王文英

(上虞市人民醫(yī)院,浙江 上虞 312300)

2007年5月1日實施的《處方管理辦法》規(guī)定[1]:醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立處方點評制度,對處方實施動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警。為落實《處方管理辦法》規(guī)定,衛(wèi)生部于2010年2月10日又制定并印發(fā)了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》,對如何有效組織開展處方點評、發(fā)現(xiàn)不合格處方,如何干預(yù)及應(yīng)用點評結(jié)果,以促進(jìn)藥物合理應(yīng)用,提高臨床藥物治療水平的持續(xù)提高作出了具體規(guī)定[2]。為了解醫(yī)院對這兩個《規(guī)范》的執(zhí)行情況,作者選擇上虞市人民醫(yī)院2011年1～12月的18000張門診處方進(jìn)行隨機(jī)抽查、分析討論,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 門診處方每月隨機(jī)抽取1500張,共18000張。根據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》、藥品說明書及各種診療規(guī)范和指南作為依據(jù),分析處方的合理性。

1.2 方法 根據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定的要求,結(jié)合我們基層醫(yī)院實際情況,判斷不合格處方主要包括:不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方等。不規(guī)范處方是指處方的前記、正文、后記等內(nèi)容書寫不規(guī)范,譬如處方前記中患者的信息,醫(yī)生的診斷等內(nèi)容缺項;正文中藥品的名稱、數(shù)量、規(guī)格書寫不規(guī)范等;后記中醫(yī)師與藥劑師的簽名與醫(yī)院簽章的留樣不一致等。用藥不適宜處方是指用藥與疾病診斷不相符;特殊藥品(包括毒,麻,精,放類藥)未按國家有關(guān)規(guī)定(包括處方顏色,用量,證明文件等);抗菌藥物未按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》使用;無聯(lián)合用藥指征等等。超常處方是指無特殊情況下,門診處方超7天量、急診處方超3天量;特殊藥品麻藥與一類精神藥注射劑超1次量,普通劑型超3天量,緩控釋劑型超7天量;二類精神藥超7天量;毒藥超2天極限量等。根據(jù)以上的資料以及方法,得出結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 不合格處方構(gòu)成 18000張?zhí)幏降暮细衤蕿?5.1%,不合格率為4.9%。不合格處方中以不規(guī)范處方為主,占3.1%,用藥不適宜處方占1.7%,超常處方僅占0.1%。詳見表1。

表1 不合格處方構(gòu)成比

2.2 不合格處方構(gòu)成

2.2.1 不規(guī)范處方 對于其中不規(guī)范處方的構(gòu)成,以處方前記內(nèi)容缺項為最常見,占65.4%,其次為開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全,占20.3%,而用法用量問題,如“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句等以及藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚分別占8.6%和4.7%,其它為1.1%。詳見表2。

表2 不規(guī)范處方的構(gòu)成比

2.2.2 用藥不適宜處方 用藥不適宜處方以適應(yīng)證不適宜、遴選的藥品不適宜為主,占73.5%,聯(lián)合用藥不適宜的占 15.7%,用法、用量不適宜占8.8%,其它占2.0%。抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象較為嚴(yán)重,如單純挫傷用抗菌藥物預(yù)防,無用藥指征,又如氨基糖苷類、氨曲南常規(guī)作為挫裂傷預(yù)防用藥,挫裂傷主要應(yīng)預(yù)防革蘭陽性球菌為主,上述兩藥以作用于革蘭陰性桿菌為主,且氨基糖苷類有腎毒性,故并不合適?？肆置顾爻Ｒ?guī)作為尿路感染用藥,而克林霉素主要作用于革蘭氏陽性球菌和厭氧菌,尿路感染以大腸埃希菌為主。阿奇霉素片口服往往采取每天2次服法,青霉素類、頭孢菌素類、林可類等時間依賴性抗菌藥物門診普遍采用每天1次給藥,且單次劑量往往過大。痛風(fēng)常規(guī)使用抗菌藥物等不合理用藥情況。溶媒不適宜的情況也不少,如喜炎平、葛根素、天麻素等中藥注射液用葡鹽作溶媒等。詳見表3。

表3 用藥不適宜處方構(gòu)成比

2.2.3 超常處方 超常處方包括超說明書用量占66.7%,無適應(yīng)證用藥占27.8%,其它占5.5%。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),本院的兒科處方中,發(fā)現(xiàn)12個月齡以上的呼吸道感染患兒用賽庚啶片口服,根據(jù)《中華人民共和國藥典》,2歲以下不宜應(yīng)用;15個月齡的腹瀉患兒用復(fù)方地芬諾酯片口服,藥品說明書明確指出,2歲以下患兒禁用。有輸液的處方,超規(guī)定使用,如門診處方一次的輸液量超過了3天的用量等。

表4 超常處方構(gòu)成比

3 討 論

3.1 不規(guī)范處方 從本次調(diào)查中可見,本院不規(guī)范處方為不合格處方的主要原因,占其63.3%,整治“不規(guī)范處方”,對醫(yī)生業(yè)務(wù)技術(shù)的要求并不高,關(guān)鍵是要提高醫(yī)生的工作責(zé)任心和加強醫(yī)務(wù)部門的監(jiān)管力度。只要做好這兩點并形成規(guī)范檢查的制度,“不規(guī)范處方”可大幅減少,醫(yī)院處方合理率也可進(jìn)一步提高。

3.2 用藥不適宜處方 本次調(diào)查中可見,用藥不適宜處方較不規(guī)范處方為少,主要是適應(yīng)證不適宜、遴選的藥品不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、用法、用量不適宜等。其中抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象較為嚴(yán)重,對于痛風(fēng)中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會制訂的《原發(fā)性痛風(fēng)診治指南》中明確指出抗菌藥物無使用指征,秋水仙堿對制止痛風(fēng)炎癥、止痛有特效,應(yīng)及早使用,非甾體類抗炎藥通常開始使用足量,癥狀緩解后減量,糖皮質(zhì)激素常用于秋水仙堿和非甾體類抗炎藥無效或不能耐受者。阿奇霉素口服后吸收迅速,2.5小時血藥濃度達(dá)峰值,血漿消除半衰期接近于組織消除半衰期,約為35～48小時,故每天1次即可。青霉素類等時間依賴性抗菌藥物應(yīng)強調(diào)分次合理用藥。

溶媒不適宜的情況應(yīng)引起重視,炎琥寧溶媒應(yīng)采用5%葡萄糖或5%葡萄糖氯化鈉。中藥注射劑由于成分復(fù)雜、制備工藝有待完 善、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不夠合理,含有未除盡的動植物蛋白、鞣質(zhì)等雜質(zhì),極易引起變態(tài)反應(yīng),臨床不合理配伍、配制操作過程中污染等因素都可誘發(fā)中藥注射劑的不良反應(yīng)[3]。

3.3 超常處方 相對“不規(guī)范處方”和“用藥不適宜處方”,“超常處方”數(shù)量相對較少,但對臨床合理用藥仍會造成較大影響,在醫(yī)療過程中具更大的危害性,特別是抗菌藥物的不合理使用是安全醫(yī)療的一大隱患,是“2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案”的重要整治內(nèi)容。嬰幼兒藥物劑量及靜脈輸液療程也要引起足夠重視。

根據(jù)文件精神,醫(yī)院要減少不合格處方所致不合理用藥,可采取以下措施:(1)必須著力提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平,加強對臨床醫(yī)生和藥學(xué)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)并將此與醫(yī)院的繼續(xù)教育培訓(xùn)掛鉤,提升醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)在素質(zhì);(2)完善監(jiān)督檢查制度和獎懲制度,提高檢查與處罰力度。醫(yī)院每月進(jìn)行陽光用藥指標(biāo)公布;基本藥物使用指標(biāo)是否達(dá)標(biāo);抗菌藥物指標(biāo)是否控制;DDD值(按照WHO推薦的藥物限定日計量值)管理制度與機(jī)制建設(shè);醫(yī)生個人藥品比例考核與科室考核相結(jié)合等。從臨床源頭出發(fā),合理使用與控制藥品;(3)藥劑科每月應(yīng)進(jìn)行“藥品用量動態(tài)監(jiān)測報告”,限用或停用高用藥量的抗生素等,從而遏制全院的不合理用藥。

本次調(diào)查說明本院處方質(zhì)量基本符合要求,但處方質(zhì)量尚需進(jìn)一步提高。醫(yī)院職能部門加強監(jiān)管和臨床醫(yī)務(wù)人員提高業(yè)務(wù)水平和審核處方的能力是提高處方質(zhì)量的保障。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部.處方管理辦法,2007

[2] 吳永佩,顏青.《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》釋義與藥物臨床應(yīng)用評價.中國藥房,2010,21(38):3553

[3] 葉愛琴,王建平.中藥注射劑的不良反應(yīng)與上市后再評價.醫(yī)藥導(dǎo)報,2006,25(12):1338