王全寶

醫(yī)改正在進(jìn)入深水區(qū)。在各地醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)匯總的基礎(chǔ)上，如何界定醫(yī)改，并將醫(yī)改在國(guó)民利益的高度上進(jìn)行更深的探索，是目前醫(yī)改的難點(diǎn)和重點(diǎn)。而在具體的實(shí)踐中，“取消以藥養(yǎng)醫(yī)后醫(yī)生的工資如何保障，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資金缺口如何解決”等醫(yī)藥衛(wèi)生體制的深層次改革問題，不但成為目前新聞事件所關(guān)涉的焦點(diǎn)，也是改革推進(jìn)者們念茲在茲的核心。

對(duì)于已經(jīng)啟動(dòng)的取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”為核心的縣級(jí)醫(yī)院綜合改革以及公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，今年的兩會(huì)現(xiàn)場(chǎng)上，代表委員們尚有諸多疑慮。為此，《中國(guó)新聞周刊》專訪了全國(guó)人大代表、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦副主任張漢東。

肯定要走取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”這條路

中國(guó)新聞周刊：正在啟動(dòng)的醫(yī)改關(guān)乎深層次的體制問題，相比于上輪醫(yī)改，本輪醫(yī)療改革難點(diǎn)在哪里？

張漢東：我個(gè)人認(rèn)為難點(diǎn)很多，其中第一個(gè)就是要取消“藥物加成”?！八幬锛映伞钡娜∠紫纫鉀Q好幾個(gè)問題，這一部分錢由誰(shuí)來掏？能否掏得起？原來靠賣藥來加工資、購(gòu)買和更新設(shè)備、進(jìn)行設(shè)施建設(shè)，取消“藥加成”之后這部分錢政府財(cái)力能否給補(bǔ)上？

取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”這條路是肯定要走的，但是怎樣的步驟、需要多長(zhǎng)時(shí)間，正在做進(jìn)一步研究。

中國(guó)新聞周刊：現(xiàn)在如果不做好頂層設(shè)計(jì)，醫(yī)改到了最后，會(huì)不會(huì)出問題？

張漢東：這肯定要算完賬再動(dòng)，一層一層動(dòng)，各個(gè)區(qū)域的情況不一樣，我們鼓勵(lì)下面的先試。比如青海省，68個(gè)縣做了14個(gè)，其他54個(gè)縣今年也全面展開，保證工資在原來“藥物加成”之前的收入水平，足額地補(bǔ)償?shù)轿?。比?011年一個(gè)醫(yī)院藥物加成的收入是兩千萬(wàn)，財(cái)政補(bǔ)償兩千萬(wàn)，甚至更多，整個(gè)醫(yī)院的收入水平?jīng)]有發(fā)生變化。

中國(guó)新聞周刊：沒有取消“藥物加成”之前醫(yī)生的大概收入我們是如何掌握的？

張漢東：實(shí)際上要準(zhǔn)確掌握也很難，現(xiàn)在面上是掌握的，但是有些隱形的東西誰(shuí)也不好說，比如個(gè)別醫(yī)生拿回扣拿紅包。

中國(guó)新聞周刊：取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”為核心的改革，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)是什么？

張漢東：比如前一年醫(yī)療機(jī)構(gòu)“藥物加成”收入有一個(gè)數(shù)額，有些省區(qū)在改革的過程中，就按照去年的收入水平足額地補(bǔ)償，當(dāng)?shù)刎?cái)政出錢。

今年推開的300個(gè)縣級(jí)醫(yī)院的綜合改革中，中央財(cái)政也會(huì)出一部分。要調(diào)動(dòng)中央和地方兩方的積極性，光靠中央拿錢，中央也負(fù)擔(dān)不起。如果地方政府對(duì)此有很高認(rèn)識(shí)，把它作為一個(gè)重大民生工程去推進(jìn)，應(yīng)該是能拿一部分錢出來的。

中國(guó)新聞周刊：具體的數(shù)目是多少？

張漢東：具體的數(shù)目還沒有出來，情況很復(fù)雜，每個(gè)省每個(gè)縣都不一樣。比如說，現(xiàn)在服務(wù)價(jià)格太低，但調(diào)到什么價(jià)格水平更合適，也要進(jìn)行計(jì)算。經(jīng)過招標(biāo)以后，藥價(jià)大量下降，另一方面服務(wù)價(jià)格大量提高，把惠及老百姓的這一塊又給消化掉了也不行。服務(wù)價(jià)格的提高有一個(gè)回歸正常的過程。

這些改革什么時(shí)間出臺(tái)相關(guān)文件，也要分步驟地推進(jìn)，不能盲目地一下子推開，難就難在這兒。醫(yī)療改革，什么是最好，怎樣才能滿足需求，都是相對(duì)的?，F(xiàn)在我們是?；?。

中國(guó)新聞周刊：有代表?yè)?dān)心醫(yī)生兩頭拿，一方面接受政府補(bǔ)助，暗地里又“收紅包”，這個(gè)問題怎么解決？

張漢東：我們總的思路是通過改革，醫(yī)護(hù)人員的工資要有所提高。工資達(dá)到一定水準(zhǔn)之后，就要通過法律的形式，再拿就不客氣了。今后如果再發(fā)現(xiàn)，是要治罪的。隨著醫(yī)療改革的推進(jìn)，配套的文件會(huì)不斷出臺(tái)，使得醫(yī)療改革逐步完善。

醫(yī)療回歸公共屬性，

“人人享有”是核心

中國(guó)新聞周刊：還有代表提出關(guān)于市場(chǎng)化的問題，他們認(rèn)為現(xiàn)在政府包辦的太多，市場(chǎng)化太少，你如何看待？

張漢東：我認(rèn)為市場(chǎng)化與計(jì)劃性這個(gè)問題沒有意義，有一點(diǎn)是根本的，就是公益性?；貧w公益性，是毫無(wú)疑問的。因?yàn)檫@是一個(gè)公共事務(wù)，是老百姓共同享有的，是政府的責(zé)任，這一點(diǎn)毫不含糊。如果說政府擔(dān)起這個(gè)責(zé)任來，就是“計(jì)劃性”的，我認(rèn)為這個(gè)觀點(diǎn)是完全錯(cuò)誤的。

心系老百姓，怎樣把老百姓的事情辦好，我認(rèn)為這才是關(guān)鍵問題。不要去探討姓“社”姓資的問題，也不要說“計(jì)劃”多還是“市場(chǎng)”多好，這些沒有意義。

目前看來，民營(yíng)醫(yī)院形不成對(duì)公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)，民營(yíng)醫(yī)院的病房數(shù)在我國(guó)份額占不到10%，大概8%，我們考慮應(yīng)在20%到30%。否則全部都是公立醫(yī)院，國(guó)家給錢包下來，我覺得也沒有必要。

從目前情況來看，有了民營(yíng)對(duì)公立醫(yī)院的沖擊，公立醫(yī)院本身的改革動(dòng)力也會(huì)更強(qiáng)。像臺(tái)灣，就有87%是非公立醫(yī)院，但是這其中86%是非營(yíng)利性的。

中國(guó)新聞周刊：如果市場(chǎng)多，政府的資金壓力會(huì)減緩一些？

張漢東：市場(chǎng)多了，老百姓看不起病。我們要為最基層的老百姓著想，不能想有錢人；有錢人的市場(chǎng)化，那我們現(xiàn)在不改革也行，價(jià)錢高他們都承受得起，但是老百姓看不起，這是根本問題。市場(chǎng)化多了，全部搞營(yíng)利性醫(yī)院，那老百姓怎么看得起病呢？

有些老百姓一有病，一家都被拖垮了！我們國(guó)家的貧困人口數(shù)量很大啊，所以考慮問題一定要從最基層、最貧困的這一群體出發(fā)，按照“人人享有”這一核心理念去設(shè)計(jì)。不是說不用去考慮富有的人，但是這畢竟是少數(shù)。

中國(guó)新聞周刊：醫(yī)療改革同其他改革類似，深層次改革涉及更多的利益層面，深層次改革我們有信心嗎？

張漢東：醫(yī)改本來就是世界性的難題，但是通過這三年的改革，我們更有信心了。原來還有一些事情拿捏不準(zhǔn)，但是從改革的路徑來看，我認(rèn)為是符合中國(guó)國(guó)情的，下一步就按照這個(gè)路徑走下去?；貧w公益性，這是根本；人人享有，這是核心。按照這一路徑和我們的國(guó)力，不斷推進(jìn)，我想一定會(huì)成功，一定會(huì)開創(chuàng)一條中國(guó)式的道路，這是必然的。

從2011年的“積極穩(wěn)妥”到2012年的“大力推進(jìn)”，就表現(xiàn)了一種決心和信心?？礈?zhǔn)了，方向是正確的，思路是清晰的，措施是得力的，符合老百姓的利益，符合中國(guó)的國(guó)情。

公立醫(yī)院改革下一步

中國(guó)新聞周刊：去年你去各地調(diào)研，請(qǐng)問在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)了什么問題嗎？

張漢東：主要是執(zhí)行不到位。比如，藥物制度的實(shí)施有很多是配合改革的，包括分配制度、用人機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、招標(biāo)機(jī)制，還有用人單位的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。招標(biāo)，給藥物一個(gè)合理的價(jià)格；雖然在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行零差價(jià)銷售，進(jìn)價(jià)多少，出價(jià)多少，統(tǒng)一配送。

我們調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，招標(biāo)之后，藥價(jià)下降都在30%以上。又比如補(bǔ)償機(jī)制，對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，藥物加成在其收入中所占比重更大，怎樣使醫(yī)護(hù)人員的工資不降低，有些區(qū)域可能執(zhí)行就不到位，個(gè)別地方會(huì)強(qiáng)調(diào)財(cái)政。

還有認(rèn)識(shí)問題，地方官員是把它當(dāng)作一項(xiàng)大的民生工程去看，還更注重于發(fā)展和項(xiàng)目，舍不得在醫(yī)療上花錢，是有差異的。

從我們調(diào)研的結(jié)果來看，鄉(xiāng)一級(jí)改革中，這種補(bǔ)償除了個(gè)別地方承受不了，大部分縣是沒有問題的。補(bǔ)償不到位就帶來一些負(fù)面影響，比如醫(yī)護(hù)人員可能積極性受到影響，這只是個(gè)別現(xiàn)象，里頭有一個(gè)完善的問題。

現(xiàn)在我們也在起草文件，對(duì)個(gè)別很困難的區(qū)域中央拿錢。任何改革都是在改革中不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題和完善的，這一過程之后，機(jī)制才能固定下來。

中國(guó)新聞周刊：在最難的公立醫(yī)院改革上面，下一步將怎么進(jìn)行？

張漢東：從今年醫(yī)療改革的工作來看，主要是三個(gè)方面。

第一是健全全民基本醫(yī)保制度，現(xiàn)在的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)還比較低，下一步的目標(biāo)是進(jìn)一步提高標(biāo)準(zhǔn)。第二是逐步完善國(guó)家基本藥物制度。藥物制度說起來很簡(jiǎn)單，其實(shí)在實(shí)施過程中十分復(fù)雜。改革要有配套的機(jī)制，基層的網(wǎng)體不筑牢，再往上走可能就要出大問題。

第三是全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革，公立醫(yī)院的改革要堅(jiān)持其公益性質(zhì)。要扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利行為。以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成政策，將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道，“以藥養(yǎng)醫(yī)”，是當(dāng)前看病貴的根本性問題。但部分“虧空”從何補(bǔ)充，是我們要考慮的。

另外，公立醫(yī)院的藥品和高值醫(yī)用耗材實(shí)行集中采購(gòu)；將控制管理目標(biāo)納入公立醫(yī)院目標(biāo)管理責(zé)任制并作為績(jī)效考核的重要指標(biāo)，及時(shí)查處為追求經(jīng)濟(jì)利益的不合理用藥、用材和檢查及重復(fù)檢查等行為；逐步取消公立醫(yī)院行政級(jí)別；提高醫(yī)務(wù)人員待遇，嚴(yán)禁把醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入與醫(yī)院的藥品和檢查收入掛鉤；鼓勵(lì)社會(huì)資本對(duì)部分公立醫(yī)院進(jìn)行多種形式的公益性投入。

公立醫(yī)院改革今年主要是試點(diǎn)，然后在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，逐步向所有的縣推開。有些省做得比較超前，像青海和山西，今年在所有縣級(jí)公立醫(yī)院全面推開公立醫(yī)院改革。但是目前存在一些問題，比如怎樣補(bǔ)償?shù)轿坏膯栴}。對(duì)不同的區(qū)域要區(qū)別對(duì)待。

（實(shí)習(xí)生黎鳳對(duì)本文亦有貢獻(xiàn)）