周愛金 陳 爽

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院，南寧市 530022)

突發(fā)性耳聾，是指突然發(fā)生原因不明的感音神經(jīng)性耳聾，簡稱突聾，該病目前病因不明，一般認(rèn)為與內(nèi)耳血管病變、病毒感染及迷路窗膜破裂有關(guān)。特點是起病急，聽力在短期內(nèi)急劇下降或喪失，甚至發(fā)展到嚴(yán)重耳聾［1］。突聾使患者正常的生理狀態(tài)突然改變，加之對治療效果和預(yù)后的擔(dān)心及接受鼓室注藥治療帶來的不適感，使大多數(shù)突聾患者普遍存在悲觀、抑郁、焦慮、恐懼等心理變化［2］，上述不良情緒和心理應(yīng)激對患者治療和預(yù)后產(chǎn)生不同程度的影響。糖皮質(zhì)激素治療突聾顯示出獨特的意義，我科對突發(fā)性耳聾給予電子鼻咽喉鏡下逆行經(jīng)咽鼓管注入地塞米松治療，并輔以系統(tǒng)的心理干預(yù)，消除患者焦慮、抑郁、恐懼情緒，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2009年4月至2010年3月在我院住院的首發(fā)突發(fā)性耳聾患者60例，診斷按2005年濟南會議確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機分成兩組，對照組30例，男18例，女12例，年齡17～79歲，平均39歲;實驗組30例，男16例，女14例，年齡16～75歲，平均37歲。兩組病人在性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度方面無明顯差異，均在治療前進(jìn)行純音聽閾測定、聲導(dǎo)抗、電耳鏡、顳骨CT檢查，排除傳導(dǎo)性聾、中耳炎、內(nèi)耳疾病、糖尿病等病變。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 電子鼻咽喉鏡下逆行經(jīng)咽鼓管注入地塞米松:患者取仰臥位，1%麻黃堿滴鼻液及1%丁卡因收縮麻醉患側(cè)鼻黏膜，電子喉鏡自患側(cè)前鼻孔插入，找到咽鼓管咽口，注藥導(dǎo)管插入咽鼓管咽口，將5mg地塞米松液一次性經(jīng)咽鼓管導(dǎo)管注入鼓室，此時患者出現(xiàn)明顯的耳內(nèi)悶脹感，囑患者維持患側(cè)臥位20～30min，耳內(nèi)悶脹感消失，治療完畢。1次/2d，3～5次為1療程，所有患者于治療15d和30d時復(fù)查，行純音聽域測定。兩組患者在住院期間均同時使用擴張血管改善微循環(huán)的藥物，即金納多針劑靜滴87.5mg，1次/d，共14d，14d后改為金納多片80mg，口服3次/d。

1.2.2 評價 對實驗組和對照組入院后及出院前均用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評分。

1.3 護理 對照組行常規(guī)的護理。實驗組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上行心理干預(yù)。協(xié)助患者盡快熟悉環(huán)境及醫(yī)務(wù)人員，與患者建立良好的護患關(guān)系，主動與患者交談，進(jìn)行有效的溝通，傾聽病人的主訴，了解患者的心理需求，根據(jù)患者的需要，給患者做好疾病相關(guān)知識及預(yù)后的宣教。介紹同種疾病的病友治療情況，鼓勵其與其他病友交流治療經(jīng)驗。對抑郁、恐懼、焦慮情緒明顯的患者，要引導(dǎo)他們創(chuàng)造未來情景:想象經(jīng)治療后疾病恢復(fù)，以及生活、工作的愉悅情景，從而減少抑郁、恐懼焦慮的情緒。

1.4 心理干預(yù) 電子鼻咽喉鏡下逆行經(jīng)咽鼓管注入地塞米松時，操作前指導(dǎo)患者放松，學(xué)會腹式呼吸:患者取仰臥位，右手放在腹部肚臍上左手放在胸部，全身放松。用鼻子深吸氣，吸氣時右手感覺腹部膨脹，胸部仍保持不動，然后屏氣兩秒鐘，將嘴唇縮成魚嘴狀，將氣體緩緩呼出。呼氣時，最大限度地向內(nèi)收縮腹部，胸部保持不動。循環(huán)往復(fù)，保持每一次呼吸的節(jié)奏一致。用1%的麻黃堿滴鼻劑滴鼻，收縮患側(cè)鼻黏膜，滴藥后輕按壓患者鼻翼兩側(cè)。1%丁卡因浸潤棉枝后途經(jīng)下鼻道、后鼻孔，達(dá)鼻咽部后停留片刻，以便充分麻醉，電子喉鏡自患側(cè)前鼻孔插入咽鼓管咽口時，護士面帶微笑，輕握患者的雙手，用引導(dǎo)語讓患者做腹式緩慢的深呼吸，并保持體位和頭位，保障手術(shù)順利進(jìn)行，同時進(jìn)行想象性放松，想象自己曾經(jīng)去過令其最放松、最愉快的地方，以轉(zhuǎn)移注意力，減輕患者緊張恐懼的心理，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.5 不良反應(yīng)的心理護理 事先告知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，使病人有一定的心理預(yù)期，消除其恐懼心理，如果出現(xiàn)不良反應(yīng)，要傾聽病人對不良反應(yīng)所帶來不適的主訴，給予積極關(guān)注，密切觀察患者的面色、表情，觀察是否有眩暈、惡心、嘔吐、畏寒等，如為精神因素應(yīng)給予安慰、鼓勵，穩(wěn)定情緒;如為環(huán)境因素，應(yīng)及時調(diào)節(jié)室溫或加減暖被，囑患者臥床休息。安慰患者，告知不良反應(yīng)屬常見現(xiàn)象，臥床休息后會緩解，避免患者驚慌、焦慮。

1.6 治療期間的心理護理 及時耐心的傾聽患者的需求，了解其對治療時及治療后的感受，給予患者及時有效的心理疏導(dǎo)，減輕或消除患者的焦慮心理。指導(dǎo)患者良好的用耳習(xí)慣和作息習(xí)慣，避免感冒及熬夜等，減少突聾發(fā)生的不良誘因，鼓勵病人堅持療程治療。

1.7 效果評價 焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評分:SAS和SDS評分均由20個評估項目組成，SDS標(biāo)準(zhǔn)分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。SAS標(biāo)準(zhǔn)分界值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72為中度抑郁，72分以上為重度抑郁［3］。

1.8 療效判定 按2005年濟南會議確定的療效分級標(biāo)準(zhǔn)［4］，痊愈:受損頻率聽閾恢復(fù)至正常，或者達(dá)健耳水平，或者達(dá)到此次患病前水平;顯效:受損頻率平均聽力提高30dB以上;有效:受損頻率平均聽力提高15～30dB;無效:受損頻率平均聽力改善不足15dB;臨床總有效率=痊愈+顯效+有效。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 所收集資料用Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 SAS、SDS評分 將兩組患者護理前后的SAS、SDS評分進(jìn)行評估、統(tǒng)計及比較，護理前兩組患者的SAS、SDS評分比較P＞0.05，均無顯著性差異;護理后實驗組的SAS、SDS評分均低于對照組，P＜0.05，均有顯著性差異。見表1。

表1 兩組護理前后SAS、SDS評分比較(±s，分)

表1 兩組護理前后SAS、SDS評分比較(±s，分)

項目n SAS護理前 護理后SDS護理前 護理后對照組 3049.57±6.48 37.87±5.4 50.47±6.18 38.57±5.8實驗組 3050.17±7.3121.47±3.15 50.97±7.09 22.63±3.36 t 0.3414.37 0.291 213.08 P 0.74 0.00000.29 0.0000

2.2 治療效果 將兩組患者治療結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計及比較，兩組總有效率比較，χ2=4.71，P=0.026，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果見表2。

表2 兩組患者治療效果比較(n)

2.3 不良反應(yīng) 兩組病人共有一過性眩暈4例，經(jīng)過休息片刻即緩解消失。不良反應(yīng)發(fā)生率為6.7%(4/60)。

3 討 論

突發(fā)性耳聾是耳鼻喉科常見病，近年有增多的趨勢。由于起病急，患者恐懼、焦慮的心理發(fā)生率高達(dá)83%［5］，部分病人會出現(xiàn)抑郁情緒。焦慮可使體內(nèi)去甲腎上腺素水平升高，而去甲腎上腺素作為一種遞質(zhì)，可引起血管活性物質(zhì)的分泌，從而引起血管縮舒功能紊亂，使內(nèi)耳血管收縮，內(nèi)耳缺血會導(dǎo)致更加嚴(yán)重的聽力下降。在對患者的治療中關(guān)注病人的心理狀態(tài)，及時施予心理干預(yù)，使患者情緒穩(wěn)定，心理放松，對預(yù)后起到不可忽視的作用。

激素治療耳聾、耳鳴已在臨床上得到廣泛的運用，是學(xué)術(shù)界唯一公認(rèn)的有效方法。糖皮質(zhì)激素類藥物有抗炎、消除水腫、改善內(nèi)耳微循環(huán)、增加內(nèi)耳血液量、改善電解質(zhì)紊亂、免疫抑制等作用，臨床上常用藥為地塞米松，主要為靜脈途徑及鼓室內(nèi)注藥兩種方法，靜脈全身用藥應(yīng)用時間長，會引起明顯的毒副作用，如胃潰瘍、感染、失眠以及極少數(shù)患者中出現(xiàn)關(guān)節(jié)無菌性壞死，而且不宜用于胃潰瘍、結(jié)核、高血壓病或者糖尿病等治療。靜脈用藥由于藥物－靶定位性差，血－迷路屏障的存在使其在內(nèi)耳中不能達(dá)到有效濃度，有效率僅有50%～70%。近年來國內(nèi)外均有文獻(xiàn)報道［6，7］鼓室內(nèi)注射用類固醇激素治療突聾獲得了較好的療效。鼓室內(nèi)給藥途徑有經(jīng)外耳道和經(jīng)咽鼓管兩種，經(jīng)外耳道給藥需鼓膜穿刺或者切開，會存在創(chuàng)傷，增加病人不適及感染的危險，不良反應(yīng)較多。

為了給突聾病人提供安全又有效的給藥途徑，我科用電子鼻咽喉鏡經(jīng)咽鼓管注入地塞米松，治療效果明顯。電子鼻咽喉鏡的特點是細(xì)小柔軟，可彎曲，能完成360度旋轉(zhuǎn)，若同側(cè)鼻腔狹窄，可從對側(cè)進(jìn)入注藥，照明亮度高，視野清晰，定位準(zhǔn)確，對患者刺激性小，無痛苦［8］。鏡下可以看清并準(zhǔn)確定位咽鼓管咽口。其優(yōu)于其他方式的給藥效果表現(xiàn)在:①目的性強，藥物－靶定位性好;②可避開血－迷路屏障，直接進(jìn)入內(nèi)耳;③內(nèi)外淋巴中藥物濃度高;④無全身不良反應(yīng);⑤無特殊禁忌證。

電子鼻咽喉鏡技術(shù)的侵入性操作，也可增加病人恐懼、焦慮的情緒，病人往往擔(dān)心電子鼻咽喉鏡會損傷耳膜，對治療過程中帶來的不適及不良反應(yīng)高度敏感，以上情緒往往影響患者對治療的配合及堅持，從而影響治療效果。此時及時了解病人的心理狀態(tài)，及時給予心理疏導(dǎo)，是非常有必要的。

本研究表明，對電子鼻咽喉鏡下逆行經(jīng)咽鼓管注入地塞米松治療突發(fā)性耳聾的患者在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上及時進(jìn)行心理評估，并進(jìn)行心理干預(yù)，病人的心理狀態(tài)及治療效果均優(yōu)于常規(guī)護理組的患者(P＜0.05)。電子鼻咽喉鏡下逆行經(jīng)咽鼓管注藥，可同時避免其他途徑使用激素后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，該方法操作方便，易掌握、安全可靠，不損傷正常組織。因此電子鼻咽喉鏡下逆行咽鼓管插管地塞米松注藥對突發(fā)性耳聾的治療效果較好，及時對病人行心理評估，并進(jìn)行心理干預(yù)是保證療效的重要措施。

［1］楊 慧，楊 梅，王 麗.心理誘導(dǎo)護理在突發(fā)性耳聾治療中的輔助作用［J］.實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，10(17):2118:2119.

［2］沈鳳勤，池艷宇，朱 錦，等.突發(fā)性聾患者心理狀況調(diào)查及對護理的提示［J］.中華護理教育，2011，8(4):173－175.

［3］郭念峰.心理咨詢師(三級)國家職業(yè)資格培訓(xùn)教程［M］.北京:民族出版社，2005:194－198.

［4］中華耳鼻咽喉頭頸外科編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻喉咽喉頭頸外科分會.突發(fā)性聾的診斷和治療指南(2005，濟南)［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(8):569.

［5］吳奎玲，金 偉，郭 瑩.突發(fā)性耳聾患者的焦慮抑郁調(diào)查及護理［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2007，13(19):1814－1815.

［6］任基浩.鼓室注射地塞米松治療突發(fā)性耳聾［J］.中國醫(yī)學(xué)文摘(耳鼻咽喉科學(xué))，2008，23(1):26－27.

［7］Banerjee A，Parnes LS.Intratympanic corticosteroids for sudden idiopathic sensorineural hearing loss［J］.Otol Neurotol，2005，26(5):878－881.

［8］陳 爽，易景成，黃超英.電子鼻咽喉鏡臨床應(yīng)用［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010，(5)6:624－625.