向陽

癌癥的治療現(xiàn)在已經(jīng)有手術(shù)、化學(xué)療法、放射療法、免疫生物療法等多種療法，而且在化療方面還產(chǎn)生了癌癥的靶向治療。所謂靶向治療，就是用藥物準(zhǔn)確瞄準(zhǔn)腫瘤進(jìn)行攻擊的治療，可分為器官靶向治療、細(xì)胞靶向治療、分子靶向治療。而分子靶向治療就是在分子水平上，對(duì)已經(jīng)明確的致癌位點(diǎn)（如蛋白質(zhì)分子、基因片段等）進(jìn)行攻擊，以阻止癌細(xì)胞的分化。

這些治療方式在很多癌癥上都得到體現(xiàn)。如果對(duì)近年來一種男性比較容易患的癌癥——前列腺癌的防治進(jìn)行深入了解，就可以比較深入地理解癌癥的防治。

男人的生命之腺為何患癌？

前列腺是具有內(nèi)、外雙重分泌功能的性分泌腺。作為外分泌腺，前列腺每天分泌約2毫升前列腺液，是構(gòu)成精液的主要成分；作為內(nèi)分泌腺，前列腺可分泌前列腺素，有降低血壓和興奮平滑肌的作用。細(xì)數(shù)起來，前列腺能促進(jìn)精子和卵子的順利結(jié)合、激發(fā)精子活力、促使精液液化、提高精子成活率、維持生殖泌尿系統(tǒng)衛(wèi)生、改善性生活質(zhì)量等。

前列腺具有如此重要的作用，但又是一個(gè)嬌貴的器官，除了會(huì)產(chǎn)生前列腺增生外，最大的不幸是可能患癌。前列腺癌不僅可以危及男人的生命，更重要的是，會(huì)造成男人的生活質(zhì)量下降，甚至盡失雄風(fēng)和性功能。

在癌癥的分類上，前列腺癌是全球第六大癌癥，又是全球男性第二大癌癥。歐美國家前列腺癌高于亞洲國家，是男性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率在100/10萬以上，美國的年發(fā)病數(shù)為13萬。在中國，現(xiàn)在一些大城市的流行病學(xué)調(diào)查表明，前列腺癌的發(fā)病率已經(jīng)直追歐美國家。例如，上海人的前列腺癌在2010年就已達(dá)到10/10萬，而且，60 歲以上年齡組的發(fā)病率增加均在130%以上，75～79歲男性的發(fā)病率增幅達(dá)470.2%。2009年廣州有專家預(yù)測(cè)，10年后，中國每年前列腺癌新發(fā)病例將達(dá)到60～70/10萬。

無論是中國還是世界各國的前列腺癌的流行病學(xué)調(diào)查都發(fā)現(xiàn)，前列腺癌的發(fā)生與年齡、種族、飲食、遺傳、肥胖、吸煙和其他前列腺病變有關(guān)。

前列腺癌主要發(fā)生于老年男性，50 歲以上男性是前列腺癌發(fā)病的高危人群，但是，有種族差異。2000～2003年美國男性的前列腺癌的平均發(fā)病率為170.3/10 萬，但黑人的發(fā)病率為258.3/10 萬，白人的發(fā)病率為163.4/10 萬。而且，2000～2003 年美國前列腺癌的平均死亡率為27.4/10 萬，黑人為59.1/10 萬，白人為26.3/10萬，亞太裔人為12.2/10 萬。

目前雖然不能明確前列腺癌有家族遺傳特性，但是，已有的研究發(fā)現(xiàn)，有前列腺癌家族史的男性，此癌的發(fā)病幾率會(huì)高于沒有家族史的男性。一個(gè)人的直系男性親屬（父親和兄弟）中有1人患前列腺癌，則其患前列腺癌的幾率會(huì)比普通人群高1倍；如果直系親屬中有2人患前列腺癌，其患癌幾率可增加3倍。

從生活方式看，肥胖、吸煙可能增加前列腺癌的發(fā)病率，而且也有研究表明良性前列腺增生、缺少鍛煉、放射線或?qū)е滦詡鞑ゼ膊〉牟《究稍黾忧傲邢侔┑陌l(fā)病率。

先天和后天發(fā)病誘因

其實(shí)，前列腺癌的發(fā)病誘因也可以歸納到兩個(gè)方面，遺傳（先天因素）和生活方式（后天因素），不斷出現(xiàn)的研究結(jié)果也在證實(shí)這兩種發(fā)病誘因。

人類的所有疾病都與基因有或多或少的聯(lián)系，前列腺癌同樣如此。基因與疾病的關(guān)系很多表現(xiàn)在DNA的多態(tài)性上，后者又包括單核苷酸多態(tài)性和限制性內(nèi)切酶Alu重復(fù)序列等方面?，F(xiàn)在，研究人員又發(fā)現(xiàn)了一種新的DNA多態(tài)性——拷貝數(shù)變異（CNV），它不僅與神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、老年性癡呆、帕金森氏病和紅斑狼瘡等疾病有關(guān)，也與癌癥，尤其是前列腺癌有關(guān)。通俗地說，拷貝數(shù)變異就是基因組發(fā)生DNA片段缺失、缺少或者重排。

美國康奈爾大學(xué)威爾-康奈爾醫(yī)學(xué)院的馬克·魯賓研究團(tuán)隊(duì)和奧地利因斯布魯克大學(xué)醫(yī)學(xué)院的研究人員在2012年4月10日的《美國科學(xué)院院刊》上，發(fā)表了對(duì)1903名白人男性進(jìn)行的前列腺特異抗原（PSA）篩選組群研究結(jié)果。這個(gè)研究主要針對(duì)癌癥與拷貝數(shù)變異的關(guān)系，結(jié)果提示，人類基因組中的兩種遺傳性基因缺失與前列腺癌的發(fā)病相關(guān)，其中一種遺傳變異可以使男性前列腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高3～4倍。

這1903名男性都來自奧地利的蒂羅爾州，年齡在45～75歲，從1993年以來提取他們的血液進(jìn)行前列腺特異性抗原的檢測(cè)。其中有867名前列腺癌患者和1036名對(duì)照組成員。研究人員對(duì)他們的血液樣本進(jìn)行分子檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)，在DNA鏈上的兩個(gè)位點(diǎn)出現(xiàn)的低頻拷貝數(shù)變異與前列腺癌的發(fā)生有重要關(guān)系，而這兩個(gè)位點(diǎn)都在人類基因組的非編碼區(qū)域。而且，研究人員隨后又在另一組800名美國前列腺癌患者的研究中重復(fù)獲得了這些研究結(jié)果。此后，研究人員在實(shí)驗(yàn)室細(xì)胞中檢測(cè)到了這兩種變異的影響，發(fā)現(xiàn)它們能夠提高癌細(xì)胞的生長和侵襲能力。

這一發(fā)現(xiàn)的重要意義還在于改變了人們對(duì)基因與疾病關(guān)系的看法。以前人們認(rèn)為只有制造蛋白質(zhì)的基因（位于編碼區(qū)的基因）能影響疾病，位于非編碼區(qū)的基因是垃圾DNA，無足輕重。上述兩個(gè)位點(diǎn)的基因都位于人類基因組的非編碼區(qū)，這證明，非編碼區(qū)域的基因也攜帶有遺傳信息，在癌癥的發(fā)病中具有較強(qiáng)的作用。

后天因素，如生活方式對(duì)前列腺癌的誘發(fā)也有了新的發(fā)現(xiàn)。例如，一個(gè)人的飲食就可能與前列腺癌有關(guān)，其中肉食是一種重要誘因。肉食中飽和脂肪含量較高，攝入過多會(huì)導(dǎo)致膽固醇合成增加，膽固醇增多又會(huì)導(dǎo)致以膽固醇為基礎(chǔ)合成的雄激素增加，雄激素中的睪酮比率增加是前列腺癌的重要發(fā)病因素。

現(xiàn)在，研究人員發(fā)現(xiàn)，肉食中的另一些化學(xué)物質(zhì)與前列腺癌的發(fā)生也有關(guān)系。過去美國、加拿大的研究人員已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，高溫烹飪的肉食中含有雜環(huán)化合物胺，包括2-氨基-1-甲基咪唑啉-6-苯基吡啶（PhIP）和多環(huán)芳香的碳?xì)浠衔铮绫奖粒˙aP）。對(duì)嚙齒動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，一次性高劑量吡啶攝入即可誘發(fā)前列腺癌。

總體來說，每天攝入超過10克高溫烹飪的肉食者與不吃肉者相比，患前列腺癌的危險(xiǎn)增加1.4倍。這證明，即使不是高脂肪，肉類中包含的吡啶類物質(zhì)也可能增加前列腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

另一方面，體育鍛煉同樣可以抵御前列腺癌。美國哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的肯菲爾德等人對(duì)2705位前列腺癌患者進(jìn)行長達(dá)18年的調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行體育鍛煉的前列腺癌患者死于前列腺癌的幾率較小，每周進(jìn)行3小時(shí)以上高強(qiáng)度體育鍛煉的男性死于前列腺癌的幾率比每周少于1小時(shí)高強(qiáng)度體育鍛煉的男性低61%。因此，即使不幸患了前列腺癌，每周進(jìn)行2～3次、每次1小時(shí)的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)也可能極大減少死亡率。

放療仍然利大于弊

與其他癌癥相比，前列腺癌的病況進(jìn)展相對(duì)比較緩慢，采用手術(shù)治療或放射治療都可以達(dá)到較好的治療效果，5年生存率可以達(dá)到60%～70%。

然而，美國和中國的前列腺癌患者還有較大的不同。在美國，前列腺癌患者80%～85%是早期，10%～15%是中晚期，只有5%左右發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移。但在中國，前列腺癌患者普遍發(fā)現(xiàn)得較晚，有80%～85%的前列腺癌患者確診時(shí)已經(jīng)有骨轉(zhuǎn)移。

盡管如此，對(duì)于前列腺癌患者現(xiàn)在一般采用的手術(shù)和放療也具有較好的效果，早期患者可采用手術(shù)切除，而中晚期患者可采用放射療法進(jìn)行治療。但是，這兩種方法都可能為男人帶來難言之隱。因?yàn)?，前列腺位于膀胱之下、直腸前部，附近還有支配陰莖勃起的神經(jīng)，這就意味著這兩種治療方法都會(huì)引起副作用，包括尿失禁、陽痿、尿滲漏和直腸出血等。

毫無疑問，臨床專家認(rèn)為早期前列腺癌進(jìn)行手術(shù)治療可以達(dá)到根除的效果，那么，晚期前列腺癌是否應(yīng)進(jìn)行放療治療呢？2012年4月17日，發(fā)表于《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）上的一篇文章對(duì)3種非轉(zhuǎn)移性前列腺癌放療方法的比較得出了一個(gè)趨向性結(jié)論，即便有陽痿等副作用，放射療法也是值得的。

現(xiàn)在，對(duì)前列腺癌的放射療法有調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)，即利用計(jì)算機(jī)控制的X光加速器向惡性腫瘤或腫瘤內(nèi)的特定區(qū)域發(fā)射精確的輻射劑量，也可對(duì)腫瘤內(nèi)的區(qū)域通過聚焦施加更高的輻射劑量，使周圍的正常組織接收最小的輻射劑量；還有適形放療(CRT)，即利用X光加速器使高能射束的形態(tài)始終與腫瘤吻合或接近一致（也稱射束適形），可較大幅度地增加腫瘤受放射的劑量，并使周邊正常組織免受過量損傷。盡管調(diào)強(qiáng)放療比適形放療可能導(dǎo)致更多的患者出現(xiàn)陽瘺，但從療效來看，研究人員仍支持患者采用調(diào)強(qiáng)放療。

美國的調(diào)強(qiáng)放療的應(yīng)用率從2000年的0.15%增至2008年的95.9%，已經(jīng)逐漸替代適形放療。當(dāng)然，現(xiàn)在還有一種新質(zhì)子治療方法，但迄今尚沒有對(duì)這些療法進(jìn)行有效性比較研究，而且新質(zhì)子療法費(fèi)用更高，會(huì)產(chǎn)生較多的胃腸道副作用。

從療效和發(fā)生較少的胃腸道疾病和髖骨骨折來說，值得采用調(diào)強(qiáng)放療治療。

要命還是要當(dāng)男人？

前列腺癌的治療還有一種是男人最不愿意采用的方法，即內(nèi)分泌治療，換句話說，就是去勢(shì)治療。去勢(shì)治療包括手術(shù)去勢(shì)和藥物去勢(shì)。手術(shù)去勢(shì)有睪丸切除和包膜下睪丸切除；藥物去勢(shì)是服用或注射藥物，如諾雷德、抑那通和布舍瑞林等阻斷雄激素。

前列腺癌病因?qū)W的一個(gè)理論是，前列腺癌依賴雄激素刺激生長并惡化，而去除或抑制雄激素，即內(nèi)分泌療法，可以治療前列腺癌。在患癌后是保命還是保持男性雄風(fēng)的二選一情況下，一些患者不得不選擇了保命。內(nèi)分泌治療的核心就是雄激素最大限度阻斷（MAB），即用手術(shù)或藥物去除或阻斷來源于睪丸和腎上腺的雄激素。

手術(shù)去勢(shì)后，可以去除血清中90%的睪酮，但另外10%來源于腎上腺的睪酮依然存在。而65歲以上的男性60%的睪酮來源于睪丸，另外40%來源于腎上腺。然而，去勢(shì)對(duì)前列腺組織中活性睪酮——雙氫睪酮（DHT）的影響較小，前列腺組織中雙氫睪酮的水平仍可達(dá)到正常值的30%～40%。如果阻斷前列腺組織中的這部分雄激素，會(huì)達(dá)到更好的臨床療效。因此，目前內(nèi)分泌療法治療前列腺癌常采用去勢(shì)加抗雄激素治療。

這種方法可以應(yīng)用于各期前列腺癌，尤其是晚期無法做手術(shù)的前列腺癌，而且可以作為單一、輔助及新輔助治療方法。

顯然，大凡有一點(diǎn)希望，患前列腺癌的男人都不愿采用內(nèi)分泌治療，這意味著自我閹割。不過，也有一類前列腺癌患者（占前列腺癌的20%～30%）是不依賴雄激素的，因此可以采用化療，即服藥治療。而且，化療也適合于晚期轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者和經(jīng)內(nèi)分泌治療或放射治療失敗后的患者。同時(shí)，化療只是作為前列腺癌治療方案的一個(gè)組成部分，在應(yīng)用手術(shù)或放療去除局部病灶后，通過化療消滅潛在的、目前尚無法探測(cè)的小病灶。單純化療雖不能治愈原發(fā)病灶，但可延長病人術(shù)后生存期，有效率為20%～40%。

新的療法

當(dāng)然，前列腺癌患者和一些研究人員共同認(rèn)為，可以采用其他一些治療方式，既能夠達(dá)到良好的療效，也能減少尿失禁、陽瘺、尿滲漏和直腸出血等副作用。氬氦靶向冷凍消融（TCAP）療法，簡(jiǎn)稱冷凍消融，就是一種可供選擇的新療法。1998年美國食品與藥物管理局批準(zhǔn)冷凍消融用于前列腺癌治療，2003年中國也開始應(yīng)用此項(xiàng)療法治療前列腺癌。

冷凍消融治療的原理就是凍死癌細(xì)胞。這個(gè)治療系統(tǒng)由控制臺(tái)、冷凍器、測(cè)溫探針構(gòu)成。治療時(shí)，經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)，將冷凍器經(jīng)會(huì)陰部定位穿刺至腫瘤區(qū)域，然后控制臺(tái)將高壓常溫氬氣釋放至冷凍器遠(yuǎn)端并產(chǎn)生急劇膨脹，在1～2分鐘內(nèi)快速制冷至攝氏零下140度左右。冷凍器在腫瘤組織內(nèi)可以形成梨形冰球，以凍死腫瘤組織。而在手術(shù)中可采用循環(huán)溫?zé)嵘睇}水保護(hù)尿道。

2008年12月，美國泌尿?qū)W會(huì)發(fā)表了《前列腺癌冷凍治療最佳實(shí)踐聲明》，對(duì)冷凍消融治療前列腺癌效果給予了肯定。一些研究結(jié)果也顯示，冷凍消融既等于或優(yōu)于放射治療，也可與外科手術(shù)媲美。

但是，冷凍消融治療同樣不能保證不產(chǎn)生尿失禁、陽痿、繼發(fā)性尿路梗阻等副作用，而且還會(huì)發(fā)生骨盆疼痛，會(huì)陰、陰囊或陰莖腫脹，血尿，尿路感染，副睪炎和恥骨炎等。只不過，在治療后神經(jīng)功能可以部分重建，部分患者的勃起能力可在2～3年內(nèi)獲得一定程度的恢復(fù)。而且，如果在冷凍消融治療后輔以勃起功能恢復(fù)藥物，可以有效恢復(fù)性功能。

治還是不治，是一個(gè)問題

如同其他癌癥，前列腺癌的防治也遵循早發(fā)現(xiàn)早治療的原則，如此有可能根治癌癥。但是，現(xiàn)在美國也有專業(yè)人員并不認(rèn)同這種原則，而是提出，一些前列腺癌不必治療。

無論是在發(fā)達(dá)國家還是中國，相當(dāng)多的人在確診前列腺癌之前是沒有癥狀的，在中國這一現(xiàn)象更為明顯，因此專業(yè)人員都贊同抽血檢測(cè)前列腺特異抗原（PSA），它是前列腺癌的特異性標(biāo)志物之一，被認(rèn)為是診斷早期和未出現(xiàn)癥狀的前列腺癌的主要根據(jù)。但是，美國《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》2009年發(fā)表的一項(xiàng)對(duì)前列腺癌患者7年和10年的隨訪，發(fā)現(xiàn)檢測(cè)和不檢測(cè)前列腺特異抗原兩組病人的死亡率大致相當(dāng)。

2012年1月6日美國《國立癌癥研究所雜志》在線發(fā)表的有關(guān)前列腺、肺、結(jié)直腸和卵巢癌篩查試驗(yàn)的13年隨訪結(jié)果進(jìn)一步加深了人們的認(rèn)識(shí)。華盛頓大學(xué)圣路易斯分校的杰拉爾德·安德羅爾等人對(duì)76693名55～74歲的男性進(jìn)行研究，將其隨機(jī)分成2組。一組為干預(yù)組，有38343人，接受為期6年的每年1次前列腺特異性抗原篩查和為期4年的每年1次直腸指檢；另一組為對(duì)照組，有38350人，接受常規(guī)隨訪(包括醫(yī)生建議的篩查)。對(duì)照組與干預(yù)組接受前列腺特異性抗原檢查的受試者比例分別為52%和100%。結(jié)果表明，每年接受前列腺癌篩查者死于前列腺癌的幾率并不低于接受常規(guī)隨訪和隨機(jī)篩查的男性。

這些研究結(jié)果意味著，早期檢測(cè)前列腺特異抗原對(duì)于治療前列腺癌和防止這種癌癥導(dǎo)致的死亡并無多大意義。而且，早期檢測(cè)前列腺特異抗原還可能產(chǎn)生另外的后果。在檢測(cè)前列腺特異抗原發(fā)現(xiàn)數(shù)值較高后，一些人會(huì)選擇治療。但無論是手術(shù)還是放療，都可能導(dǎo)致陽痿、尿失禁和直腸出血等副作用。美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組估計(jì)，自1985年以來，已有100多萬男性因?yàn)闄z測(cè)前列腺特異抗原而接受過治療。在這些人中，至少5000人在接受治療后不久便死亡，另有30萬人受到陽痿和尿失禁的困擾。

現(xiàn)在，美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的前列腺癌專家馬克·B·加尼克提出一種建議，不必對(duì)所有患者都實(shí)施激進(jìn)的早期治療方案，而是采取更謹(jǐn)慎、更具個(gè)性化的療法。

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