宋曉坤 金鑫 李成耀

下肢慢性靜脈疾病是嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的常見(jiàn)病和多發(fā)病，其中大部分是由于靜脈瓣功能不全引起的逆流性疾病，下肢慢性靜脈功能不全常累及深靜脈、淺靜脈及交通支靜脈3個(gè)系統(tǒng)或其中2個(gè)，在病情發(fā)展過(guò)程中，交通支靜脈具有重要作用［1］，在下肢靜脈反流性疾病的中晚期，人們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到交通支靜脈擴(kuò)張或功能不全與小腿皮膚改變有重要關(guān)系，但是對(duì)于早期僅僅存在隨體位改變而出現(xiàn)小腿踝部皮膚顏色變化的病例，人們常常忽視對(duì)小腿交通靜脈的檢查，本研究擬探討超聲在診斷單純性小腿交通靜脈瓣功能不全中的價(jià)值，以明確隨體位改變出現(xiàn)小腿踝部皮膚顏色變化的病因。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者60例，均為2008年9月～2010年8月就診于遼寧丹東市中心醫(yī)院因小腿出現(xiàn)隨體位改變而出現(xiàn)皮膚顏色變化、部分有踝部輕度水腫、臨床懷疑為下肢交通支靜脈功能不全的患者。其中男46例，女14例；單純左下肢41例，單純右下肢10例，雙下肢9例，共69條肢體；年齡35～74歲，平均53歲，病程2～30年不等。全組均有小腿酸脹沉重感，并有隨體位改變的小腿皮膚顏色變化，47條肢體出現(xiàn)小腿輕度水腫。

1.2 方法

儀器選用美國(guó)HP5500型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10.0MHz，壁濾波50Hz，血流方向與聲束夾角＜60°。受檢患者取仰臥位，患肢屈曲外展，從腹股溝韌帶下方開(kāi)始向下檢查，常規(guī)檢查股總靜脈、股淺靜脈、靜脈、脛后靜脈及大、小隱靜脈，在小腿內(nèi)側(cè)、外側(cè)、正后方探查，觀察有無(wú)擴(kuò)張的連接于深、淺靜脈間的血管結(jié)構(gòu)，在彩色多普勒血流顯像（CDFI）下，配合Valsalva試驗(yàn)或擠壓放松遠(yuǎn)端肢體觀察其內(nèi)有無(wú)反流情況。必要時(shí)患者取立位檢查。對(duì)于超聲診斷交通靜脈功能不全的患者，行順行性下肢靜脈造影。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Nelzen和Rutherford等的標(biāo)準(zhǔn)，直徑≥2mm的交通靜脈可診斷為“交通靜脈擴(kuò)張”，如同時(shí)出現(xiàn)加壓釋放實(shí)驗(yàn)時(shí)反向血流持續(xù)時(shí)間＞0.5s，則可診斷為“交通靜脈瓣功能不全”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS13.0軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，超聲檢測(cè)與造影結(jié)果對(duì)比分析采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

圖1 由脛后靜脈向大隱靜脈遠(yuǎn)端支逆流的交通靜脈

超聲對(duì)交通支靜脈功能不全的檢出情況及其超聲表現(xiàn)：69條肢體中49條檢出交通靜脈瓣膜功能不全，其中Cockeett Ⅲ 29條，CockeettⅡ 15條，CockeettⅠ 5條。管徑3.2～8.6mm（平均6.6mm）。CDFI表現(xiàn)：加壓遠(yuǎn)端肢體，上述管腔內(nèi)可見(jiàn)由淺向深匯入的靜脈血流信號(hào)，加壓后釋放期可見(jiàn)由深向淺的反向血流信號(hào)，見(jiàn)圖1。脈沖多普勒顯示為雙向血流，反向血流持續(xù)時(shí)間0.5～1.5s。下肢順行靜脈造影：51條肢體檢出交通支靜脈，其中44條位于小腿內(nèi)踝上方，5條位于小腿外踝上方，2條位于大腿內(nèi)側(cè)膝部。X線表現(xiàn)為交通支靜脈擴(kuò)張、瓣膜影消失，部分局部呈囊狀擴(kuò)張，此外，在檢出的49條交通靜脈功能不全的患者中，合并淺靜脈擴(kuò)張的19條。本組研究顯示，以X線順行靜脈造影為標(biāo)準(zhǔn)，彩色多普勒診斷交通靜脈的符合率為71%，兩種方法檢查結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.10，P＞0.05）。

3 討論

下肢靜脈曲張是引起下肢皮膚改變，如色素沉著、水腫、潰瘍等的常見(jiàn)原因［2］，對(duì)于有靜脈曲張表現(xiàn)的患者，診斷比較容易，但在靜脈反流性疾病的早期，由于沒(méi)有淺靜脈曲張臨床表現(xiàn)的患者，診斷較為困難，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為交通靜脈反流在下肢靜脈慢性功能不全的發(fā)展過(guò)程中，扮有重要的角色。在深淺靜脈之間以及大小隱靜脈之間有許多交通靜脈互相溝通，臨床上比較重要的是小腿內(nèi)側(cè)的脛后交通靜脈，又稱Cockett交通靜脈［3］，位于腳掌上面的固定區(qū)域，連接大隱靜脈與脛后靜脈遠(yuǎn)段，并形成下、中、上3組交通靜脈，它們分別是位于內(nèi)踝的CockettⅠ交通靜脈，位于小腿內(nèi)側(cè)中部的CockettⅢ交通靜脈，以及兩者之間的CockettⅡ交通靜脈。交通靜脈功能不全將導(dǎo)致靜脈血液向淺靜脈逆流，引起踝部腫脹、皮膚顏色變化、色素沉著和慢性靜脈潰瘍等臨床癥狀。有研究表明，交通靜脈反流對(duì)下肢皮膚營(yíng)養(yǎng)性改變有重要意義，約2/3的下肢潰瘍患者都存在交通靜脈瓣功能不全［4］。

本組患者大部分為靜脈反流性疾病的早期，臨床表現(xiàn)只有小腿皮膚顏色隨體位改變而變化，合并小腿的酸脹感，輕度水腫。按照常規(guī)方法檢查下肢的深靜脈及大小隱靜脈，只有29%的患者可以發(fā)現(xiàn)淺靜脈反流，而其余深靜脈及大小隱靜脈未見(jiàn)反流征象。在所發(fā)現(xiàn)的小腿交通靜脈瓣反流的患者，結(jié)合體位變化，可以很好的解釋其臨床表現(xiàn)的原因，并可經(jīng)靜脈造影證實(shí)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致［5］，本組兩種方法對(duì)功能不全的下肢交通靜脈檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于下肢靜脈反流性疾病的早期，僅有小腿皮膚顏色低體位性變化階段，彩色多普勒超聲檢查小腿交通靜脈，可以有效及時(shí)發(fā)現(xiàn)病因所在，使得該疾病可以早期診斷、早期治療。

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［2］陳然，蘇乘平，黃同義，等.硬化劑注射治療單純性下肢靜脈曲張672例體會(huì)［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2008，14（9）：69-70.

［3］黃雪玲，鄭艷燕，林穎，等.彩色多普勒超聲在下肢交通靜脈功能不全診斷中的作用和意義［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（11）：864-866.

［4］葉志東，劉鵬，王非，等.下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療的思考與評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26（10）：755-756.

［5］黎成金，焦占江，蔣彥彥，等.術(shù)前彩色多普勒定位功能不全低交通支靜脈在下肢靜脈性潰瘍中的應(yīng)用［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，4（12）：266-267.