李志鵬 陳方進

多原發(fā)癌(multiple primary cancers，MPC)被定義為同一患者體內(nèi)單個或多個器官組織同時或先后發(fā)生2種或2種以上的原發(fā)性惡性腫瘤，且不是原發(fā)腫瘤的浸潤、復(fù)發(fā)或其遠處轉(zhuǎn)移(國際癌癥研究機構(gòu))。臨床上在治療原發(fā)癌之后的腫瘤時，往往很難區(qū)分是一個新的腫瘤還是復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移，特別是成雙的器官如乳房、卵巢，或者有形態(tài)學(xué)相似的癌如頭頸部(鱗狀細胞癌)、尿路上皮癌。準確區(qū)分這些不但可以評估重復(fù)癌的風(fēng)險還可以選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。本文結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻分析家族性多原發(fā)癌患者的臨床資料，以探討論多原發(fā)癌的病因、診斷、預(yù)防及治療。

1 資料與方法

2008年我科收治一病例，患者，女性(Ⅱ.3)，63歲。因無痛性肉眼血尿兩周收治入院，通過輸尿管鏡取材活檢診斷為左腎盂癌。追溯其家族病史，得出以下相關(guān)臨床資料并分析，該患者家族圖譜見圖1。

圖1 家族圖譜

2 結(jié)果

該家族中3例重復(fù)癌患者間隔3～5年再次發(fā)生原發(fā)癌，與大多國內(nèi)報道的相似［1］。該家族中單個個體患癌率比例遠高于普通人群，重復(fù)癌者均為女性，占家族患癌成員的43%(3/7)。各類癌發(fā)生率見圖2，各個體患癌時間及發(fā)生重復(fù)癌時間見表1。

該家族中3例多重復(fù)癌患者，早期發(fā)現(xiàn)后經(jīng)積極治療5年生存率為100%，高于其他患癌家族成員。

表1 7例癌癥患者的臨床資料

圖2 各原發(fā)癌發(fā)生率

3 討論

據(jù) Warrn 及 Lee 制定的 MPC 診斷標準［2，3］:①每個腫瘤均為惡性;②腫瘤各具獨特的病理形態(tài)，兩者發(fā)生于不同部位，2個或2個以上的癌灶間需有一定距離間隔的正常黏膜;③每個腫瘤有其特定的轉(zhuǎn)移途徑，即必須排除轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的可能。本例家族中重復(fù)癌個體均符合此標準。腫瘤的發(fā)生有很多因素，目前多考慮諸多致癌物質(zhì)、地域差別、環(huán)境、遺傳等，其中接觸已經(jīng)明確的致癌物質(zhì)及家族性遺傳為重點防治目標。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查［4］患有原發(fā)癌的患者比普通人更容易再次患原發(fā)癌，這可能與主體的基因遺傳、激素水平、生活方式以及初始癌的治療有關(guān):如放療、化療而導(dǎo)致機體器官癌變的易感性增高［5］。而術(shù)后的增加免疫治療有利于抑制腫瘤的再次發(fā)生。而某一家族中多人患癌及患重復(fù)癌與癌基因過度表達［6］及抑癌基因缺失、突變有關(guān)。其中p53基因因編碼1種分子質(zhì)量為53 kD的蛋白質(zhì)而得名，是1種抗癌基因。其表達產(chǎn)物為基因調(diào)節(jié)蛋白(p53蛋白)，當(dāng)DNA受到損傷時表達產(chǎn)物急劇增加，可抑制細胞周期進一步運轉(zhuǎn)。一旦p53基因發(fā)生突變，p53蛋白失活，細胞分裂失去節(jié)制，發(fā)生癌變，人類癌癥中約有一半是由于該基因發(fā)生突變失活。結(jié)直腸癌有明顯的家族遺傳易感性，與p53基因突變密切相關(guān)，有人做過統(tǒng)計學(xué)調(diào)查表明:具有惡性腫瘤家族史的結(jié)直腸癌患者，更易發(fā)生多原發(fā)癌和多原發(fā)結(jié)直腸癌［7，8］，1995 年黃萍［9］報道 21 例女性多原發(fā)癌亦顯示家族相關(guān)。本家族中發(fā)生結(jié)直腸癌的患者更容易再次發(fā)生原發(fā)癌，是否有些個體受生物學(xué)刺激導(dǎo)致p53基因突變，然后由17號常染色體遺傳導(dǎo)致后代患原發(fā)癌幾率顯著增高［10］。

目前對于這種家族高發(fā)癌患者應(yīng)該定期復(fù)查，或者行 PET/CT［11，12］，以提高重復(fù)癌小病灶的檢出率以及早行手術(shù)根治，必要時行放化療，亦可以采用增強免疫治療，提高5年生存率改善預(yù)后。另分清再次原發(fā)癌與初始癌的轉(zhuǎn)移、延續(xù)病灶對選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨笜O重要。p53基因治療已經(jīng)用于臨床，應(yīng)用免疫組化法和RT-PCR法證實:瘤內(nèi)注射重組人p53腺病毒注射液，p53基因片段陽性率為94.1%(16/17)，p53靶基因p21和Bax表達明顯上調(diào)，而VEGF(血管內(nèi)皮生長因子)基因表達明顯下調(diào)［13］。Burn 等［14］在柳葉刀發(fā)表報道:家族性結(jié)直腸癌病史者長期間斷服用阿司匹林可降低患者再次發(fā)生腫瘤及罹患結(jié)直腸癌的風(fēng)險。

該家族中多重復(fù)癌患者預(yù)后較患單個癌者預(yù)后更好，說明只要及時診斷及治療，重復(fù)癌患者的生存率并不低，在臨床工作中提高對本病的警惕性和認識極為重要，且為了預(yù)防后代再次發(fā)生重復(fù)癌或高度患癌的幾率，有明顯家族史的患者需要生育時建議查腫瘤相關(guān)基因。

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