮頸組織送病檢，診療可同步完成，微創(chuàng)，安全性高，為多數(shù)患者所接受。LEEP術(shù)治療宮頸病變有其獨特的優(yōu)勢［5］：①對于處于育齡時期并強烈要求保存子宮的CIN III的婦女，采取LEEP治療既能滿足其生育要求，還能達到有效治療的作用，同時取組織送病檢進行宮頸癌篩查及排除，具有重要的臨床診斷及治療價值。臨床實踐證明，采取宮頸錐切進行保守治療代替?zhèn)鹘y(tǒng)的子宮切除治療，能滿足患者的生育愿望及心理需求，但必須承認的是，保守治療的切除存在局限性，對切除發(fā)生邊緣病變或周圍組織受累的情況，容易由于繼續(xù)存在病灶，導(dǎo)致CIN III的患者出現(xiàn)持續(xù)性存在及復(fù)發(fā)。②LEEP診斷及治療方法能有效達到以往傳統(tǒng)的電刀所無法達到的相對精確的手術(shù)效果，并且極少出現(xiàn)傳統(tǒng)電刀手術(shù)中易導(dǎo)致的組織拉扯及碳化的現(xiàn)象，并且傳統(tǒng)電刀治療基本上無法獲取病理標(biāo)本，而LEEP不會對組織產(chǎn)生影響，能為病理檢查提供完好的標(biāo)本；能同步做到切除宮頸的病灶，也能完好地保留子宮及保留下宮頸的正常生理功能，具有重要的臨床診斷及治療價值；極少損傷鄰近的組織；術(shù)后疼痛較輕，手術(shù)瘢痕較小，并且并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)時間較短；電流不會經(jīng)人體使人體受到損傷；電極板一般無需電極膏，對患者不會造成燒傷的危險性；LEEP術(shù)能在門診開展，具有快速、便捷、經(jīng)濟、精確等優(yōu)點。

綜上所述，LEEP術(shù)治療CIN的臨床效果顯著，能有效切除宮頸病變，出血少，并發(fā)癥少，患者術(shù)后恢復(fù)快，安全可靠，值得在臨床上合理推廣應(yīng)用。

［1］劉宏圖.人乳頭瘤病毒感染與宮頸癌進展的相關(guān)性［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（5）:324-327.

［2］周紅梅.宮頸環(huán)形電切術(shù)治療Ⅱ,Ⅲ級宮頸上皮內(nèi)瘤變93例臨床分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（32）：76.

［3］任力，侯朝暉，毛志遠，等.HPV感染患者宮頸液基細胞學(xué)檢測及組織活檢在宮頸病變診斷中的價值［J］.中國婦幼保健，2008，23（12）：1716-1728.

［4］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：264-266.

［5］錢德英.宮頸上皮內(nèi)病變治療后人乳頭狀病毒的清除及隨訪［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（5）:348-350.