秦靜 秦劍劍 張艷(濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院全軍神經(jīng)疾病診療康復(fù)中心，266071)

無(wú)論是交通事故、高空墜落，還是地震、海嘯等重大災(zāi)難中創(chuàng)傷引起的脊髓損傷致截癱是一種很嚴(yán)重的創(chuàng)傷，給患者造成不同程度的殘疾?；颊卟∏槠椒€(wěn)后即轉(zhuǎn)入康復(fù)中心進(jìn)行功能代償性康復(fù)治療，為回歸家庭和社會(huì)作準(zhǔn)備，護(hù)理工作的重點(diǎn)則是與醫(yī)生、康復(fù)治療師密切配合，使患者殘存機(jī)能的代償功能充分發(fā)揮。因此，合理有效的康復(fù)護(hù)理對(duì)提高患者生命質(zhì)量有積極影響。我中心2010-10—2011-12對(duì)41例創(chuàng)傷后截癱患者實(shí)施綜合康復(fù)護(hù)理措施，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 臨床資料

選擇2010-10—2011-12在我中心住院康復(fù)的創(chuàng)傷后截癱患者82例，按所在病區(qū)分為觀察組和對(duì)照組各41例，每組男女比例相同，收治于一病區(qū)的患者進(jìn)入觀察組并采取綜合護(hù)理干預(yù)，收治于二病區(qū)的患者進(jìn)入對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。觀察組平均年齡(40.81±5.7)歲；文化程度：初中及以下16例，高中及以上25例；醫(yī)療支付形式：醫(yī)保30例，自費(fèi)11例。對(duì)照組平均年齡(41.27±6.1)歲；文化程度：初中及以下18例，高中及以上23例；醫(yī)療支付形式：醫(yī)保28例，自費(fèi)13例。兩組患者一般情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：胸椎T12水平以下神經(jīng)損傷，雙上肢功能正常；雙下肢功能喪失、肌力0～1級(jí)；大小便均有潴留；臥床、生活不能自理；年滿20歲；與他人溝通無(wú)障礙，意識(shí)清楚；同意參加本研究。兩組一般情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 綜合康復(fù)護(hù)理措施

2.1 成立康復(fù)護(hù)理小組[1]觀察組所在病區(qū)成立康復(fù)護(hù)理小組，由主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)治療師組成?；颊呷朐旱?天，責(zé)任護(hù)士按常規(guī)做入院介紹和入院評(píng)估，責(zé)任醫(yī)生對(duì)其病情進(jìn)行評(píng)估，收集資料?；颊呷朐旱?天，醫(yī)生與康復(fù)治療師共同制定康復(fù)治療方案，下達(dá)醫(yī)囑；責(zé)任護(hù)士制定綜合康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。

2.2 健康教育 應(yīng)用臨床護(hù)理路徑[2]實(shí)施健康教育。第1天，向患者婉轉(zhuǎn)交代病情，介紹康復(fù)治療、護(hù)理、輔助檢查的目的及注意事項(xiàng)；第2～3天，講解藥物名稱、用法及注意事項(xiàng)，康復(fù)項(xiàng)目及目的，良肢位擺放的意義；第4～6天，講解預(yù)防呼吸道、泌尿道感染的重要性；第7～9天，囑家屬做好患者的皮膚護(hù)理，保持床單位及內(nèi)衣褲整潔、干燥；第10～15天，教會(huì)患者自己間歇導(dǎo)尿的方法、會(huì)陰部的清潔、每日飲水量及合理飲水的重要性；第16～20天，講解預(yù)防便秘的方法，講解營(yíng)養(yǎng)及飲食方面的知識(shí)，腹部按摩協(xié)助排便方法；第21～29天，檢查患者對(duì)前期講解內(nèi)容的掌握情況，未掌握部分繼續(xù)教育；第30天，與責(zé)任醫(yī)生、康復(fù)治療師做康復(fù)效果評(píng)價(jià)、健康結(jié)果評(píng)價(jià)；第31～59天，按計(jì)劃完成康復(fù)治療和臨床護(hù)理工作；第60天，做第二階段康復(fù)效果評(píng)價(jià)，不當(dāng)處修改；第61～89天，重點(diǎn)做好回歸家庭后的自我管理教育，如：心態(tài)調(diào)整、肢體康復(fù)、輪椅使用、生活自理、復(fù)診時(shí)間等。

2.3 心理管理 創(chuàng)傷后脊髓損傷致截癱是一種很嚴(yán)重的創(chuàng)傷，給患者造成不同程度的生理和心理殘疾，康復(fù)過(guò)程漫長(zhǎng)，個(gè)人生活質(zhì)量明顯降低[3]。本組12例患者出現(xiàn)了焦慮、抑郁、悲觀等不良心理狀態(tài)。采取措施：①責(zé)任護(hù)士配合心理治療師針對(duì)患者的心理狀態(tài)，根據(jù)所學(xué)專業(yè)知識(shí)采用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言與患者進(jìn)行“一對(duì)一”交流。認(rèn)真解答患者疑問(wèn)，提供所需信息，滿足患者心理需求，改善其不良情緒。②患者住院第2周開始參加每周1次集體授課，在活動(dòng)室采用多媒體形式進(jìn)行。③晚睡前聽15～20 min輕快、舒緩的音樂(lè)，既放松心情又利于入睡，收到較好效果。

2.4 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)[3]根據(jù)本組患者特點(diǎn)，重點(diǎn)是做好回病房后的延續(xù)康復(fù)運(yùn)動(dòng)。活動(dòng)以舒緩運(yùn)動(dòng)為主，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，確保運(yùn)動(dòng)的安全性。方法：①髖關(guān)節(jié)活動(dòng)。進(jìn)行髖關(guān)節(jié)各個(gè)方向的手法輔助訓(xùn)練。②膝部關(guān)節(jié)活動(dòng)。進(jìn)行屈膝的輕度旋轉(zhuǎn)。③踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。即趾屈、背伸、內(nèi)翻、外翻。④下肢肌力訓(xùn)練。采用被動(dòng)訓(xùn)練或輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。⑤呼吸功能訓(xùn)練。包括胸式呼吸和腹式呼吸。⑥良肢位擺放。防止骨盆后傾和髖關(guān)節(jié)外展、外旋。⑦體位變換。⑧坐位平衡訓(xùn)練采取正確的坐姿。⑨邁步訓(xùn)練、平行杠內(nèi)的步行訓(xùn)練、拐杖行走訓(xùn)練、上下階梯的訓(xùn)練、佩帶或不佩帶矯形器的步行訓(xùn)練。

2.5 膀胱功能訓(xùn)練[4]①自主排尿或反射排尿：當(dāng)膀胱充盈達(dá)臍上兩指，即可采取手法按摩，教會(huì)家屬或患者由外向內(nèi)按摩下腹部，用力均勻，由輕而重，待膀胱縮成球狀，一手要托住膀胱底，向前下方擠壓膀胱。②間歇導(dǎo)尿：每日有計(jì)劃飲水2 000～3 000 mL；常規(guī)每2 h導(dǎo)尿1次。

2.6 排便護(hù)理 ①飲食要定量，多進(jìn)食粗纖維食物。②合理使用緩瀉劑。③腹部按摩，增強(qiáng)腸道活動(dòng)。④訓(xùn)練反射性排便。⑤養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。

2.7 營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)[5]截癱患者截癱平面以下出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及括約肌功能障礙，易出現(xiàn)并發(fā)癥。強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：①高蛋白飲食要適量，以免增加體內(nèi)脂肪蓄積。②多食用植物油，有利緩解便秘。③多食富含植物纖維的食物。④食用富含維生素B1的食物，多飲水，必要時(shí)少食多餐。⑤消化不良者可多用酸奶。

2.8 社會(huì)支持[6]①利用家屬探視時(shí)間或患者情緒變化時(shí)及時(shí)與家屬溝通，教會(huì)家屬給予患者情感上的支持和幫助。②在患者單位領(lǐng)導(dǎo)、同事、朋友來(lái)探望時(shí)，通過(guò)他們給患者以安撫和鼓勵(lì)，積極幫助患者樹立起康復(fù)的信心。③做好同伴支持。安排與情緒樂(lè)觀者同室；請(qǐng)生活質(zhì)量好、自我管理有心得、戰(zhàn)勝困難信心充足、康復(fù)效果明顯的患者從自身視角介紹經(jīng)驗(yàn)、建立友誼，共同分享康復(fù)效果的感受。

2.9 個(gè)案管理 針對(duì)患者的性格、表達(dá)能力、家庭狀況和社會(huì)關(guān)系不同，分6個(gè)階段的個(gè)案護(hù)理不僅能提高患者生存質(zhì)量、改善焦慮狀態(tài)，且能有效提高康復(fù)效果。采取：①入院當(dāng)日，收集患者信息與建立檔案。②康復(fù)1日，患者身心狀態(tài)評(píng)估。③康復(fù)1周，患者護(hù)理干預(yù)與康復(fù)訓(xùn)練。強(qiáng)化飲食指導(dǎo)、肢體功能鍛煉、皮膚護(hù)理、大小便護(hù)理。④康復(fù)1個(gè)月，評(píng)定康復(fù)效果；評(píng)估心理狀態(tài)；指導(dǎo)不良情緒的應(yīng)對(duì)方法。⑤康復(fù)3個(gè)月，依據(jù)評(píng)定效果，指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢的主動(dòng)康復(fù)鍛煉。⑥康復(fù)6個(gè)月，針對(duì)此階段康復(fù)效果的暫緩對(duì)患者情緒的影響，重視心理支持與鼓勵(lì)；發(fā)揮家庭支持、病友支持的作用。

3 觀察指標(biāo)及結(jié)果

3.1 觀察指標(biāo) ①生存質(zhì)量自測(cè)。評(píng)定方式為生存質(zhì)量自評(píng)量表(QOLQ)。②運(yùn)動(dòng)功能。依據(jù)改良式Fugl-Meyer評(píng)分量表[6]。③軀體功能。依據(jù)功能獨(dú)立性評(píng)定量表(FM)[7]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定。共包括13個(gè)項(xiàng)目、4個(gè)方面內(nèi)容，每個(gè)項(xiàng)目包括1～7個(gè)等級(jí)評(píng)分。以上量表均由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的康復(fù)護(hù)理小組護(hù)士在住院1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行。④并發(fā)癥評(píng)估。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)重復(fù)測(cè)量資料進(jìn)行方差分析，技數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。α=0.05。

4 結(jié)果

4.1 兩組患者生存質(zhì)量自評(píng)比較(表1)

4.2 兩組患者Fugl-Meyer評(píng)分比較(表2) 表2顯示，兩組患者干預(yù)前Fugl-Meyer評(píng)分無(wú)明顯差異，干預(yù)后兩組患者評(píng)分均提高，觀察組明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)。

4.3 兩組患者FM評(píng)分比較(表3) 表3顯示，兩組患者干預(yù)前FM評(píng)分無(wú)明顯差異，干預(yù)后兩組患者評(píng)分均提高，觀察組明顯高于對(duì)照組(P＜0.01，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。

4.4 兩組患者并發(fā)癥情況比較(表4)

表1 兩組患者生存質(zhì)量QOLQ自評(píng)結(jié)果比較(±s，分)

表1 兩組患者生存質(zhì)量QOLQ自評(píng)結(jié)果比較(±s，分)

注：*P＜0.05，**P＜0.01

對(duì)照組(n=41)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后1個(gè)月 3個(gè)月 1個(gè)月 3個(gè)月總體生存質(zhì)量 27±18.1 38±22.4** 78±21.6* 29±24.4 43±24.4** 78±21.0*生活滿意度 18±5.9 24±8.5* 40±10.4* 20±5.3 28±8.6 32±7.0*自我概念 20±5.2 31±7.9* 55±8.6* 22±7.1 37±6.5 63±5.1*健康和功能狀態(tài) 11±9.1 26±5.8** 59±7.1* 19±10.0 41±7.0** 68±8.1*社會(huì)經(jīng)濟(jì) 24±10.0 25±9.3* 38±8.5* 25±8.9 31±10.9* 44±1.0*觀察組(n=41)因子

表2 兩組患者Fugl-Meyer積分比較(±s，分)

表2 兩組患者Fugl-Meyer積分比較(±s，分)

注：**P＜0.01

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后1個(gè)月 3個(gè)月觀察組 41 26±20 66±19** 86±26**對(duì)照組 41 27±19 42±20** 56±21**

表3 兩組患者FM積分比較(±s，分)

表3 兩組患者FM積分比較(±s，分)

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后1個(gè)月 3個(gè)月觀察組 41 21±3 39±19 77±17對(duì)照組 41 21±5 33±20 65±11

表4 兩組患者發(fā)癥情況比較(例)

5 討論

5.1 有效的康復(fù)護(hù)理措施能促進(jìn)患者的功能重建 對(duì)外傷性截癱患者采取積極有效的綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)，對(duì)患者正確認(rèn)識(shí)康復(fù)鍛煉，提高護(hù)理依從性具有重要意義[7]。通過(guò)肌力增強(qiáng)訓(xùn)練加強(qiáng)了患者關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，有效防止肌力下降、骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)萎縮，最大限度地通過(guò)殘存機(jī)能的代償作用恢復(fù)患者自我照顧能力。對(duì)患者進(jìn)行體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練，可增強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)性和肌肉的力量，使各種長(zhǎng)期臥床引發(fā)的并發(fā)癥得到有效預(yù)防，加強(qiáng)損傷脊柱的穩(wěn)定性；教會(huì)患者正確翻身、坐起技巧、使用輪椅方法、大小便方式，可降低感染的發(fā)生率，促進(jìn)其社會(huì)能力恢復(fù)[8]。本研究結(jié)果顯示，綜合護(hù)理措施可有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

5.2 有效的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)可提高患者的肌力 功能重建期截癱患者能量消耗增高，飲食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的目的是補(bǔ)充能量、維持患者肌力、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、提高康復(fù)效果。我們對(duì)41例患者進(jìn)行有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，其營(yíng)養(yǎng)狀況良好，提高了其呼吸肌和肢體肌肉力量，增加了體質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力，使患者以充足的精力和體力完成康復(fù)項(xiàng)目，提高了運(yùn)動(dòng)鍛煉的效果。

5.3 實(shí)施心理、個(gè)案管理利于創(chuàng)傷后成長(zhǎng)(PTG)[9]對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，消除其低落情緒，提高其心理適應(yīng)能力，以樂(lè)觀的態(tài)度促進(jìn)功能和神經(jīng)的康復(fù)。本研究實(shí)施的健康教育、6個(gè)階段的個(gè)案護(hù)理，達(dá)到護(hù)患有效溝通，讓患者了解功能恢復(fù)和代償?shù)南嚓P(guān)技能和知識(shí)，學(xué)會(huì)殘存技能的自我管理，提高了生命質(zhì)量。將創(chuàng)傷后成長(zhǎng)理念運(yùn)用于創(chuàng)傷護(hù)理實(shí)踐，掌握創(chuàng)傷后預(yù)測(cè)因子，利用積極心理學(xué)的原理和技術(shù)有效地促進(jìn)個(gè)體創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，更有助于創(chuàng)傷者的身心康復(fù)[10]。

5.4 家庭支持可提高康復(fù)效果 有文獻(xiàn)報(bào)道[11]，高家庭支持對(duì)患者的功能獨(dú)立性評(píng)定(FIM)、自理能力、轉(zhuǎn)移能力、運(yùn)動(dòng)能力、括約肌控制方面均有顯著提高。本研究表明，對(duì)41例創(chuàng)傷后截癱患者進(jìn)行康復(fù)治療的同時(shí)，及時(shí)配合社會(huì)支持干預(yù)，針對(duì)不同患者的心理狀況和家庭、社會(huì)支持系統(tǒng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，積極爭(zhēng)取患者家庭、同伴和社會(huì)支持，在精神上安慰、體貼和鼓勵(lì)患者，以提高康復(fù)的信心，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練效果起到了極大的促進(jìn)作用。

6 小結(jié)

通過(guò)綜合康復(fù)護(hù)理措施，觀察組患者對(duì)創(chuàng)傷后截癱康復(fù)相關(guān)知識(shí)的掌握明顯提高，能堅(jiān)持康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉，患者的日常生活能力得到改善。我們對(duì)41例患者進(jìn)行綜合康復(fù)護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)，提高患者長(zhǎng)期堅(jiān)持的信心、指導(dǎo)患者掌握正確的康復(fù)方法是促進(jìn)功能重建、提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

[1]秦靜，陳慶華，冷珊珊.創(chuàng)傷性截癱康復(fù)護(hù)理小組的設(shè)立及效果探討[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2011，28(3)：50-51.

[2]崔婷.臨床護(hù)理路徑在創(chuàng)傷性截癱患者健康教育中的應(yīng)用[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2011，20(7)：622-623.

[3]楚燕萍，秦靜，周錫芳.國(guó)內(nèi)戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員康復(fù)護(hù)理現(xiàn)狀[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2011，28(3)：249-252.

[4]田甜.居家康復(fù)護(hù)理對(duì)脊髓損傷患者生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2010，19(1)：131-132.

[5]徐麗霞.創(chuàng)傷性截癱患者97例護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2009，15(7)：142-143.

[6]秦靜，楚燕萍，單守勤，等.關(guān)懷照護(hù)對(duì)創(chuàng)傷性截癱患者康復(fù)的影響[J].解放軍護(hù)理雜志，2010，27(8B)：1252-1254.

[7]王新.功能獨(dú)立性評(píng)定(FM)的特征及臨床應(yīng)用[J].中華物理醫(yī)學(xué)雜志，1997，4(19)：239.

[8]陳瑜婷，張萍，陳佳佳.對(duì)外傷性截癱患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)的療效分析[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8(10)：37-39.

[9]王艷波，劉曉虹.創(chuàng)傷親歷者的韌性及創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2010，45(3)：281-283.

[10]耿亞琴，許勤，劉惠賢，等.中文版創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表在多發(fā)傷幸存者中應(yīng)用的信效度分析[J].中華護(hù)理雜志，2011，46(10)：1003-1004.

[11]孫正勤.家庭支持系統(tǒng)對(duì)截癱患者康復(fù)的影響[J].臨床護(hù)理雜志，2008，7(3)：1-3.