申海燕 梁建忠 何玉儀

“看病難，看病貴”已成為社會(huì)普遍關(guān)注的話題，解決“看病難，看病貴”問(wèn)題，關(guān)鍵在于促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用，單病種管理模式的實(shí)施不僅規(guī)范了醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)，而且是控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的有效手段[1]。目前，國(guó)內(nèi)很多三級(jí)醫(yī)院已經(jīng)按照衛(wèi)生部要求開(kāi)展了社區(qū)獲得性肺炎、急性心肌梗死、心力衰竭等疾病的單病種質(zhì)量管理工作，取得了預(yù)期效果。但基層醫(yī)院因技術(shù)水平、設(shè)備條件、患者等因素影響，單病種質(zhì)量管理的開(kāi)展存在諸多問(wèn)題，相對(duì)滯后。我院為基層醫(yī)院（2011年6月通過(guò)廣東省評(píng)審晉級(jí)二級(jí)甲等醫(yī)院），自2010年下半年開(kāi)始開(kāi)展單病種質(zhì)量管理試點(diǎn)工作，選擇了臨床常見(jiàn)的社區(qū)獲得性肺炎作為試點(diǎn)病種，獲得了一定的質(zhì)量基礎(chǔ)信息，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 選取我院開(kāi)展單病種質(zhì)量管理試點(diǎn)工作前后各1a（2010～2011年）在我院內(nèi)一科住院的社區(qū)獲得性肺炎患者為調(diào)查對(duì)象，以出院時(shí)間分組，分為2010年組和2011年組，以進(jìn)行質(zhì)量控制指標(biāo)的對(duì)比分析。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法 采用回顧性調(diào)查的方法，調(diào)查2010年1月～2011年12月以第一診斷“肺炎”收住本院內(nèi)一科的社區(qū)獲得性肺炎患者的門(mén)診/急診病歷及住院病歷，獲取相關(guān)信息，填寫(xiě)《住院社區(qū)獲得性肺炎質(zhì)量管理調(diào)研簡(jiǎn)表》[2]。該簡(jiǎn)表包含以下信息：是否符合入院標(biāo)準(zhǔn)、是否進(jìn)行氧合評(píng)估、使用抗生素前是否有血/痰培養(yǎng)醫(yī)囑、是否在入院4h內(nèi)接受抗菌藥物治療、起始抗菌藥物選擇是否合理、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥費(fèi)、藥占比以及療效等10個(gè)指標(biāo)。其中是否符合入院標(biāo)準(zhǔn)按照CMA2006年CAP指南[3]住院治療標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。將各簡(jiǎn)表信息整理后以年度為單位進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將初步整理后的數(shù)據(jù)輸入EXCEL，然后導(dǎo)入SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(±s)表示，均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，兩樣本率的比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查結(jié)果 2010年本院內(nèi)一科共收治社區(qū)獲得性肺炎患者377例，其中不滿18歲及住院不滿24h者共49例，其余328例中男177例，女151例，年齡（50.09±21.51）歲；2011年本院內(nèi)一科收治社區(qū)獲得性肺炎患者279例，其中不滿18歲及住院不滿24h者共21例，其余258例中男132例，女126例，年齡（56.90±19.25）歲，兩組患者性別無(wú)顯著性差異，但年齡存在顯著性差異（表1），2010年的患者平均年齡低于2011年。

表1 各組納入CAP單病種質(zhì)控病例診治指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果（%）

2.2 各年度內(nèi)納入CAP單病種質(zhì)控病例診治指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

經(jīng)統(tǒng)計(jì)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同年度內(nèi)入院符合率有顯著性差異，由2010年的85.98%升至2011年的99.22%，同時(shí)氧合評(píng)估率、及時(shí)病原學(xué)監(jiān)測(cè)醫(yī)囑率及起始抗菌藥物選擇合理率也具有顯著性差異，但抗菌藥物使用時(shí)機(jī)兩組之間無(wú)顯著性差異（表1），基本上均能在入院4h內(nèi)給予抗生素治療。

2.3 各年度符合CAP住院標(biāo)準(zhǔn)病例經(jīng)濟(jì)相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

因兩組患者入院符合率等因素存在不一致，考慮2010年存在“輕病收治”的情況，因此，在后續(xù)經(jīng)濟(jì)相關(guān)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析中，剔除了不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的患者。其中2010年共有46例不符合住院標(biāo)準(zhǔn)，其中男15例，女31例，年齡（26.59±6.04）歲，2011年組共有4例不符合住院標(biāo)準(zhǔn)，其中男1例，女3例，年齡（26.75±5.90）歲。2010年符合入院標(biāo)準(zhǔn)的282例患者，其中男162例，女120例，年齡（54.13±20.39）歲；2011年符合住院標(biāo)準(zhǔn)的254例患者，其中男131例，女123例，年齡（57.39±19.02）歲，兩組之間性別、年齡比較無(wú)差異（P>0.05），具有可比性。通過(guò)對(duì)兩組之間經(jīng)濟(jì)相關(guān)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)可以發(fā)現(xiàn)，2011年患者平均住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥費(fèi)等均有下降，但無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但是藥占比則由48.04%降至46.03%（P<0.05），存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2），可以認(rèn)為，2011年的藥占比低于2010年。

表2 各組符合CAP住院標(biāo)準(zhǔn)病例經(jīng)濟(jì)相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.4 各年度符合CAP住院標(biāo)準(zhǔn)病例療效 通過(guò)2組數(shù)據(jù)對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)，2011年患者的治療有效率(98.43%)明顯高于2010年(96.10%)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01），但2個(gè)年度的患者死亡率差異則無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 各組符合CAP住院標(biāo)準(zhǔn)病例療效統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3 討論

我國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，看病難、看病貴是目前急需解決的問(wèn)題，衛(wèi)生體制改革就是要將有限的資源做最大的利用，減少醫(yī)療浪費(fèi)，規(guī)范診療工作，減少醫(yī)療糾紛，實(shí)施單病種質(zhì)量管理正是有效的措施之一。單病種質(zhì)量管理是以單病種為單位進(jìn)行全程醫(yī)療質(zhì)量管理的新方法[4]，是在重點(diǎn)控制醫(yī)療質(zhì)量的前提下，著重控制平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用以及醫(yī)療成本，以達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量、降低成本、減少不合理費(fèi)用，充分利用衛(wèi)生資源增強(qiáng)服務(wù)效益的目的。單病種質(zhì)量控制指標(biāo)是考核臨床醫(yī)師和科室工作質(zhì)量?jī)?yōu)劣的有效方法，此指標(biāo)與患者入院時(shí)的檢查是否合理，診斷是否正確、病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的優(yōu)劣、治療效果的評(píng)定、醫(yī)療效果的高低、費(fèi)用成本的控制等方面密切相關(guān)，因此可促使醫(yī)師注意診斷質(zhì)量、提高療效、縮短住院日、關(guān)注醫(yī)療成本、合理用藥[5]。制定這些指標(biāo)的參考主要是依照CMA2006年的CAP診治指南[2-3]。已有的研究表明，在指南指導(dǎo)下對(duì)住院CAP患者進(jìn)行治療能夠提高療效，縮短住院日、降低住院總費(fèi)用和抗生素花費(fèi)[6]，而且，遵循CAP指南能夠降低首選抗生素的失敗率[7]。但是，同時(shí)也有研究發(fā)現(xiàn)[8-9]，CAP指南執(zhí)行情況不盡如人意。通過(guò)在北京及重慶的三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CAP的診治指南執(zhí)行情況主要存在以下不足：（1）指南應(yīng)用率低，就算是呼吸科醫(yī)師，也僅僅為46%；（2）存在廣譜抗菌藥物使用過(guò)多，過(guò)度聯(lián)合抗菌藥物治療情況；（3）出院標(biāo)準(zhǔn)把握不足，靜脈使用抗菌藥物治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，從而導(dǎo)致住院時(shí)間長(zhǎng)，治療費(fèi)用偏高。

作為基層醫(yī)院，由于技術(shù)水平、人力物力以及病人等多種因素的影響，其存在的問(wèn)題與三級(jí)醫(yī)院有著不同之處。從本院2a的數(shù)據(jù)來(lái)看，有以下幾個(gè)特點(diǎn)：（1）實(shí)施單病種質(zhì)量控制后，CAP病人收治明顯下降，入院符合率從2010年85.98%上升至2011年99.22%，收治符合率明顯上升。通過(guò)統(tǒng)計(jì)不難發(fā)現(xiàn)，不符合收治標(biāo)準(zhǔn)的患者，均是年輕患者，年齡在26.59歲左右。經(jīng)過(guò)檢索病歷證實(shí)，在2010年收治的這些患者中，相當(dāng)一部分（29/46）是因?yàn)榧扔修r(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)，并且有農(nóng)村村委會(huì)的再次報(bào)銷(xiāo)，所以一旦門(mén)診確診為“肺炎”，即強(qiáng)烈要求入院治療的。作為基層醫(yī)院的醫(yī)師，則是由于對(duì)入院指征把握不嚴(yán)，從而出現(xiàn)收治符合率低。實(shí)施單病種質(zhì)控后，收治符合率即明顯上升，說(shuō)明加強(qiáng)對(duì)門(mén)急診醫(yī)師的CAP診治指南培訓(xùn)后，收治標(biāo)準(zhǔn)較前明顯嚴(yán)格，CAP的收治符合率明顯上升。

（2）實(shí)施CAP單病種質(zhì)控后，入院24h內(nèi)氧合評(píng)估率明顯上升。2010年氧合評(píng)估率低的原因可能與開(kāi)展單病種質(zhì)控工作前，臨床醫(yī)生有可能曾經(jīng)行末梢血氧飽和度監(jiān)測(cè)以評(píng)估病情，但未及時(shí)準(zhǔn)確地錄入醫(yī)囑或?qū)懭氩〕逃嘘P(guān)。這也從一個(gè)方面反映了醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷的水平有著欠缺，想到的做了的不一定如實(shí)記錄在病歷中。

(3)關(guān)于病原學(xué)檢查，沈慶等[8]通過(guò)對(duì)三級(jí)醫(yī)院238例CAP患者的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)只有35.7%的患者曾經(jīng)行痰檢，11.3%行血培養(yǎng)及4.6%送肺炎支原體血清學(xué)檢查，其中只有47.4%的痰培養(yǎng)獲得陽(yáng)性結(jié)果。而基層醫(yī)院受技術(shù)條件及患者因素等影響，相當(dāng)一部分患者不理解不配合進(jìn)行血痰培養(yǎng)，也有一部分是因?yàn)槿肆σ蛩?，不能很好地做到在抗生素使用前留取?biāo)本進(jìn)行血痰培養(yǎng)，因此，醫(yī)囑處方率與實(shí)際培養(yǎng)率及培養(yǎng)陽(yáng)性率之間同樣存在巨大差別。這與三級(jí)醫(yī)院有著不同之處同時(shí)也有一致性。因此，本研究只調(diào)查了血痰培養(yǎng)的醫(yī)囑處方率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)施單病種質(zhì)控前后病原學(xué)檢查醫(yī)囑處方率有顯著性差異，可以認(rèn)為，實(shí)施單病種質(zhì)控后，血痰等病原學(xué)檢查百分比較前有明顯增加。

(4)關(guān)于抗菌藥物的使用。近年來(lái)，本院反復(fù)強(qiáng)調(diào)抗生素的合理使用，臨床抗生素使用合格率較前明顯升高，聯(lián)合使用抗生素的情況極少。在本次調(diào)查的病例中，兩聯(lián)抗生素使用率不足5%，無(wú)三聯(lián)及三聯(lián)以上抗生素聯(lián)合使用情況，抗生素使用基本合理，且使用時(shí)機(jī)掌握也比較合理，基本能遵循指南在入院4h以內(nèi)予以首劑抗生素治療。

（5）關(guān)于住院費(fèi)用和藥費(fèi)。我國(guó)大城市三級(jí)醫(yī)院CAP患者平均住院費(fèi)用多在5000～10000元，其中藥費(fèi)占50%左右，平均住院日多在12～16d，和靜脈抗生素治療時(shí)間顯著相關(guān)（P=0.000,r=0.81），且靜脈抗生素治療時(shí)間長(zhǎng)于指南推薦時(shí)間，具有進(jìn)一步縮短的空間[6]。而本院2a的數(shù)據(jù)表明，雖然實(shí)施單病種質(zhì)控前后，住院時(shí)間、住院費(fèi)用及藥費(fèi)均較前僅有少許減少，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異并不明顯，但從數(shù)據(jù)來(lái)看，基層醫(yī)院CAP患者的平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用及藥費(fèi)均明顯低于三級(jí)醫(yī)院，與陳奕翩等[10]的研究結(jié)果基本一致。這同時(shí)也可以證實(shí)韓丹丹等[1]的調(diào)查結(jié)果，即同樣的疾病，好轉(zhuǎn)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的情況下，三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)藥費(fèi)用明顯高于二級(jí)醫(yī)院，因?yàn)槿?jí)醫(yī)院作為科研、教學(xué)及醫(yī)療一體的醫(yī)療組織，在治病過(guò)程中存在很大的沉沒(méi)成本，而這部分沉沒(méi)成本又沒(méi)有國(guó)家財(cái)政的支持補(bǔ)償，就轉(zhuǎn)化為病種醫(yī)藥費(fèi)用。因此，通過(guò)本研究的數(shù)據(jù)，我們應(yīng)該意識(shí)到合理利用醫(yī)療資源，首先就是要做到合理收治患者，對(duì)患者來(lái)說(shuō)，針對(duì)小病、常見(jiàn)病基層醫(yī)院完全有能力治療的時(shí)候，沒(méi)有必要到三級(jí)醫(yī)院去治療；對(duì)衛(wèi)生行政及醫(yī)療工作者來(lái)說(shuō)，如果把三級(jí)綜合型醫(yī)院的更高級(jí)別更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源用在常見(jiàn)病的診療上是對(duì)醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)。因此，完善不同級(jí)別醫(yī)院之間的互相轉(zhuǎn)診制度，可以一定程度上實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理利用。

總之，通過(guò)對(duì)基層醫(yī)院實(shí)施單病種質(zhì)控前后CAP患者質(zhì)量控制信息的對(duì)比分析，證實(shí)實(shí)施CAP單病種質(zhì)量管理可以有效地監(jiān)督臨床醫(yī)生合理收治社區(qū)獲得性肺炎患者，規(guī)范診療過(guò)程，促使醫(yī)師在診治過(guò)程中合理使用抗生素等藥品，一定程度上降低住院費(fèi)用特別是藥品費(fèi)用，有助于促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用。

[1]韓丹丹.二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)尾》N管理實(shí)施效果的比較研究[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2011,25（6）：430-432.

[2]中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì).單病種質(zhì)量管理手冊(cè)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2008.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分學(xué)會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006,29(6):651.

[4]王繼英，孫薇，張知新.淺談我院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2008,22（1）：58.

[5]毛東陽(yáng)，蔡德，魏敦燦.單病種質(zhì)量控制在我院兒童社區(qū)獲得性肺炎中的應(yīng)用[J].中國(guó)藥房，2010,21(28)：2621-2622.

[6]周慶濤，賀蓓.住院（成人）社區(qū)獲得性肺炎質(zhì)量控制指標(biāo)評(píng)析[J].中國(guó)醫(yī)院，2010，14(5):4-6.

[7]蔡和倫，尚芙蓉，董昭興.社區(qū)獲得性肺炎指南對(duì)社區(qū)獲得性肺炎治療成功率的影響[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011(9):89-91.

[8]沈慶.綜合醫(yī)院《社區(qū)獲得性肺炎診治指南》臨床應(yīng)用分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009,38(14):1819-1820.

[9]徐作軍，丁可，黃慧,等.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南臨床應(yīng)用調(diào)查及490例病例分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007,30(6):442-446.

[10]陳奕翩，雷元金，李貴林,等.社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑管理在基層醫(yī)院的實(shí)施效果分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2011,22(14):12-14.