夏子寰，伍 驥，鄭 超，王增順，黃蓉蓉

（中國(guó)人民解放軍空軍總醫(yī)院骨科,北京 100142）

腰椎管狹窄是引起老年人腰腿痛的常見疾病，其中腰椎退行性變是腰椎管狹窄的最常見原因。由于老年性改變及勞損的影響，椎管逐漸出現(xiàn)椎間盤突出，椎體后緣骨贅增生、小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生以及黃韌帶肥厚等退行性改變，導(dǎo)致椎管狹窄，引起雙側(cè)下肢疼痛、麻木，常伴有間歇性跛行等癥狀，伴或不伴有腰痛，嚴(yán)重影響患者的日常生活。傳統(tǒng)手術(shù)通常采用減壓內(nèi)固定加植骨融合術(shù)。融合術(shù)是治療脊柱退變的金標(biāo)準(zhǔn)，但脊柱融合會(huì)產(chǎn)生一系列問題[1]。由于老年患者腰椎常有多節(jié)段退變、狹窄，融合固定所產(chǎn)生的異常應(yīng)力集中于鄰近椎間盤及關(guān)節(jié)突，導(dǎo)致鄰近未融合節(jié)段的應(yīng)力增加，出現(xiàn)相關(guān)病理性變化，使患者術(shù)前癥狀復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新的癥狀[2]。由于融合手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血多，術(shù)后并發(fā)癥多。Carreon等[3]發(fā)現(xiàn)手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與患者的年齡、合并癥的數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、出血量以及手術(shù)節(jié)段數(shù)量相關(guān)。而老年患者身體基礎(chǔ)情況欠佳，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增高。手術(shù)應(yīng)盡量簡(jiǎn)化，縮短手術(shù)時(shí)間及減少出血量可大大降低手術(shù)并發(fā)癥與死亡率[4]。2008年1月～2010年12月我們采用椎管減壓（有椎間盤突出者聯(lián)合行椎間盤髓核摘除）后應(yīng)用Wallis棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱Wallis系統(tǒng)）固定治療老年腰椎管狹窄癥患者25例，短期隨訪影像學(xué)及臨床效果滿意，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）老年患者（＞60歲）；（2）影像學(xué)檢查可見腰 4-5節(jié)段椎管退變性狹窄（主要為盤黃間隙軟性狹窄，包括椎間盤突出、黃韌帶肥厚等）；（3）有間歇性跛行癥狀（跛行距離＜1000m）；（4）保守治療6個(gè)月以上，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，于解放軍空軍總醫(yī)院行后路腰 4～5節(jié)段椎管減壓、Wallis棘突間動(dòng)態(tài)內(nèi)固定手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）與脊柱融合術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的病例；（2）其他節(jié)段手術(shù)（腰5～骶1節(jié)段、腰3～4節(jié)段等）；（3）重度狹窄（特別是骨性狹窄）；（4）多節(jié)段狹窄；（5）骨質(zhì)疏松（體質(zhì)量指數(shù)＞2.5）。入選病例共 25例，男 11例，女14例，年齡61～72歲，平均65歲。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉成功后，患者取俯臥位。常規(guī)碘酒、酒精消毒術(shù)野，鋪單，貼無菌皮膚貼膜。C型臂透視下克氏針定位腰4棘突，以腰4棘突為中心，取后正中縱行切口，長(zhǎng)約 5cm，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，顯露腰4及腰5棘突、椎板和小關(guān)節(jié)突，保留棘上韌帶并牽向一側(cè)。咬除腰4部分椎板下緣，切除“盤黃間隙”的黃韌帶，顯露硬脊膜及神經(jīng)根。潛行側(cè)隱窩減壓，對(duì)有椎間盤突出者行椎間盤髓核摘除。修整棘突間隙（以腰4棘突下緣為主），試模測(cè)試棘突間隙大小，選擇合適尺寸假體（避免造成腰椎后凸）。假體置入后將捆綁帶繞過上下棘突，收緊捆綁帶并鎖緊假體，以小螺帽緊固，剪除多余捆綁帶。X線透視確認(rèn)假體位置良好，棘上韌帶復(fù)位固定，大量鹽水沖洗，留置引流管，逐層縫合傷口。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素2d。引流量＜30ml/d拔除引流管，術(shù)后臥床48h，第3天開始佩戴腰圍下床活動(dòng)（腰圍佩戴6周）。

1.3 評(píng)定方法

根據(jù)術(shù)前、術(shù)后3天、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月的影像學(xué)資料，測(cè)量腰 3～4、腰 4～5、腰 5～骶 1節(jié)段椎間盤前后緣高度、椎間孔高度。依據(jù) Farfan法[5]，從相鄰兩椎體的四個(gè)角來測(cè)量椎間盤高度并取其平均值。依據(jù)Cinotti法[6]，從上位椎弓根下緣最高點(diǎn)至下位椎弓根上緣最低點(diǎn)的距離測(cè)量椎間孔高度。根據(jù)患者病程中、術(shù)后癥狀及主觀感覺進(jìn)行Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry dysfunction index，ODI）評(píng)分及視覺模擬評(píng)分（visual analog scale，VAS）。取腰痛及腿痛較重者評(píng)分（除外手術(shù)所致切口疼痛）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后臨床效果

25例患者均在椎管減壓后順利置入Wallis棘突間穩(wěn)定系統(tǒng)。所有患者未發(fā)生腦脊液漏、感染、下肢感覺障礙或運(yùn)動(dòng)障礙、假體移位、節(jié)段不穩(wěn)等術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。所有患者術(shù)后隨訪時(shí)間均≥6個(gè)月，術(shù)后自覺癥狀改善明顯，術(shù)后3天、1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)ODI評(píng)分、VAS評(píng)分與術(shù)前比較均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01；表1），術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月與術(shù)后 3天比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05；表 1）。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后3天、術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月的ODI和VAS評(píng)分Table 1 ODI and VAS of all subjects before operation,at 3 days,1 months,and 6 months after operation (n＝25)

2.2 手術(shù)節(jié)段術(shù)后影像學(xué)評(píng)估

所有患者術(shù)后3天、1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的腰4-5椎間隙及椎間孔高度與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月與術(shù)后3天比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05；圖1～圖4，表2）。

2.3 鄰近節(jié)段術(shù)后影像學(xué)評(píng)估

所有患者術(shù)后3天、1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的腰3-4、腰5-骶1椎間隙及椎間孔高度與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月與術(shù)后3天比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05；圖1～圖4，表2）。

表2 患者術(shù)前、術(shù)后3天、術(shù)后1月和術(shù)后6月L4-5、L3-4和L5-S1椎間隙和椎間孔高度Table 2 Height of intervertebral spaces and intervertebral foraminas of L4-5,L3-4,L5-S1 before operation,at 3 days,1 months and 6 months after operation (n＝25,mm)

圖1 某患者術(shù)前影像學(xué)結(jié)果Figure 1 Preoperative radiological examination results of one patient

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后隨訪期間所有患者沒有出現(xiàn)手術(shù)節(jié)段不穩(wěn)、再狹窄或假體移位等，未出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變、狹窄等并發(fā)癥（圖1～圖4）。

3 討 論

脊柱退行性改變是引起老年性腰椎管狹窄的最常見原因，首先是腰椎間盤退變，隨之而來的是椎體唇樣增生，后方小關(guān)節(jié)增生、肥大、內(nèi)聚并突入椎管[7]，導(dǎo)致椎管容積減小，椎管內(nèi)壓力增加，使靜脈回流不暢，從而使毛細(xì)血管壓力增加，造成馬尾神經(jīng)的血氧水平下降，此時(shí)如果進(jìn)行活動(dòng)或行走，神經(jīng)的需血需氧量增加，就會(huì)使原有的缺血缺氧進(jìn)一步加重而產(chǎn)生臨床癥狀[8]。目前，治療老年腰椎管狹窄癥的主要方法是椎管減壓。而由于椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及相關(guān)韌帶等結(jié)構(gòu)發(fā)生退變，加上手術(shù)因素可造成脊柱不穩(wěn)，在減壓后常常需要對(duì)椎體間進(jìn)行融合[9]。但融合同樣會(huì)帶來很多相關(guān)問題，如相應(yīng)節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能喪失、假關(guān)節(jié)、供骨區(qū)疼痛，鄰近節(jié)段超負(fù)荷，而出現(xiàn)椎體間的活動(dòng)度代償性增加，導(dǎo)致應(yīng)力異常集中于鄰近椎間盤及關(guān)節(jié)突，引起繼發(fā)性椎管狹窄、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變和滑脫，即轉(zhuǎn)換綜合征[10]，加速鄰近節(jié)段退變。由于脊柱融合有許多潛在并發(fā)癥,遠(yuǎn)期滿意率也僅為30%左右[11]。因此，有學(xué)者提出非融合的治療方法。Swanson等[12]發(fā)現(xiàn)，棘突間置入物能恢復(fù)后柱高度，減少腰椎退變導(dǎo)致椎間高度丟失產(chǎn)生的腰椎不穩(wěn)，承受負(fù)荷傳導(dǎo)，減輕脊柱前方和后方結(jié)構(gòu)的壓力。同時(shí)，它限制腰椎的過伸過屈活動(dòng)，緩沖置入節(jié)段存在的疼痛運(yùn)動(dòng)，并且不影響相鄰節(jié)段的壓力，所以，他們認(rèn)為棘突間置入物不會(huì)導(dǎo)致相鄰節(jié)段的退行性變加快。Wallis棘突穩(wěn)定系統(tǒng)就是基于上述原理設(shè)計(jì)的[13]。Wallis系統(tǒng)可以保留手術(shù)節(jié)段的部分活動(dòng)度，分擔(dān)部分應(yīng)力，同時(shí)其保留了脊柱解剖結(jié)構(gòu)的完整性，維持手術(shù)節(jié)段穩(wěn)定，符合人體生物力學(xué)特征。僅就Wallis內(nèi)固定手術(shù)本身而言，其具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)于神經(jīng)根、脊髓的干擾小、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少等，對(duì)于老年患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大降低；（2）動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)可保留手術(shù)節(jié)段部分活動(dòng)度，一定程度維持了脊柱的生理功能，避免了融合手術(shù)所導(dǎo)致的功能喪失；（3）由于Wallis系統(tǒng)對(duì)正常生理結(jié)構(gòu)破壞少，取出容易，二次手術(shù)及翻修操作較簡(jiǎn)單，并為融合手術(shù)留有余地；（4）動(dòng)態(tài)內(nèi)固定技術(shù)推遲甚至避免了接受“終末治療”，即融合手術(shù)，提高了患者生活質(zhì)量。因此，Wallis系統(tǒng)可作為老年節(jié)段性腰椎管狹窄的階梯治療環(huán)節(jié)上一種有益的過渡性治療方法，為老年脊柱退行性疾病的治療提供更多、更有效的治療選擇。當(dāng)然，對(duì)于部分患者而言，也可能是終結(jié)治療方法[14]。

圖2 某患者術(shù)后3天影像學(xué)結(jié)果Figure 2 Radiological examination results of the patient at 3 days after operation

圖3 某患者術(shù)后1個(gè)月影像學(xué)結(jié)果Figure3 Radiological examination results of the patient at 1 month after operation

圖4 某患者術(shù)后6個(gè)月影像學(xué)結(jié)果Figure4 Radiological examination results of the patient at 6 months after operation

本研究中，我們回顧分析了25例老年節(jié)段性腰椎管狹窄患者采用棘突間動(dòng)態(tài)內(nèi)固定（Wallis）技術(shù)的治療效果。根據(jù)患者術(shù)前、術(shù)后ODI評(píng)分和VAS評(píng)分可見，椎管減壓（或聯(lián)合椎間盤切除）、Wallis棘突間內(nèi)固定是一種治療老年人退行性節(jié)段性腰椎管狹窄的有效方法，術(shù)后可顯著減輕患者疼痛癥狀，改善患者功能障礙。在至少6個(gè)月的隨訪中，患者術(shù)后臨床癥狀及功能較術(shù)前明顯改善，而在隨訪期間，術(shù)后 1個(gè)月、6個(gè)月臨床癥狀及功能較術(shù)后 3天無顯著變化。在術(shù)后與術(shù)前比較中，手術(shù)不引起手術(shù)節(jié)段椎間隙狹窄或椎間孔高度明顯改變。在短期隨訪中，未出現(xiàn)手術(shù)節(jié)段的進(jìn)一步退變、不穩(wěn)、再狹窄。

Wallis棘突間穩(wěn)定系統(tǒng)理論上可以防止鄰近節(jié)段的應(yīng)力集中，減緩融合手術(shù)所致的鄰近節(jié)段退變。本次研究采用患者術(shù)前、術(shù)后3天及短期隨訪的自身對(duì)照，發(fā)現(xiàn)Wallis系統(tǒng)在術(shù)后3天及術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月的短期隨訪中未引起鄰近節(jié)段退變。但是，由于本試驗(yàn)為回顧性分析，目前尚缺乏與單純減壓手術(shù)及傳統(tǒng)融合手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究，Wallis內(nèi)固定系統(tǒng)與單純減壓手術(shù)相比，是否真正能起到恢復(fù)后柱高度、減少手術(shù)節(jié)段退變及不穩(wěn)的作用；與傳統(tǒng)融合手術(shù)相比，是否能夠減緩鄰近節(jié)段退變，均仍有待進(jìn)一步明確。本次研究隨訪時(shí)間較短，尚未獲得中、長(zhǎng)期隨訪資料，對(duì)于棘突間非融合手術(shù)的中長(zhǎng)期療效、影像學(xué)變化及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，仍有待進(jìn)一步研究。

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