張麗顏 廖鳳顏 張軍梅 黎桂梅

主動脈夾層(aortic dissection，AD)是指在主動脈腔內(nèi)血液通過主動脈內(nèi)膜裂口處進(jìn)入主動脈中層，使中層分離形成血腫，并沿主動脈壁延伸剝離導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管急癥。AD起病急，進(jìn)展快，是一類病情兇險、死亡率高的疾病。降低主動脈夾層病死率的關(guān)鍵在于選擇合適的影像技術(shù)進(jìn)行早期診斷，并選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ?］。主動脈夾層是一種少見而嚴(yán)重的心血管急癥，而主動脈是身體的主干血管，承受直接來自心臟跳動的壓力，血流量巨大，如夾層繼續(xù)擴(kuò)大，一旦破裂出血，搶救十分困難，因此，嚴(yán)密觀察病情，預(yù)防動脈夾層破裂，非常重要。本科于2011年1月至12月收?、笮椭鲃用}夾層患者4例，現(xiàn)將其介入術(shù)治療，臨床整體護(hù)理報告如下。

1 資料與方法

1.1 ―般資料 取本科2011年1～12月收治4例Ⅲ型主動脈夾層患者。男3例，女1例;年齡43～69歲，平均53.7歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 4例患者均有不同程度高血壓，血壓150～180 mm Hg∕98～108 mm Hg，不規(guī)則服藥治療，起病常表現(xiàn)為突發(fā)劇烈胸痛，胸痛持續(xù)，呈撕裂樣，向心前區(qū)胸骨后壓榨感，向腹部放射，休息后仍不緩解，不能忍受，無伴出汗，無氣促，無嘔吐，其中2例男性患者有吸煙、飲酒史。

1.3 方法 4例患者急診入住本科CCU病房后，監(jiān)督患者應(yīng)絕對臥床休息，室內(nèi)保持環(huán)境清潔，安靜舒適，避免減少外界環(huán)境刺激，立即對癥治療，迅速給予鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧、多功能心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度變化，建立靜脈通路，抗血小板、調(diào)節(jié)控制血壓，降低心肌耗氧量，密切注意患者生命體征，觀察病情，積極做好急救準(zhǔn)備，釆取有效的護(hù)理措施。完善執(zhí)行常規(guī)、生化、血脂、心肌酶、肌鈣蛋白檢查;行全程主動脈螺旋CT平掃+增強(qiáng)+三維等相關(guān)檢查。在介入室行主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)+主動脈造影+支架植入術(shù)，手術(shù)全部成功，愈后良好。

1.4 護(hù)理

1.4.1 術(shù)前護(hù)理 患者由于起病急，劇烈疼痛，對疾病不了解，出現(xiàn)焦慮和恐懼，護(hù)士應(yīng)及時耐心解釋、安慰、健康指導(dǎo)，介紹主動脈夾層手術(shù)的目的及要要性，消除患者術(shù)前內(nèi)心焦慮和恐懼、穩(wěn)定情緒，使患者積極主動配合治療，提高治療效果?；颊叩纳钭o(hù)理由高級責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下由責(zé)任護(hù)士全面負(fù)責(zé)。術(shù)前按醫(yī)囑給予備皮，了解藥物過敏史，做好藥物過敏試驗，完善相關(guān)化驗檢查。術(shù)前禁食4～6 h，術(shù)前排空膀胱，建立靜脈通道選擇左側(cè)肢體。

1.4.2 術(shù)中護(hù)理 護(hù)士接到手術(shù)通知準(zhǔn)時送手術(shù)。術(shù)中給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。4例Ⅲ型主動脈夾層患者行腔內(nèi)隔絕術(shù)，手術(shù)過程順利，均成功。

1.4.3 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)后在CCU給予多功能心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征、患者自主癥狀。同時術(shù)后使用降壓藥能有效抑制左心室的收縮力，使搏動性的張力下降，對患者的恢復(fù)和防止再發(fā)主動脈夾層起著重要的作用［2］。輔以β-受體阻滯劑，控制心率70～80次∕min，抑制心肌收縮力，控制血壓以維持在100～110∕60～70 mm Hg，使用微泵靜脈注射硝普鈉藥物降壓，根據(jù)血壓的變化調(diào)節(jié)劑量，最大劑量不超過10ug/(kg/min)，藥液宜現(xiàn)配現(xiàn)用，注意避光，并根據(jù)藥物說明書定時更換藥液。①血壓觀察護(hù)理:由于主動脈受夾層血腫壓迫其分支或內(nèi)膜剝離時累及近端和遠(yuǎn)端。護(hù)士在同一時間內(nèi)檢測雙上肢血壓，注意兩臂血壓差，雙上肢血壓出現(xiàn)明顯差別，提示動脈阻塞。術(shù)后定時檢查頸動脈、橈動脈、股動脈、腹動脈搏動變化，注意有無脈搏搏動的非對稱性減弱或水沖脈等周圍血管體征［3］。在測量四肢血壓時，如出現(xiàn)減弱或測四肢血壓不一致，應(yīng)選擇健側(cè)肢體血壓為真實血壓，做好記錄為臨床醫(yī)生提供更好的治療對策。②術(shù)口護(hù)理:密切觀察介入穿刺部位情況，使用縫合器的術(shù)口使用彈力膠布加壓包扎。觀察傷口敷料有無滲血，局部有無血腫形成，肢端血運及足背動脈搏動情況，皮膚的顏色、溫度，肢端感覺。按時換藥，保持術(shù)口敷料干潔，按醫(yī)囑予使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后注意患者保暖，監(jiān)測體溫的變化，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生對癥處理。③預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理:術(shù)后臥床期間定時翻身，預(yù)防壓瘡。患者使用縫合器則術(shù)肢制動6 h，制動期間可以在床上做踝泵運動或股四頭肌運動，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，解除制動后適當(dāng)床上運動，早期進(jìn)行肢體活動可以防止下肢深靜脈血栓形成。指導(dǎo)患者有效咳嗽，預(yù)防墜積性肺炎。④術(shù)后觀察尿量情況:由于隨夾層涉及范圍可頭頸部以延至腹部或下肢，波及腎動脈;術(shù)中使用造影劑對腎臟的損害;以及術(shù)前有高血壓病史者及術(shù)后使用擴(kuò)血管藥時，注意每小時觀察尿量;如術(shù)后6 h尿量少于600 ml時應(yīng)及時報告醫(yī)生。并指導(dǎo)患者術(shù)后多飲水或水化療法以利造影劑盡快隨尿液排出。本組患者無一例發(fā)生腎功能衰竭。⑤飲食護(hù)理:對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，給予低鹽、低脂、低膽固醇、易消化、流質(zhì)或半流飲食，多食粗纖維的食物及新鮮蔬菜、水果，少量多餐，避免過飽及進(jìn)食易產(chǎn)氣、辛辣刺激等食物。保持大便通暢，必要時使用緩瀉劑軟化大便，禁止按摩腹部。禁飲濃茶，咖啡、酒和吸煙等。

1.4.4 出院健康教育指導(dǎo) 按時服藥，不隨意停藥，定時隨訪復(fù)查。自備血壓計，定時監(jiān)測血壓，注意使收縮壓控制在100～110 mm Hg∕60～70 mm Hg，心率70～80次/min。保持情緒平穩(wěn)，蔬菜水果適量，保證有足夠的維生素攝入，以增加血管彈性;戒煙限酒，飲食以低鹽低脂低膽固醇為宜，適量運動，勿過度操勞，保持大便通暢;每年復(fù)查一次CTA。觀察腹主動脈的直徑有無變化。

2 結(jié)果

4例主動脈夾層腔內(nèi)隔離絕術(shù)患者經(jīng)對癥處理，控制血壓，療效顯著，恢復(fù)良好，術(shù)后無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，4例患者均治愈出院。

3 討論

主動脈夾層是一種起病急驟，病情兇險的疾病，要密切觀察各種誘發(fā)夾層破裂的危險因素。在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后給予全面護(hù)理評估，研究制定整體護(hù)理計劃，落實執(zhí)行護(hù)理措施。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、搶救配合，心理護(hù)理、生活護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，是提高術(shù)后患者治愈的關(guān)健。而給予二級預(yù)防是延長患者生命的有力保障。

［1］陳敏生，世劉明，羅健東主編.心血管病學(xué)前沿:基礎(chǔ)與臨床.廣東科技出版社，2009，8:647 ～659.

［2］郭大芬，周家梅，張永舂，等.主動脈夾層患者圍手術(shù)期血壓控制的護(hù)理體會.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(22):2112.

［2］尤炎麗.32例主動脈夾層患者的護(hù)理體會.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(31):66.