李雅進(jìn)

自體脂肪組織移植已有上百年的歷史，與其他各種人工合成材料、異種脂肪或異體脂肪相比，由于它具有來源豐富、取材容易、操作簡(jiǎn)單、充盈外形好、組織相容性好、無排異反應(yīng)、無過敏反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，倍受整形外科醫(yī)生的重視。早在1889年，Vander Meulent[1]就首次運(yùn)用了人類自體脂肪組織進(jìn)行移植，1893年，Neuber[2]首次將自體游離的小脂肪塊用于填充軟組織缺損，并取得了一定的療效，但由于游離脂肪組織移植后吸收、壞死的情況嚴(yán)重，其療效并不十分滿意。1986年，Illouz[3]提出了脂肪顆粒移植的理論，自體脂肪顆粒游離移植，其取材更加容易，且有對(duì)于供受體部位創(chuàng)傷小，不留瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，近年來在整形外科修復(fù)各種軟組織凹陷或缺損中得到了廣泛應(yīng)用[4]，并已成為臨床上軟組織擴(kuò)增的首選方法。但是，自體脂肪移植的效果卻常常令患者和醫(yī)生失望，這主要是因?yàn)橐浦驳闹绢w粒大部分不能再血管化，導(dǎo)致壞死、液化、吸收，所以臨床上脂肪移植多數(shù)情況不能一次成功，往往需要多次移植才能達(dá)到一定效果。為了充分利用自體脂肪移植的優(yōu)越性，眾多學(xué)者致力于脂肪移植的成活機(jī)制、提高其成活率、改進(jìn)其修復(fù)效果的研究。本文就提高自體脂肪顆粒游離移植的方法做以下總結(jié)。

1顆粒脂肪的獲取方式

Peer[5]經(jīng)過一系列人脂肪移植實(shí)驗(yàn)后認(rèn)為，抽吸脂肪的存活率不如整塊脂肪移植體，因?yàn)檎麎K脂肪移植時(shí)，其內(nèi)血管基本上沒有破壞，比較容易建立宿主與移植體之間的早期血管吻合，而抽吸時(shí)對(duì)脂肪細(xì)胞造成的損傷易引起移植后較多的脂肪細(xì)胞降解。Kononas [6] 和 Heimburg [7]的實(shí)驗(yàn)顯示直接用手術(shù)刀切取的脂肪組織切割成小顆粒其成活率較抽吸獲得的脂肪顆粒成活率高。張新和等[8]通過實(shí)驗(yàn)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，剪刀剪碎法取脂對(duì)脂肪細(xì)胞的損傷程度最輕，注射器法居中，而吸管法最重，壓力不同對(duì)脂肪細(xì)胞的損傷程度亦不同，當(dāng)壓力小于-50kPa時(shí)，對(duì)脂肪細(xì)胞的損傷程度差異無顯著意義。壓力大于-50kPa時(shí)，隨著壓力增大，脂肪細(xì)胞損傷程度增加。

2對(duì)脂肪顆粒的處理

移植后脂肪存活率較低，一般為30%～60%，為此，眾多學(xué)者對(duì)如何提高存活率進(jìn)行了廣泛而細(xì)致的研究，并達(dá)成共識(shí)，即提高顆粒脂肪移植存活率的關(guān)鍵是加速移植體的血管重建和促進(jìn)前脂肪細(xì)胞的分化。而這與許多的因子作用密切相關(guān)。

2.1 VEGF和血管生成素：VEGF和血管生成素是兩種最重要的促血管生成因子，在血管的再生中兩者協(xié)同發(fā)揮作用。移植早期脂肪組織能否成活主要與局部的血液循環(huán)能否及時(shí)有效地建立有關(guān)。VEGF中的分泌型可溶性蛋白能直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，增加血管通透性。鐘曉春等[9]的實(shí)驗(yàn)顯示，VEGF局部注射早期可促進(jìn)移植脂肪局部的血管增生，增加脂肪的質(zhì)量保持率。劉宇蘭等[10]用攜帶VEGF的裸質(zhì)粒直接在移植脂肪內(nèi)注射，可在移植物內(nèi)表達(dá)具有生物活性的VEGF，從而促進(jìn)微血管的形成，減少脂肪吸收率，提高遠(yuǎn)期效果。彭智等[11]建立大鼠脂肪移植模型采用微滲透泵持續(xù)恒量灌注血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組移植體體積及血管增生情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。血管生成素1是Davis在1996年利用分子克隆技術(shù)發(fā)現(xiàn)的一種由498個(gè)氨基酸所組成、相對(duì)分子質(zhì)量為70×103的糖蛋白。血管生成素1的作用在于維持血管內(nèi)皮細(xì)胞的成熟及穩(wěn)定，并在血管生成過程中可促進(jìn)其出芽及分支，從而促進(jìn)脂肪移植后的再血管化過程[12]。

2.2 堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）： 是一種具有廣泛作用的生物活性物質(zhì)，對(duì)前脂肪細(xì)胞的增殖和分化具有促進(jìn)作用。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)bFGF能促進(jìn)再血管化的過程，有利于脂肪細(xì)胞的成活。Eppley等[13]報(bào)道應(yīng)用bFGF加二乙氨乙基-葡聚糖凝膠處理的脂肪組織移植后體積基本保持不變，無明顯吸收。另外，b-FGF可促進(jìn)前脂肪細(xì)胞和結(jié)締組織的增生。脂肪組織移植成活的關(guān)鍵在于血供的再建，杜學(xué)亮等[14]在顆粒脂肪移植的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型中應(yīng)用以多聚糖酐珠為藥物載體的bFGF，觀察移植物的血管生長(zhǎng)情況。結(jié)果實(shí)驗(yàn)側(cè)移植體缺血期較對(duì)照側(cè)縮短，并且增加了微血管的數(shù)量。但是，bFGF應(yīng)用的有效劑量尚未明確。

2.3 胰島素及胰島素樣生長(zhǎng)因子：胰島素是體內(nèi)惟一可促進(jìn)脂類合成并抑制其水解的激素，并有促進(jìn)前脂肪細(xì)胞“拾起”脂肪細(xì)胞分解釋放的脂滴，形成新的脂肪細(xì)胞功能，而且還能夠抑制腎上腺素的脂解作用。胰島素還具有支持其他藥物脂肪聚集的作用[15]。胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)構(gòu)類似胰島素，可作用于胰島素的全部靶組織（包括脂肪組織），產(chǎn)生胰島素樣作用。因此，將采集到的脂肪顆粒在嚴(yán)格無菌操作下進(jìn)行胰島素液外用處理，然后再把顆粒脂肪移植到受區(qū)可有效維持移植物的體積。

2.4 血小板衍生生長(zhǎng)因子及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β：血小板衍生生長(zhǎng)因子具有促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞分裂，在組織修復(fù)過程中促進(jìn)功能性血管網(wǎng)建立的作用。轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β的作用主要在于維持血管壁的完整性。細(xì)胞外基質(zhì)在血管生成中有重要作用，它完整時(shí)是血管生長(zhǎng)的屏障，當(dāng)受血管形成信號(hào)的刺激時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞就會(huì)在VEGF、b-FGF輔助下產(chǎn)生膠原酶，發(fā)生蛋白溶解。從而減少機(jī)械阻力，使遷移的內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)育生長(zhǎng)，釋放內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，有利于血管的形成[16]，從而促進(jìn)移植脂肪組織存活。

2.5 肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子：肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子具有促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生和新生血管形成的作用；還可促進(jìn)組織細(xì)胞的發(fā)生、生存和再生，抑制細(xì)胞凋亡[17]。郭萬里等[18]的實(shí)驗(yàn)表明：在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型中將肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子加入處理后的脂肪顆粒中，可以促進(jìn)移植組織內(nèi)的血管增生，從而促進(jìn)脂肪移植后的成活率。Bell等[19]的實(shí)驗(yàn)也證明肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子在脂肪顆粒移植血管生成的調(diào)節(jié)中扮演了重要角色。

2.6 白細(xì)胞介素8：Shoshani等[20]考慮到白細(xì)胞介素8有加速血管形成并吸引炎性細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的活性，設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)將其應(yīng)用到脂肪移植中，可觀察到試驗(yàn)組囊孢形成明顯少于對(duì)照組，表明應(yīng)用白細(xì)胞介素8可提高脂肪移植的質(zhì)量。鐘愛梅等[21]在自體脂肪顆粒移植的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，?yīng)用不同濃度的IL-8移植后，進(jìn)行血管生長(zhǎng)情況觀察，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用IL-8濃度為200、400、800ng/m1的實(shí)驗(yàn)組血管密度明顯高于對(duì)照組，脂肪細(xì)胞的血液供應(yīng)得到了明顯的改善。

2.7 瘦素：瘦素是一種由脂肪細(xì)胞合成的能量代謝調(diào)節(jié)激素，它除了能夠調(diào)節(jié)機(jī)體脂肪代謝外，還具有促進(jìn)脂肪細(xì)胞成熟分化的功能。王友彬等[22]的實(shí)驗(yàn)證明，血管內(nèi)皮細(xì)胞上具有瘦素受體，是瘦素的靶細(xì)胞之一。瘦素可通過作用于中樞靶細(xì)胞發(fā)揮促進(jìn)脂肪代謝的功能，同時(shí)又通過促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，加速局部血管增生，增加局部血供，使脂肪代謝得以有效進(jìn)行，實(shí)驗(yàn)證明，提高移植脂肪組織的瘦素水平，對(duì)移植顆粒組織的血管增生有一定程度的促進(jìn)作用。另外，瘦素還具有促前脂肪細(xì)胞分化的功能[23]。

2.8 腎上腺素及異丙腎上腺素：有學(xué)者認(rèn)為[24]，兒茶酚胺類藥物腎上腺素和異丙腎上腺素可誘導(dǎo)前脂肪細(xì)胞和原始脂肪細(xì)胞的分化，對(duì)人前脂肪細(xì)胞的增殖有促進(jìn)作用，有利于移植脂肪體積的維持。有文獻(xiàn)報(bào)道地塞米松對(duì)細(xì)胞凋亡可表現(xiàn)為抑制作用，地塞米松可以有效地防止中性粒細(xì)胞的活化，減少中性粒細(xì)胞釋放腫瘤壞死因子[25]。因此，地塞米松能夠有效提高脂肪細(xì)胞離體及注射后血運(yùn)尚未建立時(shí)對(duì)缺血缺氧的耐受性，從而提高顆粒脂肪注射移植的成活率。依此原理，黃偉[26]在自體顆粒脂肪注射移植治療面部凹陷時(shí)，將5mg/100ml的地塞米松加入處理后的脂肪顆粒中，半年后隨訪治療效果，發(fā)現(xiàn)治療組較對(duì)照組滿意度高。

2.9 前列腺素類藥物：前列腺素（prostaglandins，PGI）類是人體內(nèi)廣泛存在的一種物質(zhì)，作用十分多樣化。某些前列腺素是強(qiáng)烈的促血管生成物質(zhì)。脂肪細(xì)胞既可合成前列腺素，又具有多種前列腺素的受體。前列腺素類藥物與受體結(jié)合可升高環(huán)磷腺苷（cAMP）及Ca2+的濃度，從而引起前脂肪細(xì)胞的分化，使前脂肪細(xì)胞呈增生態(tài)。朱曉海等[27]通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)在脂肪移植中聯(lián)合使用米索前列醇和卡前列甲酯，可促進(jìn)前脂肪細(xì)胞向脂肪細(xì)胞的分化，抵抗細(xì)胞內(nèi)脂肪的分解，并結(jié)合其促血管生成的作用，有望提高脂肪移植的成活率。

3脂肪移植后的處理

顆粒脂肪移植注射后，一般不需使用抗生素。譚章梅等[28]的研究表明，紅外線的干熱作用，可在促進(jìn)局部血液循環(huán)及改善局部組織的供血、充氧條件下，增強(qiáng)細(xì)胞功能，起到消炎、鎮(zhèn)痛等作用，并可利用紅外線吸收與共振共鳴特性，促進(jìn)生命體內(nèi)水分子活性，增強(qiáng)機(jī)體免疫力、提高人體的生物細(xì)胞組織再生能力，從而促進(jìn)脂肪細(xì)胞的成活。因此，術(shù)后早期局部進(jìn)行紅外線照射治療是提高自體脂肪顆粒移植成活率的一種有效手段。顆粒脂肪移植在臨床中的應(yīng)用日趨廣泛，為了充分利用自體脂肪顆粒移植的優(yōu)越性，很多學(xué)者致力于提高脂肪顆粒的成活率，增進(jìn)軟組織擴(kuò)增效果。但以上方法無論是加入一些活性物質(zhì)，還是優(yōu)化手術(shù)操作，都不能徹底改變脂肪移植后液化、壞死和吸收的命運(yùn)。為了使自體脂肪顆粒移植的優(yōu)越性得到更大的發(fā)揮，在提高顆粒脂肪移植后的成活率研究方面，有待進(jìn)一步研究。

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[收稿日期]2012-05-07[修回日期]2012-08-01

編輯/李陽利