孟慶義

深秋的午夜，氣溫有些冷。急診大廳里的病人和值班護(hù)士都感覺到了秋天的寒意，不時(shí)站起來，走動(dòng)走動(dòng)，暖暖身子。

一輛外地牌照的救護(hù)車駛?cè)爰痹\區(qū)域，幾個(gè)人把一位年約30歲的小伙子，從救護(hù)車上弄下來，用急救擔(dān)架車，送到急診搶救區(qū)。

任醫(yī)生隨即察看了病人，并向陪送人員了解發(fā)病經(jīng)過。

病人小李是司機(jī)，前一天的下午坐在沙發(fā)上連續(xù)看了近三個(gè)小時(shí)的電視，然后起身準(zhǔn)備下班回家。剛走出幾十米，覺得頭暈，眼花，出虛汗，肚子難受，絞著痛，趕緊坐在馬路旁休息。一會(huì)兒，癥狀緩解。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，醫(yī)生給他抽血做了一些檢查，沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常，血液淀粉酶和脂肪酶均正常，但腹部CT卻發(fā)現(xiàn)胰腺周圍存在大量液體，故懷疑重癥急性胰腺炎。

任醫(yī)生按著胰腺炎的診斷思路給他安排了腹部B超、血常規(guī)和血液生化等檢查，結(jié)果回報(bào)后發(fā)現(xiàn)病人的血色素有下降趨勢(shì)，且腹腔內(nèi)有液體，不符合胰腺炎的表現(xiàn)。經(jīng)驗(yàn)豐富的任醫(yī)生速給病人進(jìn)行腹腔穿刺檢查，抽出一注射器新鮮的血液。

“不是胰腺炎，是腹腔內(nèi)血管破了，內(nèi)出血?！毙±畋凰腿隒T檢查室，進(jìn)行腹部CT平掃，發(fā)現(xiàn)在胃下，脾左，胰前有一腫物。

約一小時(shí)后，做好輸液輸血準(zhǔn)備的小李，被送進(jìn)手術(shù)室，進(jìn)行急診開腹探察手術(shù)，手術(shù)發(fā)現(xiàn)為脾動(dòng)脈瘤破裂；CT顯示的胃下，脾左，胰前的腫物是脾動(dòng)脈瘤破裂形成的大血腫。醫(yī)生給小李進(jìn)行了脾切除，生命體征穩(wěn)定后，安全返回病房，住院一周后痊愈出院。

專家點(diǎn)評(píng)

脾動(dòng)脈瘤是內(nèi)臟動(dòng)脈中最常見的動(dòng)脈瘤，占腹腔內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的50%以上。盡管其實(shí)質(zhì)上并非腫瘤，但臨床上仍主張將其歸類于脾臟良性腫瘤。病因多為動(dòng)脈粥樣硬化、肝硬化門靜脈高壓、脾動(dòng)脈先天發(fā)育異常、外傷、多次妊娠等。脾動(dòng)脈瘤雖屬少見，但實(shí)際發(fā)病率比目前所知的要高，臨床上經(jīng)常見到這類患者。脾動(dòng)脈瘤不易診斷，故大多未被引起注意，僅僅在手術(shù)過程中或病理解剖時(shí)才發(fā)現(xiàn)。

脾動(dòng)脈瘤破裂后死亡率高

脾動(dòng)脈瘤的發(fā)生機(jī)制尚無定論。據(jù)血流動(dòng)力學(xué)和人工血流循環(huán)模式研究認(rèn)為，首先是動(dòng)脈正常修復(fù)因素與損傷因素失去平衡，后者占了優(yōu)勢(shì)；其次，脾動(dòng)脈部分狹窄，雖無損傷動(dòng)脈壁因素，但亦可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤發(fā)生。門靜脈高壓癥時(shí)，脾靜脈壓力明顯增加，管壁擴(kuò)張，表現(xiàn)為屈曲繞節(jié)狀，甚至呈瘤樣擴(kuò)張；同時(shí)脾臟也可有靜脈竇擴(kuò)張及纖維組織增生。這樣勢(shì)必導(dǎo)致脾動(dòng)脈壓力增高，管徑增粗，管壁硬化，纖維變性，動(dòng)脈壁厚薄不均，增厚處管徑狹窄，薄弱處則出現(xiàn)囊性擴(kuò)張以至形成動(dòng)脈瘤。

脾動(dòng)脈瘤絕大多數(shù)為單發(fā)，多發(fā)者則瘤體較小。瘤體直徑在2.0cm以上者即有破裂危險(xiǎn)。脾動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率約為3%，一旦發(fā)生破裂，病死率較高。破裂前動(dòng)脈壁先有裂隙，繼之出現(xiàn)局部血腫。如過程緩慢，血腫不大，時(shí)間稍久即可與周圍形成粘連。如存在腹壓增高、外傷、血壓升高等情況，即可誘發(fā)瘤體破裂。

平時(shí)癥狀不明顯

脾動(dòng)脈瘤未破裂者以腹痛為最多見，常為慢性非特異性，左季肋部居多，或呈不適感。瘤體稍大時(shí)有壓迫癥狀，引起間歇性惡心、嘔吐、噯氣、厭食等。查體左季肋部有或無腫塊，上腹部或左上腹可聞及血管雜音。脾動(dòng)脈瘤的癥狀還可為上腹部陣發(fā)性絞痛、惡心、嘔吐、脾大、甚至腸梗阻；約10%的病例可觸及腫塊，6%有搏動(dòng)感和貓喘音。然而有數(shù)病例可能不具有明顯癥狀，直到動(dòng)脈瘤破裂到胃、腸或腹腔以后才通過手術(shù)探查才得到診斷，未破裂前就有正確診斷的病例不到10%。

脾動(dòng)脈瘤破裂者表現(xiàn)為突發(fā)的急性腹痛，伴低血壓或低血壓休克表現(xiàn)。破裂后的癥狀則有上腹部劇痛、左肩部放射痛（Kehr征）和左肋緣下的腹壁觸痛，同時(shí)還伴有惡心、嘔吐和其他的出血表現(xiàn)。破入胃腸道（如胃、胰管、結(jié)腸等）可有消化道出血表現(xiàn)。體檢可見腹肌緊張、壓痛明顯，嚴(yán)重者呈彌漫性腹膜炎。脾動(dòng)脈瘤還可與門靜脈系統(tǒng)形成內(nèi)瘺，引起腹水、肝脾腫大等門靜脈高壓癥表現(xiàn)。

輔助檢查

脾動(dòng)脈瘤臨床表現(xiàn)缺乏特異性，無助于臨床診斷的確立。即使可捫及腹部搏動(dòng)性腫塊想到脾動(dòng)脈瘤的可能，亦無法肯定瘤體的準(zhǔn)確位置，不能確定手術(shù)方式。所以影像學(xué)檢查對(duì)于本病的確診至關(guān)重要。彩色多普勒超聲檢查方便、簡(jiǎn)捷，對(duì)危重病人還可實(shí)行床邊檢查，診斷的準(zhǔn)確性相當(dāng)高。

腹部平片和動(dòng)脈造影：脾動(dòng)脈瘤起病隱匿，故絕大多數(shù)病人是在非針對(duì)性的腹部攝片檢查中偶爾發(fā)現(xiàn)患有此疾。典型征象是左上腹曲線樣或環(huán)形的鈣化影。動(dòng)脈造影仍然是診斷內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。它可揭示動(dòng)脈瘤的確切位置，幫助判別是否存有其他動(dòng)脈瘤。當(dāng)動(dòng)脈瘤位于大血管主干時(shí)，造影壓力和流速應(yīng)相應(yīng)減小，以防動(dòng)脈瘤破裂。

超聲和彩色Doppler檢查：超聲檢查可發(fā)現(xiàn)典型的動(dòng)脈瘤表現(xiàn)，在囊性的暗區(qū)內(nèi)存有血流。彩色Doppler能進(jìn)一步明確血管內(nèi)血流速度和是否存有栓塞現(xiàn)象。

螺旋CT和磁共振血管造影：螺旋CT能進(jìn)行影像的三維重建，幫助識(shí)別腫瘤與毗鄰臟器的關(guān)系，為手術(shù)提供極大方便。磁共振血管造影可沿血管軸徑做各種三維重建，所獲圖像與血管造影和螺旋CT影像相似。由于其不用離子型造影劑，避免了造影劑的副作用和可能的過敏反應(yīng)，而且對(duì)腎功能不全病人有較高安全性。

瘤未破前要早切

脾動(dòng)脈瘤最理想的治療方法是在動(dòng)脈瘤未破裂前行手術(shù)切除，因此有癥狀、體征，患有該病的孕婦或即將妊娠的婦女，瘤體已破裂等是手術(shù)治療的絕對(duì)指征。如瘤體直徑≥3cm，由于發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)很大，即使沒有癥狀，也應(yīng)積極手術(shù)治療。對(duì)部分直徑<3cm的無癥狀脾動(dòng)脈瘤且脾臟不大者可嚴(yán)密隨訪觀察，如有增大趨勢(shì)，應(yīng)果斷予以切除；對(duì)開腹手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)的脾動(dòng)脈瘤，如病情允許，也應(yīng)爭(zhēng)取一并切除。因毗鄰臟器病變侵襲、外傷、感染等引起的脾動(dòng)脈瘤一旦發(fā)現(xiàn)，也應(yīng)盡早予以手術(shù)切除。

如何急救與預(yù)防

內(nèi)臟動(dòng)脈瘤在臨床上常易漏診，約22%的病人當(dāng)動(dòng)脈瘤體破裂后，才發(fā)現(xiàn)患有內(nèi)臟動(dòng)脈瘤。臨床醫(yī)生對(duì)內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的認(rèn)識(shí)有助于對(duì)此疾病盡早診斷和治療，這是解除這一疾病對(duì)病人生命威脅的關(guān)鍵。

對(duì)于動(dòng)脈瘤破裂休克病人一定要注意，絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)，應(yīng)取平臥位或頭和腳抬高30度，注意保溫。在用擔(dān)架抬往救治處時(shí)，病人的頭部應(yīng)靠近后面的抬擔(dān)架者，這樣便于對(duì)休克者隨時(shí)密切觀察，以應(yīng)對(duì)病情惡化。在將病人送往醫(yī)院的途中，病人頭部的朝向應(yīng)與載他的交通工具（救護(hù)車、飛機(jī)等等）前進(jìn)的方向相反，以免由于加速作用導(dǎo)致病人腦部進(jìn)一步失血。另外，給氧，保持呼吸道通暢，靜脈輸液擴(kuò)容也很重要。