閆冰冰等

[摘要]目的：通過(guò)對(duì)2007年6月～2009年6月就診于解放軍第537醫(yī)院口腔科的40例行改良蘭氏法修復(fù)不完全性腭裂患者進(jìn)行回訪，評(píng)估該法臨床治療效果，為臨床工作術(shù)式選擇提供依據(jù)。方法：對(duì)40例改良蘭氏法修復(fù)不完全性腭裂患者術(shù)后語(yǔ)音恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估分析，并行頻譜分析，測(cè)出前3個(gè)共振峰F1、F2、F3的數(shù)據(jù)，與40例正常兒童對(duì)照。結(jié)果：在40例行語(yǔ)音清晰度檢查的患者中，有82.5%手術(shù)后的患兒達(dá)到70分以上；在行頻譜分析檢查中，F(xiàn)1值兩組患兒無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，F(xiàn)2、F3兩組間有顯著性差異。結(jié)論：改良蘭氏法能在一定程度上改善患者語(yǔ)音功能，是一種較好的不完全性腭裂患者的修復(fù)術(shù)式。

[關(guān)鍵詞]腭裂；腭裂修復(fù)術(shù)；腭裂語(yǔ)音

[中圖分類(lèi)號(hào)]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2012）09-1510-03

1861年德國(guó)柏林大學(xué)的Von Langenbeck教授在前人的基礎(chǔ)上，將松弛切口的位置放在腭大血管的外側(cè)，把裂隙切口與松弛切口之間的硬腭粘骨膜翻起，使其成為前端與牙槽突相連，后端與軟腭相連的兩個(gè)雙蒂粘骨膜瓣，最后將兩個(gè)雙蒂瓣和軟腭在中線縫合，閉合腭部的全部裂隙。為了解除軟硬腭交界處的張力，從鉤突的外側(cè)插進(jìn)軟腭，切斷腭帆張肌和腭帆提肌。1924年， Ernst[1-2]為了便于將軟腭的肌肉層縫合，在硬腭的后緣將腭腱膜（和鼻腔粘膜）橫行剪斷。于是經(jīng)典的改良Langenbeck手術(shù)就此形成，并在臨床上廣泛應(yīng)用。本研究正是基于以上背景，對(duì)2007年6月～2009年6月采用蘭氏法修復(fù)的40例1～2歲不完全性腭裂患者，進(jìn)行術(shù)后語(yǔ)音評(píng)估及臨床分析。

l資料和方法

1.1 臨床資料：2007年6月～2009年6月在解放軍第537醫(yī)院口腔科實(shí)施腭裂修復(fù)術(shù)的不完全性腭裂患者40例（男17例，女23例），手術(shù)年齡均為1～2歲，患者來(lái)院復(fù)查時(shí)，年齡4.5～7歲。對(duì)照組40例（男22例，女18例），年齡4.1～7.2歲。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：①身體發(fā)育良好，除不完全性腭裂（唇裂）外，不伴有其他畸形；②手術(shù)時(shí)年齡1～2歲；③術(shù)式均為改良蘭氏法，且僅接受一次手術(shù)，由同一位高年資的醫(yī)生完成，術(shù)后未出現(xiàn)穿孔、裂開(kāi)等并發(fā)癥，均未行咽成形術(shù)；④智力狀況良好，能配合檢查；⑤近期無(wú)上呼吸道感染癥狀；⑥電子鼻咽鏡及語(yǔ)音資料采集均由一人完成，排除人為因素對(duì)結(jié)果的干擾。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：①唇腭裂綜合征患者；②有明顯的聽(tīng)力障礙；③未受過(guò)普通話教育，地方口音過(guò)重的患者；④術(shù)后穿孔和術(shù)后復(fù)裂者。

1.4改良蘭氏法手術(shù)方法[1]：①沿裂隙邊緣做一縱切口，將粘膜切開(kāi)；②沿牙槽突內(nèi)側(cè)做一松弛切口，再將骨膜玻璃器自松弛切口插入，將硬腭粘骨膜完全掀起；③在松弛切口內(nèi)捫出鉤突，用鑿將鉤突截?cái)?，使在鉤突上面滑行的腭帆張肌失去緊張軟腭的能力；④用一彎剪自裂隙切口插至硬腭后緣，將附著在硬腭后緣的腭腱膜和鼻粘膜剪斷，使軟硬腭分離；⑤將兩個(gè)粘骨膜瓣，前起裂隙的前端，向后至懸雍垂，分三層仔細(xì)縫合。

1.5評(píng)價(jià)方法：手術(shù)均用改良蘭氏法（Langenbeck），手術(shù)時(shí)間30～40min，術(shù)中出血量5～30ml，術(shù)后復(fù)診均能配合完成相關(guān)檢測(cè)，且都在術(shù)后半年以上。復(fù)診時(shí)檢查腭部傷口恢復(fù)情況，軟腭的活動(dòng)度；語(yǔ)音檢查過(guò)高鼻音與過(guò)低鼻音的程度，不良的語(yǔ)音習(xí)慣及舌習(xí)慣等，從而對(duì)40例腭裂患者作出總體評(píng)估。

1.5.1語(yǔ)音清晰度評(píng)價(jià)

1.5.1.1語(yǔ)音采集設(shè)備： VS-99計(jì)算機(jī)語(yǔ)音工作站組成：硬件：Dell Dimension5150電腦、奧卡SM-730-PA高級(jí)麥克風(fēng)、馬來(lái)西亞產(chǎn)Cretive Sound Blaster音響系統(tǒng)、錄音卡座、采集卡，加密狗軟件：VS-99計(jì)算機(jī)語(yǔ)言工作站（聲紋儀）8000Hz，16位，單聲道15KB/s，北京陽(yáng)宸電子技術(shù)公司（3.0版）。

1.5.1.2評(píng)價(jià)字表及語(yǔ)音采集方法：語(yǔ)音功能評(píng)估依照華西醫(yī)科大學(xué)普通話構(gòu)音測(cè)量表。方法：在一間安靜的房間內(nèi)，由帶讀者按1字/5s的速度領(lǐng)讀患者此表上的漢字并進(jìn)行錄音。由3名本科室醫(yī)生集中聽(tīng)錄音進(jìn)行評(píng)判。每字按清晰度分成3個(gè)級(jí)別：一級(jí)：發(fā)音完全正常，無(wú)異常音質(zhì)，記2分。二級(jí)：發(fā)音可以聽(tīng)懂，但存在明顯鼻音，音質(zhì)稍差者記1分。三級(jí)：發(fā)音難以聽(tīng)懂，存在聲母丟失、異化等現(xiàn)象，鼻音過(guò)高者記0分。語(yǔ)音清晰度評(píng)分=100個(gè)字總分/2，3名評(píng)判人之平均值即為患者得分。以70分為界作為評(píng)價(jià)患者語(yǔ)音是否清晰的標(biāo)準(zhǔn)。

1.5.2頻譜分析檢查[3-5]：聲譜分析中，共振峰的位置和強(qiáng)度[6-8]一直是研究的重點(diǎn)。頻譜分析能較準(zhǔn)確地識(shí)別不同元音[9]的共振峰。共振峰是頻譜中能量集中的部分，反映聲道的傳輸特性與共鳴特性。腭裂患者由于上腭裂隙改變了正常的聲道共鳴和傳輸特性，因而共振峰會(huì)相應(yīng)地產(chǎn)生變化。前3個(gè)共振峰對(duì)元音音色有質(zhì)的規(guī)定性，研究起來(lái)比較有意義。

1.5.2.1病例與對(duì)照：實(shí)驗(yàn)組同實(shí)驗(yàn)一部分。對(duì)照組選擇條件：能說(shuō)普通話，無(wú)方言或不良說(shuō)話習(xí)慣；無(wú)咬合紊亂、前牙無(wú)缺牙；無(wú)上感癥狀；能自愿配合檢查；智力基本正常。

1.5.2.2實(shí)驗(yàn)步驟：①語(yǔ)音采集設(shè)備（同實(shí)驗(yàn)一）；②語(yǔ)音采集：地點(diǎn)：我科門(mén)診語(yǔ)音錄音室；要求：被測(cè)者正坐，口距麥克風(fēng)12cm，試好音并調(diào)節(jié)電腦語(yǔ)音軟件，要求音量適中；由語(yǔ)音師帶讀，按/a/，/o/，/e/，/i/，/u/，/ü/讀兩遍錄音；③聲音的編輯：用VS-99計(jì)算機(jī)語(yǔ)言工作站（聲紋儀），打開(kāi)軟件，調(diào)整為8000Hz，16位，單聲道頻率，為每個(gè)音節(jié)存檔，以便查找和分析；④資料的分析與處理：測(cè)量以上兩組兒童前3個(gè)共振峰的峰值并用SPSS 14.0進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1語(yǔ)音清晰度測(cè)評(píng)：其中語(yǔ)音不清（Impaired Articulation，IAr）7例，占17.5%；語(yǔ)音清晰（Normal Articulation，NAr）33例，占82.5%。

2.2頻譜分析

2.2.1兩組兒童發(fā)/i/音時(shí)，共振峰值及相互比較見(jiàn)表2～3。兩組患兒F1值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，F(xiàn)2、F3兩組間有顯著性差異。

2.2.2 異常共振峰的發(fā)現(xiàn)：40例正常兒童發(fā)/i/音時(shí)，頻譜圖中無(wú)異常共振峰表現(xiàn)，而不完全性腭裂術(shù)后患兒中，40例中有11例在1200～1600Hz出現(xiàn)異常共振峰。有的病例在發(fā)/a/、/o/、/e/時(shí)在低頻區(qū)也有異常共振峰出現(xiàn)。

2.2.3 F2、F3的弱化和消失：在不完全性腭裂術(shù)后患兒中，很多病例在發(fā)/a/、/u/、/ü/時(shí)，F(xiàn)2、F3經(jīng)常很弱或消失測(cè)不到，兩者出現(xiàn)的頻率無(wú)差異。

3討論

3.1語(yǔ)音清晰度：在評(píng)分中，筆者采用多人同時(shí)聽(tīng)取錄音打分的方法，以便盡量減少人為因素造成的誤差。根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道教學(xué)醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)[10-11]，語(yǔ)音清晰的占樣本調(diào)查人數(shù)的比例在提肌重建術(shù)[12]能達(dá)到89%，反向雙Z成形法能達(dá)到90%，而本研究在抽查的樣本中，蘭氏法仍可以達(dá)到78.3%，與上述研究結(jié)果比較接近。由于影響語(yǔ)音清晰度的因素[13-14]眾多，可能有以下幾個(gè)原因：①調(diào)查的樣本量偏小，可能會(huì)影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果；②腭裂裂開(kāi)類(lèi)型的影響也不容忽視，例如有的病例僅僅懸雍垂裂或腭隱裂，軟腭發(fā)育的長(zhǎng)短差異，軟腭肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)肌力的差異等，都會(huì)對(duì)語(yǔ)音清晰度的恢復(fù)產(chǎn)生影響，有學(xué)者[15]也認(rèn)為隨著裂型復(fù)雜程度的增加，語(yǔ)音清晰度會(huì)變差；③患兒所處的生活環(huán)境對(duì)語(yǔ)音清晰度也有影響。對(duì)于那些父母文化程度高、受教育條件好、講普通話、父母重視不良語(yǔ)音糾正的患兒，其語(yǔ)音清晰度的恢復(fù)必然會(huì)更好。因此，對(duì)腭裂術(shù)后語(yǔ)音清晰度結(jié)果的認(rèn)識(shí)還需要在更大樣本的基礎(chǔ)上做更深的對(duì)比性研究，方能得出更有說(shuō)服力的結(jié)論。

對(duì)于低齡的患兒，減少手術(shù)的創(chuàng)傷尤其重要。較小的創(chuàng)傷，較短的時(shí)間，較少的出血，將使手術(shù)更安全，患兒康復(fù)的更快。在眾多的腭裂修復(fù)術(shù)式中，對(duì)于蘭式手術(shù)，則具備上述優(yōu)點(diǎn)，我們同樣可以對(duì)腭部肌肉進(jìn)行必要的解剖復(fù)位，為建立腭咽閉合提供條件。蘭氏法與其他術(shù)式相比，對(duì)硬腭前部分離相對(duì)較少，裸露骨面少，因此對(duì)上頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育影響較小。由于手術(shù)簡(jiǎn)單安全，可以將手術(shù)年齡提高到1歲以?xún)?nèi)，這無(wú)疑對(duì)語(yǔ)音的發(fā)育是有好處的。因此，筆者認(rèn)為蘭式手術(shù)具有突出的優(yōu)點(diǎn)，仍是低齡不完全性腭裂修復(fù)的首選方法之一。

3.2頻譜分析：不完全性腭裂患者上腭裂隙改變了正常聲道的共鳴特性及傳輸特性，形成了以高鼻音為特征的腭裂音質(zhì)，并伴有發(fā)音器官的代償性發(fā)聲位置異常，表現(xiàn)為舌上抬后縮以阻塞腭部裂隙，咽部肌肉收縮，縮小咽腔，下頜前伸等，形成異常的神經(jīng)肌肉模式。位置異常的調(diào)音器官改變了聲道的共鳴特征，相應(yīng)地元音共振峰模式會(huì)發(fā)生變化。各元音共振峰值各位學(xué)者報(bào)道[16]差異較大，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示患者組與正常兒童相比，F(xiàn)1無(wú)明顯差異，而F2、F3值則差別較明顯。

腭裂術(shù)后患者F2低于正常對(duì)照組，這也與許多學(xué)者報(bào)道的結(jié)果一致，說(shuō)明腭裂術(shù)后仍有舌后縮的現(xiàn)象存在。即使患者語(yǔ)音清晰度和鼻音指數(shù)已經(jīng)完全正常，舌位仍存在后縮的現(xiàn)象，患者術(shù)后發(fā)音器官有較大的適應(yīng)性，能夠在新的位置找到正常發(fā)音點(diǎn)。F3和軟腭下降有關(guān)，軟腭下降，F(xiàn)3降低，隨著下降程度加劇，F(xiàn)3降低程度更明顯。F3在腭咽閉合不全的影響下，F(xiàn)3往往降低。特別在腭裂高元音發(fā)音時(shí)，F(xiàn)3降低特別明顯。有人研究認(rèn)為，F(xiàn)3還與腭咽閉合程度及類(lèi)型有關(guān)。以上結(jié)果正好解釋腭裂術(shù)后的患者與正常兒童比，F(xiàn)3為什么會(huì)降低，也能解釋在有些患者F2、F3弱化或消失的原因，這在以前相關(guān)文獻(xiàn)中尚未見(jiàn)到F2、F3弱化和消失的描述。

與同樣采用蘭氏法[17]及別的術(shù)式的學(xué)者[16]所做F2、F3值相比，本研究結(jié)果較高。F2值普遍研究在2300～2900Hz，而F3值則在2900～3300Hz，不僅如此，甚至異常共振峰也比很多學(xué)者所測(cè)高，一般認(rèn)為在1000Hz左右，而本研究在1200～1600Hz。分析可能有以下幾個(gè)原因：①樣本的大?。罕狙芯繕颖玖科?，篩選標(biāo)準(zhǔn)又較嚴(yán)格，比做同樣研究得出的F2、F3值偏高；②與手術(shù)年齡有關(guān)：F2值反映舌位后縮，F(xiàn)3則表達(dá)腭咽閉合功能，本研究患兒與其他學(xué)者所做研究患兒手術(shù)年齡相比偏小，患者舌位后縮還不明顯，而手術(shù)后腭咽閉合恢復(fù)相比大齡患者又較好，因此F2、F3值偏高；③與裂型有關(guān)，本研究均為不完全性腭裂患者，相比完全性腭裂患者，F(xiàn)2、F3值相對(duì)偏高。究竟與腭裂裂型有多大關(guān)系，尚需要進(jìn)一步的研究。

總之，本研究從語(yǔ)音評(píng)估方面綜合評(píng)價(jià)了蘭氏手術(shù)修復(fù)不完全腭裂對(duì)語(yǔ)音的改善情況。結(jié)果顯示改良蘭氏法仍是一種術(shù)后語(yǔ)音效果相對(duì)較好的術(shù)式，而且相對(duì)于其他術(shù)式避免了較大創(chuàng)傷及復(fù)雜的手術(shù)操作，特別適用于低齡不完全性腭裂的患兒。

[參考文獻(xiàn)]

[1]宋儒耀.唇裂與腭裂的修復(fù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：332-335.

[2]蔣榕林，李 軍，沈 寧，等.改良蘭氏法在腭裂早期修復(fù)中的應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6（5）：392-394.

[3]邱蔚六.口腔頜面外科理論與實(shí)踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：860-885，1555-1562.

[4]Van Demark DR.Methods of assessing speech in relation to velopharyngeal function[J].Cleft Palate J，1985，22：281-291.

[5]Edward M，Waston ACH.Advances in the management of cleft palate[M].Edinburgh：Churchill Livingstone，1989：64-95.

[6]施星輝，陳 寧.腭裂患者手術(shù)前后語(yǔ)音頻譜特點(diǎn)的研究[J].口腔醫(yī)學(xué)，2008，28（2）：65-69.

[7]王德生，江張舟.腭裂手術(shù)前后語(yǔ)音特點(diǎn)分析[J].山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，19（3）：185-187.

[8]孫 燕，姜占才.語(yǔ)音頻譜分析與應(yīng)用[J].計(jì)算機(jī)與現(xiàn)代化，2010，4：200-202.

[9]楊學(xué)財(cái)，李寧毅.腭裂病人序列治療中元音的頻譜分析[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，37（3）：205-207.

[10]Haapanen M L.Factors affecting speech in patients with isolated cleft palate[J].Scand J Plast Reconstr Surg Supplement，1992，16（5）：442-447.

[11]夏 田，鄧典智.腭裂語(yǔ)音的評(píng)價(jià)方法[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)，1990，17（1）：7-9.

[12]蔣 練.腭帆提肌重建修復(fù)先天性不全腭裂的臨床應(yīng)用[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，30（3）：303-305.

[13]朱守莉，王祥雨.腭裂術(shù)后患者回訪及語(yǔ)音治療效果分析[J].臨床與實(shí)踐，2007，11（12）：1071-1072.

[14]徐 巖，武副花.腭裂語(yǔ)音及其治療現(xiàn)狀概述[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2009，26（6）：68-69.

[15]李 蓓，石 冰.腭裂畸形程度對(duì)腭裂語(yǔ)音影響的研究[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2007，25（1）：55-57.

[16]楊學(xué)財(cái)，李寧毅.腭裂語(yǔ)音元音共振峰特點(diǎn)的分析[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2003，21（6）：451-453.

[17]魏建華.頻譜分析技術(shù)在腭裂語(yǔ)音研究中的應(yīng)用[J].中國(guó)口腔頜面外科雜志，2003，1（6）：70-73.

[收稿日期]2012-06-11[修回日期]2012-07-25

編輯/何志斌